食管癌的診治進(jìn)展課件

食管癌的診治進(jìn)展食管癌的診治進(jìn)展食管癌的診治進(jìn)展第一節(jié)：（歷史回顧）

食管癌在我國是常見病。據(jù)史書記載，二千多年前稱此為“噎嗝”。秦漢時代對其病因已有描述。如《醫(yī)門法律》謂：“過飲滾酒，多成嗝癥，人皆知之”。何夢瑤日：“酒客多嗝癥，好熱飲者尤多”。《醫(yī)貫》論癌癥云：“惟年高者有之”國外醫(yī)書記載最早在2世紀(jì)一位叫Galen的醫(yī)生說過：新生物能部分或完全阻塞食管。一直到10世紀(jì)，Avicenna開始描述吞咽困難的各種原因時認(rèn)為腫瘤為常見原因。Coiter報告一例女性患者，因硬性腫塊阻塞食管下段而死亡。此后繼續(xù)有作者較詳盡地描述了食管惡性梗阻的臨床表現(xiàn)，到19世紀(jì)以后對食管癌的報道文章日漸增多。食管手術(shù)的研究始于1871年Billroth，切除狗的食管并吻合成功，他提出人類食管癌切除的可能性。Cztrny于1877年首次為51歲女性患者切除頸段食管癌后，利用運端造口，進(jìn)食，生存期15個月。以后有多人利用類似技術(shù)，在頸部施行食管癌手術(shù)，并利用頸部的咽粘膜頸筋膜和頸闊肌進(jìn)行了食管重建術(shù)。1907年在動物試驗的基礎(chǔ)上Wendtll第1次在人身上經(jīng)胸切除食管下段癌并胃食管成功吻合，但病人于手術(shù)當(dāng)日死亡。

食管癌的診治進(jìn)展此后又嘗試了多種手術(shù)方式，均不夠理想直到1938年Marshall及Adams成功地進(jìn)行了食管胃胸內(nèi)吻合（經(jīng)左胸），此種方式體現(xiàn)了充分的優(yōu)越性，很快為其他國家所采用。至70年代國外資料顯示手術(shù)死亡率為10~30%，切除率為40~70%，術(shù)后5年生存率在20%左右。我國吳英愷教授于1940年用Zauijer和Torek法首次切除食管癌成功（切除胸段食管癌后，頸段食管造瘺，胃造瘺皮管連接經(jīng)口進(jìn)食），1941年吳教授經(jīng)左胸切除胸段食管癌，并胸內(nèi)胃管吻合。此后天津、上海，相繼開展了此類手術(shù)。到1949年解放時，全國此類手術(shù)不及百例，且手術(shù)死亡率達(dá)30%。至1959年10年間根據(jù)18家醫(yī)院資料顯示，手術(shù)病例1６50例，手術(shù)死亡率為10%。此后20年間又做了大量的工作，發(fā)現(xiàn)了不少早期病例，邵令方一組（210例）早期食管癌切除后5年生存率達(dá)90%。以后到30年時，我國全統(tǒng)計，切除食管癌、賁口癌已20000余例，手術(shù)死亡率降至5%以下，切除率達(dá)80~95%左右。并且開展了多種新型術(shù)式。1972年上海生產(chǎn)了直桿式吻合器，術(shù)后各種并發(fā)癥有了顯著的下降。食管癌的診治進(jìn)展二、病因?qū)W1、亞硝胺類化合物，國內(nèi)外對這類化合物與癌的關(guān)系做了大量的研究，已肯定亞硝胺類化合物有很強的致癌作用。1956年Magee和Barnes用二甲基亞硝胺引起大白鼠肝癌，1962年Schoental等首次用N-基-N硝基脲烷誘發(fā)大鼠食管癌。近年實驗證明，誘發(fā)食管癌的亞硝胺類有20余種，對冷血和溫血動物都能誘發(fā)食管各種腫瘤，對稱亞硝胺主要引起肝腫瘤，不對稱亞硝胺主要引起食管癌和咽癌。雖然其進(jìn)入人體的途徑不同，但可以引起同一種腫瘤。說明亞硝胺有強烈的器官選擇性。其還可以通過胎盤引起子代動物腫瘤。當(dāng)然其致癌性也受到接受方式、劑量、生活環(huán)境和動物種類的影響。食管癌的診治進(jìn)展

亞硝胺及其前體存在于某些食物蔬菜和飯水中，可以在體內(nèi)和體外形成。在食管癌的高發(fā)區(qū)，食品中亞硝胺的含量比低發(fā)區(qū)高，但也有相反結(jié)果。因此亞硝胺是否為食管癌的病因之一，尚無定論，有待于進(jìn)一步的研究。近年來為抑制亞硝胺致癌作用，國外實驗證明魚肝油，干酵母，維生素B、維生素C、維生素A、胱氨酸等能阻斷胺類的亞硝基化和抑制致癌作用，已在我國某些食管癌高發(fā)區(qū)給群眾服用此類藥物。2、真菌的致癌作用：霉變的食物可以誘發(fā)小鼠胃的癌前期病變或鱗狀上皮癌，而且與亞硝胺有促癌的協(xié)同作用，調(diào)查資料顯示，高發(fā)區(qū)居民食用霉變和發(fā)酵食品比低發(fā)區(qū)多。食管癌的診治進(jìn)展3、微量元素與食管癌的關(guān)系：國內(nèi)外研究證明，水及食物中缺乏鉬、鋅、鐵、氟等對動物的生長、發(fā)育、組織創(chuàng)傷的修復(fù)有一定的影響，鉬缺乏時，糧食易被真菌污染。調(diào)查證實，我國食管癌高發(fā)區(qū)人體外環(huán)境中的鉬、銅、鐵、鋅均偏低，非洲特蘭斯凱的土壤、糧食、飲水及食管癌病人血清中有缺鉬的現(xiàn)象。4、飲食習(xí)慣：5、遺傳易感性：調(diào)查提示60%的食管癌病人有家祖史。6、食管慢性炎癥：高發(fā)區(qū)食管炎發(fā)病率也高。食管癌的診治進(jìn)展7、地理環(huán)境、氣候條件，土壤性質(zhì)的影響：低山丘陵發(fā)病率＞高山區(qū)和平原區(qū)。高發(fā)于干旱少雨的溫帶和熱帶。褐土、黃色、棕色及堿性土壤發(fā)病率高。8、食管固有疾病發(fā)生癌變。（1）硬化型食管炎—缺鐵、維生素（煙酰胺、核黃素）Laerson等（1975年）報道這種疾病上消化道癌發(fā)病率高。尤其是頸段、咽下，若矯正缺鐵，腫瘤發(fā)病率也即可下降。2）柱狀上皮化（Barrett）食管—胃與食管連接處以上至少有3cm一段扁平上皮被化生的柱狀上皮所代替，這種上皮易癌變。3）食管瘢痕狹窄—發(fā)生率可達(dá)2.5%。Kivirant（1952年）估計食管燒傷后癌的發(fā)生率比一般人高1000倍，多在傷后15~25年內(nèi)發(fā)生。食管癌的診治進(jìn)展（4）賁門失馳癥—發(fā)生率在0.3%~4.0%之間.5）憩室—發(fā)生率0.5%~1.0%之間。第三節(jié)：病理（只講2個問題）一、病理近年的發(fā)展：病理學(xué)分為2個方面，一種是肉眼觀既大體標(biāo)本（在食管癌上有肉眼分型）。另一種是鏡下觀既細(xì)胞學(xué)的分型，直接關(guān)系到食管癌的分期，眾所周知，國內(nèi)分期（型）以長度為計算的，而國外則以侵犯深度而分期，從精確的符合實際的聯(lián)系到擴散轉(zhuǎn)移而言，國外的病理分期實為確切。食管癌的診治進(jìn)展

另外，目前臨床病理研究中發(fā)現(xiàn)食管是多點起源的，孫紹謙等（1962年）分析100例食管癌切除標(biāo)本中，有癌旁互不相連的底層細(xì)胞癌變或原位癌點94%，劉復(fù)生（1977年）報道526例手術(shù)根除食管標(biāo)本常規(guī)病檢中，有57例（10.8%）為多發(fā)癌。裘寧良（1977年）在研究早期食管癌的病理變化中發(fā)現(xiàn)約96%有互不相連的癌灶。癌灶的數(shù)目多達(dá)3個以上，最多可達(dá)8個。食管粘膜上皮增生，間變，上皮內(nèi)癌可以連續(xù)或間斷分布于整個食管粘膜，其最大“生癌野”范圍可達(dá)食管全長。食管癌的診治進(jìn)展

綜上所述，病理常上需要解塊的不僅僅是一個細(xì)胞組織分型，分期的問題，而著力于解決，患者食管癌究竟發(fā)展到何種程度，不是在術(shù)后，應(yīng)該是術(shù)中。我們現(xiàn)在有很多醫(yī)院利用免疫組化的方式，處理癌腫的標(biāo)本發(fā)現(xiàn)散在的微少病灶，尤其是殘端的微小病灶，對于淋巴結(jié)的病檢也是相同的（另述）。為什么有的患者在切除腫瘤后很短期內(nèi)吻合口復(fù)發(fā)，或吻合口附近復(fù)發(fā)，通過以上的研究結(jié)論就不難得出了。病理標(biāo)本的檢測，僅僅停留于術(shù)后鏡下，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足于臨床的發(fā)展，也不符合食管癌的治療原則，符合治療原則的是術(shù)中病理檢測，不但檢查切緣是否有癌并繼續(xù)向兩方向切檢，證實無癌方可，同時免疫組化檢測以防微小病灶存在。但花費太高無法實現(xiàn)，所以河南邵令方對食管癌切除主張無論發(fā)生在什么部位都做全食管切除，并頸部吻合是有其道理的，同時創(chuàng)造了其210例早期食管癌切除術(shù)后5年生存率達(dá)90%的可喜成績。引起了國內(nèi)外界內(nèi)人士的極大關(guān)注。食管癌的診治進(jìn)展（目前，有很多研究人員正在進(jìn)行微小癌灶，微轉(zhuǎn)移的研究，發(fā)現(xiàn)了很多以前病理學(xué)上未發(fā)現(xiàn)的問題，對病理學(xué)的發(fā)展起很大的推動作用）。

二、食管癌放射治療后病理改變食管癌放療的病理變化與放療產(chǎn)劑量、時間、癌的分化程度及機體的反應(yīng)程度有密切的關(guān)系。通過切除標(biāo)本觀察放療3500cGY以上，術(shù)中發(fā)現(xiàn)縱隔并不充血、水腫、瘤體時明顯縮小軟化，癌粘連轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維性瘢痕樣粘連，所含血管較少，分離容易出血少，而且附近淋巴轉(zhuǎn)移癌也有明顯消退。就癌細(xì)胞而言，呈現(xiàn)不同程度的退行性變，角化增多，壞死、分解等，變性的癌細(xì)胞體積變大，胞質(zhì)內(nèi)有大小不等的空胞，核變大而深染，染色質(zhì)顆粒不足，染色質(zhì)變淡，核的輪廓也不清。有時癌細(xì)胞也消失了，僅存成片的角化物質(zhì)及壞死區(qū)，其周圍可見巨噬細(xì)胞及多核白細(xì)胞。腫瘤表面脫落，形成潰瘍，底部明顯充血和炎細(xì)胞浸潤。這樣的變化以前報道較少。這樣就解釋了放療（足量）后期，有部份食管癌穿破氣管支氣管形成食管氣管瘺和食管主動脈瘺的成因，因此凡不準(zhǔn)備放療后再進(jìn)行手術(shù)，且癌腫明顯或粘連重要臟器上時，放療前應(yīng)置入附膜內(nèi)支架，以免并發(fā)癥的發(fā)生。但癌腫較小的，置架后放療，可導(dǎo)致支架下移、斜置，甚至滑入胃內(nèi)。所以較為晚期、腫塊較大，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，支架治療只能作為一種緩解、姑息的手段。食管癌的診治進(jìn)展

有了這樣放療后的病理研究做基礎(chǔ)，在食管癌的治療研究中又提出了“新輔助治療”的概念（新輔助放療，化療）所以放療后各階斷病理觀察推動了臨床的進(jìn)展（另講）。第四節(jié)：診斷1、X-RAY：吞鋇檢查，鋇劑內(nèi)加有阿拉伯膠，易于粘貼于粘膜上，轉(zhuǎn)動體位，多軸觀察成像情況。通過觀察:1粘膜皺壁情況。2有充盈缺損否。3隆起蕈傘型，乳頭狀病變。4食管病蠕動情況。以達(dá)診斷目的，但對于早期食管癌來說準(zhǔn)確率為74.7%，誤診率達(dá)25.3%。晚期病理變化明顯化，X-RAY診斷準(zhǔn)確率達(dá)96.4%。2、食管細(xì)胞學(xué)檢查法：主要是通過食管粘膜脫落細(xì)胞檢查，利用雙腔網(wǎng)囊食管細(xì)胞采取器，準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上。早期癌的發(fā)現(xiàn)率達(dá)80%以上。2次陽性確立診斷。還可以采用分段拉網(wǎng)以確定部位，但有時很難定部位。所以手術(shù)以全食管切除，頸部吻合，提高早期食管癌的5年生存率。食管癌的診治進(jìn)展3、食管鏡檢：這是診斷食管癌比較可靠的方法，但早期易被遺漏。根據(jù)王國清統(tǒng)計，用細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)早期食管癌，再用內(nèi)鏡檢查，能確定病變者只占53%，可見在早期食管癌診斷中胃鏡準(zhǔn)確率比細(xì)胞學(xué)方法低得多，有人在胃鏡檢中運用甲苯胺藍(lán)腔體內(nèi)染色提高了早期食管癌的鏡下準(zhǔn)確率，所以內(nèi)鏡檢查陰性不能否定其它方法的陽性結(jié)果。食管癌的診治進(jìn)展4、電子計算機斷層X線掃描（CT）與核磁共振成像檢查（MRI）：CT與MRI對食管癌的診斷是靠厚度來判定的，通常充氣的情況下，管壁厚度<5mm，若管腔變形、壁變厚，與周圍界限不清，說明食管有病變。Moss將食管癌的ＣＴ檢查分為四期；I期腔內(nèi)出現(xiàn)腫塊，管壁無增厚；II期管壁增厚；III期管壁增厚并侵及臨近器官；IV期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；ＣＴ可以準(zhǔn)確地反映出腫瘤位置、大小、外侵情況，腹內(nèi)臟器有無轉(zhuǎn)移，再通過各平面判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而MRI在以上各項中比ＣＴ更為精確。CT和MRI與術(shù)后病理對比判定食管癌侵及主動脈準(zhǔn)確率CT88%，優(yōu)于MRI81%，累及氣管支氣管二者則相同，均為88%，若癌腫累及心包則MRI88%，優(yōu)于CT75%。然而以上2種為患者看起來很時髦的檢查都不是最后診斷，最后診斷是病理學(xué)診斷。食管癌的診治進(jìn)展5、內(nèi)鏡超聲檢查技術(shù)（EndoscopicultrasoundEus）：此項檢查技術(shù)是80年代發(fā)展起來的新技術(shù)，是胃腸內(nèi)鏡檢查的重大進(jìn)展，超聲內(nèi)鏡依靠高頻超聲分辨力很強的圖像檢查早期癌侵及的深度，分為上皮層，固有粘膜層，粘膜肌層，粘膜下層，利用聲波穿過不同密度組織之間時產(chǎn)生界面回聲，來評價管壁的病變，管壁外的異常，對癌腫浸潤深度有較高的準(zhǔn)確率可達(dá)85%，判斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率為79%。在判斷浸潤深度方面優(yōu)于CT和MRI。澳大利亞弗林德斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心2004年~2005年利用（7.5~12MHz）超聲內(nèi)鏡對73例食管癌患者進(jìn)行術(shù)前檢查，同時進(jìn)行CT掃描。根據(jù)2002年分期標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行手術(shù)前后對比，結(jié)果全組對腫瘤侵及管壁深度（T分期）準(zhǔn)確率為64%；對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）診斷準(zhǔn)確率為63%；對于TNＭ分期準(zhǔn)確率為53%；其中T1~T4分期診斷準(zhǔn)確率分別為94%、43%、63%、0%。由于其準(zhǔn)確率高現(xiàn)在已被人們認(rèn)為是食癌管術(shù)前分期的主要方法，甚至有人認(rèn)為是食管癌術(shù)前分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其與CT相結(jié)合，準(zhǔn)確率更為提高。食管癌的診治進(jìn)展第五節(jié)：食管癌侵潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對TNM分期及愈合的影響目前我們采用的食管癌分期是2002年制定的TNM國際標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過5年的使用，尤其是CT與超聲內(nèi)鏡的結(jié)合使用使得術(shù)前分期與術(shù)后的病理分期更加趨于一致，使得術(shù)前對于病期的判定及術(shù)后治療的預(yù)估更加準(zhǔn)確。尤其是超聲內(nèi)鏡下活檢術(shù)，直接在術(shù)前可判定食管旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。這無疑又是內(nèi)鏡學(xué)科的又一發(fā)展。但由于食管癌病灶的多源性、微小病灶的發(fā)現(xiàn)、淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移使術(shù)前分期與病理分期總是有距離的，尤其是各組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個數(shù)多少直接影響了預(yù)后，對淋巴結(jié)在分期中的作用更加重要了。食管癌的診治進(jìn)展

河北省醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科張合林、平育敏教授總結(jié)分析了10年來手術(shù)食管癌1146例中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移380例，占33.2%；共清除淋巴結(jié)4270枚，其中轉(zhuǎn)移807枚，總轉(zhuǎn)移度為18.9%；0、1、2、3、和>=4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率分別為59%、33.38%、14.28%、6.96%、2.98%；總生存率有統(tǒng)計學(xué)意義。而2、3、>=4個組間生存率無意義。但0、1>=2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)的5年生存率分別為59.79%、33.38%、9.35%三組有顯著差異。而1和>=2個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的T2N1M0期的5年生存率分別為41.49%、24.12%；1和>=2個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的T3N1M0。期的5年生存率分別為31.6%、6.77%；各組間生存率均有顯著差異。說明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)直接影響到食管癌患者的預(yù)后。來自日本的一組研究也提示：癌侵犯黏膜下層的中1/3和下1/3時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40~50%。食管癌的診治進(jìn)展

澳大利亞弗林德斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1985年~2003年手術(shù)治療食管腺癌121例，切除117例，手術(shù)清除淋巴結(jié)為2~30個，平均8個，其中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62例，占51.2%。其中侵及黏膜和黏膜下層（T1）45例（37.2%）；侵及肌層12例（9.9%）（T2）；侵透肌層（T3）57例（47.1%）；侵及食管外組織的（T4）7例（5.8%）；當(dāng)腫瘤位于T1時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率22.2%,平均轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)為0.3個、>4的為0。當(dāng)腫瘤為T4時，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為85.7%，平均轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)為5.1個、>4個的比例占71.4%。全組隨防1.5~13年。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為52.9%、1~4個為11.5%；>4個的為0%。所以食管癌對食管壁侵及的深度與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的發(fā)生數(shù)量間存在著正相關(guān)性。并直接影響到食管癌遠(yuǎn)期生存率。目前廣泛采用的食管癌TNM分期統(tǒng)沒有考慮到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量對預(yù)后的影響。目前國內(nèi)外臨床研究已經(jīng)表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量是影響食管癌預(yù)后的重要因素。因而以淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移在加上轉(zhuǎn)移數(shù)量來化分TNM分期中N分期才是準(zhǔn)確的分期方法。2009年分期中仍然未將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量納入N分期中，那麼N分期仍然不準(zhǔn)確。食管癌的診治進(jìn)展第六節(jié)：食管癌治療和展望一、人工食管的研究進(jìn)展自1953年Berman首次應(yīng)用聚乙烯管構(gòu)建人工食管進(jìn)行動物及臨床實驗已來，人工食管的研究取得了很大的進(jìn)步，但由于其嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致人工食管無法在臨床上應(yīng)用。1、人工食管構(gòu)建的基本要求，其基本設(shè)計應(yīng)達(dá)到：1柔軟而不漏水，不致于脫落，不漏消化液和食物中液體。2內(nèi)壁光滑，利于食物通過并保持清潔。3不親水而又和組織液相融合，表面相容性好，和組織相貼。4外壁粗糙有孔便于組織長入而被固定，但不能和管腔相通。5有一定的伸縮彈性，以適于食管的蠕動。6內(nèi)壁能上皮化，從而達(dá)到一定的抗腐功能。食管癌的診治進(jìn)展2.人工食管的構(gòu)型和分類：直管狀、波紋狀、漏斗狀、其中直管狀最佳。還有防脫落的啞鈴狀，加瓣膜防返流的，防脫落的掛鉤式吻合的。但最終選用柔軟的直管狀。3.人工食管構(gòu)建材料：自體組織及器官材料、生物材料、人工材料、復(fù)合材料。4.人工食管研究中存在的主要問題。術(shù)后吻合口瘺，術(shù)后狹窄，術(shù)后脫落，新生食管的再生。食管癌的診治進(jìn)展5.人工食管的研究方向：主要是材料選擇和人工食管的構(gòu)建上，一種觀點認(rèn)為需研制一種能永久植入體內(nèi)并能在其表面上皮化的人工食管，這主要是選擇材料并構(gòu)建為合適的形狀；另一種觀點認(rèn)為需研制一種類似支架結(jié)構(gòu)的人工食管，機體通過其短暫替代食管，并以此為支撐物，在體內(nèi)最終再生出新生的食管，這有待于進(jìn)一步研究，哪一種更合適。食管癌的診治進(jìn)展二.胸腔鏡食管癌切除術(shù)用電視輔助胸腔鏡手術(shù)（Video—assistedthoracoscepicsurgeryVATS）的方法行食管癌切除術(shù)，是20世紀(jì)90年代初開展的新技術(shù)，我國首先由曲家騏等報道。其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，并且胸廓的完整性不受破壞，將傳統(tǒng)的“拉鏈?zhǔn)健鼻锌谧優(yōu)椤凹~扣式”切口，將開胸手術(shù)轉(zhuǎn)為普通的外科手術(shù)，確實是胸外科手術(shù)史上的一大進(jìn)步。但實際操作上有許多不同點及困難，用VATS做食管手術(shù)仍有爭議，故而有必要進(jìn)行進(jìn)一步的探討。食管癌的診治進(jìn)展1.手術(shù)適應(yīng)癥：1早期食管癌（未侵及全層）；2不能耐受開胸的食管癌患者；3食管癌估計行姑息切除者；4腫瘤已侵犯全層，但影像學(xué)檢查未提示腫瘤有外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。問題：3和4姑息手術(shù)的指征如何掌握，腫瘤外侵手術(shù)必要嗎？胸腔鏡能做到淋巴結(jié)根治性清掃嗎？2.手術(shù)入路與方法：為了避開主動脈的跨騎和左主支氣管的影響，多采用右胸入路，除奇靜脈（可切斷）橫過食管外無任何器官遮擋，顯露十分方便。但由于解部位置和疾病的特殊性，手術(shù)有難度食管癌的診治進(jìn)展

并且還是相當(dāng)大的，有很大一部分中轉(zhuǎn)為開胸術(shù)。這一點國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)可。右胸使用胸腔鏡下切斷奇靜脈，切開縱隔胸膜，游離全胸段食管，并清掃淋巴結(jié)。后改為平臥位，上腹切口游離胃，擴大食管裂孔，賁門口切斷、關(guān)閉食管和賁門殘口。而后頸側(cè)切口，游離頸食管上提胃，切除食管，食管—胃頸部吻合。目前國內(nèi)多輔以6~8CM小切口（右胸）為了便于操作和節(jié)省費用。但國外學(xué)者極少采用，實際上采用小切口說明３點：1操作不熟練，技術(shù)掌握不全面；2手術(shù)適應(yīng)掌握不嚴(yán)，外侵或過大；3技術(shù)器械均不完善，為填補“空白”“開創(chuàng)新業(yè)務(wù)”而手術(shù)。所以輔小切口，偏離了VATS手術(shù)精神。食管癌的診治進(jìn)展３.消化道重建1吻合口部位—胸內(nèi)、頸部2上行頸部的路徑—食管床（后縱隔）、胸骨后、胸骨前；還有一個問題就是管狀胃的使用，方便上提、吻合，但造價昂貴（閉合器）。另外行胸內(nèi)吻合，操作困難，易產(chǎn)生吻合口瘺。４.引流問題：1胸腔引流—利用Trocar口位置均高，行另開孔2幽門成形—腹腔鏡下可否完成？５.腹內(nèi)臟器游離：1開放式游離—目前多采用2腹腔鏡下游離—難度增加，賁門裂孔擴大困難。食管癌的診治進(jìn)展6.術(shù)后并發(fā)癥及處理：1對側(cè)胸腔積氣、積液2胸導(dǎo)管損傷3吻合口瘺，主要是胸內(nèi)吻合口4術(shù)后肺功能不全食管癌的診治進(jìn)展三.食管癌的新輔助治療食管癌雖然經(jīng)過診斷和治療方法不斷改進(jìn)，仍然是消化道腫瘤中預(yù)后最差的一種。外科治療為首選，只有少數(shù)人可獲治愈，其治愈率非常低，5年生存率僅為20%~25%。有文獻(xiàn)報道食管癌根治性切除（全食管切除+三野淋巴結(jié)清掃）能改善外科療效，5年生存率也（最高）只達(dá)到52.2%。為提高遠(yuǎn)期生存率，胸外科專家（國內(nèi)外）不斷進(jìn)行探索，提出了新輔助治療的概念。食管癌的診治進(jìn)展1.食管癌新輔助治療的定義：食管癌新輔助治療，不同于術(shù)前放療或術(shù)前化療，應(yīng)該是術(shù)前食管癌聯(lián)合（同期）給予放療和化療的方法。化療和放療相結(jié)合曾被人們認(rèn)為是治療食管癌的重要方法，但結(jié)果令人失望。臨床實踐證實，術(shù)后化療與單純手術(shù)相比均不可能明顯提高遠(yuǎn)期生存率。2002年英國胃腸學(xué)會在“食管癌和胃癌治療指引”中明確指出：除非為了臨床研究，否則食管癌術(shù)后不宜化療。既然術(shù)后放、化療均為徒勞，人們將化療和放療提前于手術(shù)之前進(jìn)行，即由術(shù)后輔助治療變?yōu)樾螺o助治療，以期提高治療效果。根據(jù)多家報道，食管癌新輔助治療已經(jīng)顯示其優(yōu)越性。食管癌的診治進(jìn)展2.食管癌新輔助治療適應(yīng)癥：目前認(rèn)為，T3（癌腫穿透食管壁）；T4（侵及周圍臟器）；M１a（上段食管癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)或胸下段食管癌出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的食管癌患者，其單一手術(shù)治療的５年生存率小于20%，應(yīng)當(dāng)首選進(jìn)行新輔助治療，而后再進(jìn)行手術(shù)。但如果對新輔助治療仍不敏感者，不論手術(shù)與否，遠(yuǎn)期生存率都很低。手術(shù)已不再適應(yīng)。食管癌的診治進(jìn)展3.食管癌新輔助治療方法：自從化療使用順鉑以來，其已成為聯(lián)合化療的關(guān)鍵性藥物。標(biāo)準(zhǔn)方案為順鉑+5—FU。日本應(yīng)用的是：3個周期的化療（DDP+5FU），同時放療（30GY）。韓國采用的是2個周期化療同時加放療（48GY），然后手術(shù)。我國采用的是，兩個周期化療加放療（同期），3周后手術(shù)。近年來國外大多采用的是2個周期（DDP+5—FU聯(lián)合）同時放療，結(jié)束后2~4周手術(shù)。其得出的結(jié)論是同時給予放、化療對遠(yuǎn)期生存率的影響好于序貫性放、化療。隨著新輔助治療的研究進(jìn)展，近幾年又提出了紫杉醇+順鉑+5—FU的聯(lián)合方案，使療效達(dá)到40%~60%。食管癌的診治進(jìn)展4.新輔助治療使食管癌分期下調(diào)：手術(shù)之前降低食管癌分期成為新輔助治療的一個重要目的。其主要是通過減少腫瘤對食管壁的侵潤深度（T分期）和減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量（N分期）未降低TNM分期。從而有利于提高腫