ATA甲狀腺疾病診治指南更新

2015版ATA甲狀腺疾病診治指南更新要點解讀

1編輯ppt「2015CTA」新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南

LeonardWartofsky教授（美國華盛頓醫(yī)學(xué)中心）在2015CTA上介紹了2015年ATA新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南。與2009版ATA指南相比，新版指南詳述了甲狀腺癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理和131I清甲治療的相關(guān)內(nèi)容，提出動態(tài)風(fēng)險評估及其對隨訪策略的影響。2編輯ppt一、術(shù)前管理1、FNA結(jié)果可疑的患者，必須行頸部超聲檢查，以評估對側(cè)甲狀腺、中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的情況；不建議術(shù)前常規(guī)行CT、MRI、PET檢查，也無需檢測Tg。2、術(shù)前所有患者均應(yīng)進行聲帶評估（voiceassessment），聲帶異常、既往有頸部或上胸部手術(shù)史、確診甲癌并向后外侵襲或向中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的患者，還需在術(shù)前進行喉返神經(jīng)檢查。3編輯ppt二、手術(shù)管理1、手術(shù)中必須辨識喉返神經(jīng)的形態(tài)，切除甲狀腺上極時要盡量保存喉上神經(jīng)外側(cè)分支。術(shù)中可用神經(jīng)刺激的方法來幫助尋找神經(jīng)并判斷神經(jīng)功能。2、細胞學(xué)診斷為原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤的患者，通常建議手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高、預(yù)期壽命短（如患有嚴重心肺疾病、惡性腫瘤、高齡）、合并其他需要優(yōu)先治療的內(nèi)外科疾病的患者可暫不行手術(shù)，代以嚴密監(jiān)測。4編輯ppt二、手術(shù)管理3、極低危腫瘤患者，如無轉(zhuǎn)移和局部侵襲的微小乳頭狀癌（PTMC），可暫不行手術(shù)治療。突變分析，如BRAF聯(lián)合其他致癌突變（如PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突變，可作為預(yù)測PTMC預(yù)后不良的指標(biāo)，幫助辨別哪些PTMC患者需要進行手術(shù)治療。4、良惡性不明的實性結(jié)節(jié)、直徑＜1cm的甲狀腺癌可行腺葉切除。直徑＞4cm的良惡性不明的結(jié)節(jié)、直徑＞1cm的甲狀腺癌、雙側(cè)病變、顯著異型增生、有甲癌家族史或放射線暴露史的患者，均應(yīng)行甲狀腺全切。5編輯ppt二、手術(shù)管理5、如果發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)或?qū)?cè)淋巴結(jié)受累，應(yīng)進行甲狀腺全切+治療性VI區(qū)淋巴結(jié)清掃?；顧z證實側(cè)頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者需進行治療性側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。而T3/T4PTC（cN0期）、侵犯頸部淋巴結(jié)PTC（cN1b期）、或需要為制定進一步治療方案提供信息的PTC，可進行預(yù)防性VI區(qū)淋巴結(jié)清掃（單側(cè)或雙側(cè)）。沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1/T2期PTC及大多數(shù)FTC不必進行預(yù)防性VI區(qū)淋巴結(jié)清掃。6編輯ppt二、手術(shù)管理6、除外直徑＜1cm的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單病灶低危甲癌，其他甲癌都應(yīng)行甲狀腺全切術(shù)。不建議用RAI清甲治療代替甲狀腺全切。7、病理學(xué)描述要信息完整，包括分期、血管侵襲情況、淋巴結(jié)侵襲情況、結(jié)外擴散情況及組織學(xué)亞型等。7編輯ppt三、術(shù)后管理1、所有DTC患者均應(yīng)進行AJCC/UICC分期（TNM）預(yù)測死亡風(fēng)險，并用ATA臨床病理3級危險分層體系評估復(fù)發(fā)風(fēng)險。（見下頁）2、甲狀腺癌初始治療策略8編輯pptATA臨床病理3級危險分層體系復(fù)發(fā)危險度符合條件低危甲狀腺乳頭狀癌無局部或遠處轉(zhuǎn)移所有肉眼可見的腫瘤已被切除局部組織或結(jié)構(gòu)無腫瘤侵犯無侵襲性病理組織學(xué)類型（如高細胞、小島狀、柱狀細胞癌）無血管侵犯臨床分期N0或病理分期N1微轉(zhuǎn)移（≤5個淋巴結(jié)受累，腫瘤最大直徑<0.2厘米）如果已給予131I治療，在治療后首次131I全身顯像沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床外131I攝取甲狀腺內(nèi)，甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型甲狀腺內(nèi)，僅包膜浸潤的分化型濾泡狀甲狀腺癌甲狀腺內(nèi)，輕微血管侵犯的分化型濾泡狀甲狀腺癌甲狀腺內(nèi)，微小乳頭狀癌，單發(fā)或多灶性，包括BRAFV600E突變（如果BRAFV600E突變已知）9編輯pptATA臨床病理3級危險分層體系復(fù)發(fā)危險度符合條件中危顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯臨床分期N1或病理分期N1（＞5個淋巴結(jié)受累，且所有淋巴結(jié)最大直徑<3厘米）治療后首次全身131I顯像發(fā)現(xiàn)甲狀腺床外有131I攝取侵襲性病理組織學(xué)類型（如：高細胞、小島狀，柱狀細胞癌）甲狀腺乳頭狀癌血管侵犯甲狀腺內(nèi)，甲狀腺乳頭狀癌，原發(fā)腫瘤直徑1-4厘米，BRAFV600E突變（如果BRAFV600E突變已知）多灶性微小乳頭狀癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突變（如果BRAFV600E突變已知）10編輯pptATA臨床病理3級危險分層體系復(fù)發(fā)危險度符合條件高危肉眼可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織腫瘤未完全切除出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移病理分期N1伴任何轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最大直徑≥3厘米術(shù)后血清Tg水平異常增高廣泛血管浸潤的濾泡狀甲狀腺癌（血管侵犯＞4個病灶）11編輯pptATA臨床病理3級危險分層體系低危中危高危年齡＜45歲中間狀態(tài)＞45歲性別女男瘤體大?。?cm＞4cm侵襲腺體內(nèi)腺體外分期低高遠處轉(zhuǎn)移無有死亡率，%＜1135312編輯ppt三、術(shù)后管理3、術(shù)后測定基礎(chǔ)Tg或TSH刺激后Tg水平，有助于評估是否有殘留腫瘤以及預(yù)測復(fù)發(fā)。如果術(shù)后基礎(chǔ)Tg＜1ng/mL，預(yù)示著預(yù)后良好；如果基礎(chǔ)或TSH刺激后Tg＞10ng/mL，說明腫瘤持續(xù)存在、切除不凈、有遠處轉(zhuǎn)移及死亡風(fēng)險上升。4、如果術(shù)后甲狀腺殘留程度不能確定，或者碘顯像結(jié)果可能影響進一步的治療方案，則可進行術(shù)后診斷性RAI全身顯像，可用123I（1.5-3mCi）或低活度131I（1-3mCi）。給予131I診斷劑量后72小時之內(nèi)應(yīng)進行RAI清甲治療。13編輯ppt三、術(shù)后管理5、對沒有任何高危風(fēng)險的低危DTC患者、單病灶或多病灶PTMC患者，可不進行RAI清甲治療。腫瘤直徑1-4cm、局限于甲狀腺和淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移、或者有其他高危因素（如綜合考慮年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、預(yù)示復(fù)發(fā)/死亡風(fēng)險中高危的組織學(xué)表現(xiàn)）的中?；颊咝枰M行RAI清甲治療。6、ATA復(fù)發(fā)風(fēng)險分層為中低危的甲癌，建議131I清甲劑量為低劑量30mCi（1.11GBq），不建議用大劑量131I。清甲前需要維持1-2周的低碘飲食。14編輯ppt三、術(shù)后管理7、RAI治療前，如果由于其他合并癥的存在導(dǎo)致甲狀腺激素撤藥不安全，或者撤藥無效，建議使用rhTSH。中低?；颊呖捎胷hTSH替代撤藥，但高?；颊卟恢С謶?yīng)用rhTSH。15編輯pptRAI清甲治療前準(zhǔn)備1、如患者有清甲治療的適應(yīng)證，但治療前評估中發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺組織過多，應(yīng)再次手術(shù)盡量切除殘余甲狀腺組織；2、清甲治療雖有可能清除殘余甲狀腺腺葉，但不推薦以此替代手術(shù)；3、如在治療前評估中發(fā)現(xiàn)可采用手術(shù)方法切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，也應(yīng)先行再次手術(shù)；4、僅在患者有再次手術(shù)的禁忌證或拒絕再次手術(shù)時，可考慮直接進行清甲治療；5、一般狀態(tài)差、伴隨有其他嚴重疾病或其他高危惡性腫瘤者，優(yōu)先糾正一般狀態(tài)、治療伴隨疾病，之后再考慮清甲治療。16編輯pptRAI清甲治療前準(zhǔn)備清甲治療前需要升高血清TSH水平。血清TSH>30mU/L后可顯著增加DTC腫瘤組織對131I的攝取；升高TSH水平可通過兩種方式實現(xiàn)：①升高內(nèi)源性TSH水平：全/近全甲狀腺切除術(shù)后4-6周內(nèi)暫不服用L-T4，或（已開始TSH抑制治療者）停用L-T4

至少2-3周，使血清TSH水平升至30mU/L以上;②使用重組人TSH（rhTSH）：在清甲治療前，每日肌肉注射rhTSH0.9mg，連續(xù)兩日，同時無需停用L-T4。（尤其適用于老年DTC患者、不能耐受甲減者和停用L-T4后TSH升高無法達標(biāo)者。尚未在大陸上市）

。17編輯pptRAI清甲治療前準(zhǔn)備清甲治療前可進行診斷性全身核素顯像，需使用低劑量131I（<5mCi），且在診斷用藥后72小時內(nèi)實施清甲治療，或以123I替代131I，不然可能造成“頓抑”現(xiàn)象（指診斷用途的低劑量131I使正常甲狀腺組織和攝碘性轉(zhuǎn)移灶減低了對隨后用于治療的高劑量131I的攝?。Ｇ寮字委熐耙蠡颊叩偷怙嬍常?lt;50μg/d）至少1-2周。治療等待期內(nèi)須避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）。有條件可監(jiān)測尿碘含量。治療前育齡女性應(yīng)做妊娠測試。女性治療后6-12月內(nèi)避免受孕，男性3個月。18編輯ppt四、動態(tài)風(fēng)險評估對于復(fù)發(fā)風(fēng)險，除在初始時進行評估以外，還應(yīng)在隨訪中動態(tài)修訂?；颊邔Τ跏贾委煹姆磻?yīng)或隨訪中某一時間點的臨床狀態(tài)可分為“反應(yīng)良好”、“生化反應(yīng)不完全”、“結(jié)構(gòu)反應(yīng)不完全”、“反應(yīng)不確定”四種。19編輯ppt四、動態(tài)風(fēng)險評估反應(yīng)良好：是指臨床、生化及結(jié)構(gòu)上都沒有腫瘤存在。對反應(yīng)良好的患者可以降低復(fù)查頻率和強度，放寬TSH抑制目標(biāo)。生化反應(yīng)不完全：是指Tg水平升高，但沒有定位病灶。如果Tg水平穩(wěn)定或逐漸降低，應(yīng)持續(xù)TSH抑制治療，并動態(tài)觀察；如果Tg水平持續(xù)升高，則需要進行影像學(xué)檢查以及更頻繁的監(jiān)測，考慮加用其他治療手段。20編輯ppt四、動態(tài)風(fēng)險評估結(jié)構(gòu)反應(yīng)不完全：是指持續(xù)存在局部腫瘤病灶或遠處轉(zhuǎn)移。對這類患者，需要根據(jù)病灶大小、部位、生長速度、對RAI及FDG的攝取情況、癥狀和病理學(xué)表現(xiàn)來決定是否進一步治療或繼續(xù)觀察。反應(yīng)不確定：是指沒有特異性的生化或結(jié)果改變，不能區(qū)分良惡性。需要采用適宜的影像學(xué)檢查對非特異性病灶進行動態(tài)觀察，并監(jiān)測Tg水平。21編輯ppt總結(jié)1、甲狀腺癌術(shù)前應(yīng)行超聲檢查及聲帶評估2、低危DTC患者可行腺葉切除術(shù)3、術(shù)后可根據(jù)Tg水平來決定是否進行RAI清甲治療4、低危DTC患者、單病灶或多病灶PTMC患者無需清甲治療5、中高危DTC患者可行清甲治療6、RAI清甲宜采用低劑量（30mCi）加rhTSH7、治療過程中應(yīng)使用ATA復(fù)發(fā)風(fēng)險分層系統(tǒng)，根據(jù)患者對治療的反應(yīng)動態(tài)評估復(fù)發(fā)風(fēng)險，再相應(yīng)地調(diào)整治療方案。22編輯ppt2015ATA指南對甲狀腺癌TSH抑制目標(biāo)的更新

分化型甲癌（DTC）患者TSH抑制治療可使DTC術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低，患者的生存時間顯著延長。TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和相關(guān)死亡的關(guān)系密切，尤其對高危DTC患者。但長期甲狀腺激素抑制治療會出現(xiàn)心血管疾病(房顫)和骨質(zhì)疏松，尤其是在老年女性患者中更為明顯。23編輯pptTSH抑制水平更新要點DTC復(fù)發(fā)與進展危險度高的患者TSH<0.1mU/L；如果伴有L-T4治療的不良反應(yīng)（房顫、骨質(zhì)疏松等）時，推薦TSH0.1-0.5mU/L；DTC復(fù)發(fā)與進展危險度低的患者，均推薦TSH0.5-2mU/L。24編輯ppt孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)的管理1、對于甲狀腺功能正?；驕p退的孕婦，可以行甲狀腺結(jié)節(jié)FNA檢查。（強烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）2、對于血清TSH水平降低且仍已持續(xù)16周以上的妊娠女性，F(xiàn)NA可推遲到懷孕和哺乳期結(jié)束后。如果血清TSH仍然較低，可應(yīng)用放射性核素掃描評估結(jié)節(jié)功能。（強烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）25編輯ppt孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)的管理3、如果在孕早期通過細胞學(xué)檢查確診甲狀腺乳頭狀癌（PTC），應(yīng)進行超聲監(jiān)測。如PTC在妊娠24-26周前顯著增長，或通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大等可疑轉(zhuǎn)移性疾病，應(yīng)考慮在妊娠后期進行手術(shù)；如病變在妊娠中期保持穩(wěn)定，或者在妊娠后半期才被確診，手術(shù)可推遲到分娩后。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）26編輯ppt孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)的管理4、FNA疑似診斷PTC時，應(yīng)通過甲狀腺激素治療將孕婦血清TSH水平維持在0.1-1.0mU/L之間。（弱推薦，低質(zhì)量的證據(jù)）27編輯ppt2015ATA甲狀腺髓樣癌指南解讀新指南將遺傳性甲狀腺髓樣癌中不同的RET基因突變定義為A、B、C、D4個等級，從A到D級腫瘤的惡性度增高。28編輯pptMEN2綜合征的分類MEN2綜合征（多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型）分兩大類：MEN2A及MEN2B，其中MEN2A約占95%。以往認為僅家族性甲狀腺髓樣癌(FMTC)為MEN2A的一種特殊類型，而新指南將MEN2A分為4個變種：經(jīng)典型MEN2A、伴隨皮膚苔蘚淀粉樣變(CLA)的MEN2A、伴隨先天性巨結(jié)腸(HD)的MEN2A及FMTC。29編輯pptMEN2A綜合征經(jīng)典型MEN2A在MEN2A中最為常見，表現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌，及少數(shù)患者的腎上腺嗜鉻細胞瘤（PHEO）及甲狀旁腺亢進(HPTH)。除甲狀腺髓樣癌外，嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺亢進的臨床表現(xiàn)外顯性因不同基因及不同家系均有差異。FMTC指家族中除MTC外無嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺亢進的表達。30編輯pptMEN2B綜合征除MTC及嗜鉻細胞瘤外還表現(xiàn)為特征性外貌、眼部異常、骨骼畸形及消化道節(jié)細胞神經(jīng)瘤病，消化道梗阻的臨床表現(xiàn)；MEN2B中95%的患者為16號外顯子M918T突變，75%的MEN2B為散發(fā)病變，即新生突變者，25%患者為家族性發(fā)病。因為M918T突變?yōu)橹滤佬酝蛔?，故MEN2B常常幼年期發(fā)病又無法治愈。31編輯ppt遺傳性髓樣癌的預(yù)防性治療ATA最高危及ATA高危推薦的預(yù)防性切除時間分別是1歲內(nèi)及5歲內(nèi)；對于ATA中危更加強調(diào)了隨訪的重要性?；純簼M5歲后開始接受體格檢查、血清降鈣素及頸部超聲的篩查，一旦發(fā)現(xiàn)降鈣素升高，則建議手術(shù)治療。如果難以做到定期隨訪，建議患兒5歲左右手術(shù)；ATA最高危及ATA高危患者于11歲時、ATA中?；颊哂?6歲時開始進行嗜鉻細胞瘤篩查，并同時行甲狀旁腺亢進篩查。32編輯ppt病理細胞學(xué)檢查應(yīng)對患者的整個甲狀腺組織進行檢查，以明確患者是否有C細胞增生(CCH)及多灶癌變的可能性。病理學(xué)檢查，包括免疫組化，標(biāo)志物有：降鈣素、嗜鉻粒蛋白(chromogranin)、CEA及甲狀腺球蛋白(Tg)。凡是直徑超過1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)均應(yīng)行細針穿刺細胞學(xué)檢查。如檢查發(fā)現(xiàn)不能排除或可疑甲狀腺髓樣癌時，對細胞洗脫液行降鈣素檢查，如為陽性則診斷MTC成立。應(yīng)對細胞樣本同樣進行免疫組織化學(xué)染色，包括降鈣素、CEA、chromogranin及Tg，如前三項陽性、Tg為陰性，亦可明確MTC診斷。33編輯ppt降鈣素、CEA對髓樣癌的臨床應(yīng)用MTC細胞幾乎均表達降鈣素及CEA，尤其對于C細胞增生、微小癌及限于甲狀腺內(nèi)的MTC；與此相對，有的晚期惡性度高的MTC其CEA呈高表達，而降鈣素則表達很少。這