腦出血患者護(hù)理查房護(hù)理查房

腦出血患者護(hù)理查房目錄病史匯報(bào)疾病檢查治療體格檢查護(hù)理診斷與措施健康教育及討論病史匯報(bào)

姓名：李照明

性別：男

年齡：29歲

床號：1床

主訴：頭痛2小時(shí)。現(xiàn)病史：患者家屬代訴患者2小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)頭痛，伴惡心，無嘔吐，無胸悶胸痛，無四肢活動(dòng)不靈，無意識喪失呼之不應(yīng)、后癥狀出現(xiàn)加重，意識昏迷，呼之不應(yīng)，患者家屬急呼120至我院就診，完善頭顱CT口頭回報(bào)：腦出血，在2024-01-15以腦出血收住神經(jīng)外科病區(qū)。病程中，精神昏迷，飲食差，睡眠較差，大便正常，小便正常，體重未見明顯變化。既往史：平素身體健康，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病、高血壓等其他疾病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等其他傳染病史。無手術(shù)史，無外傷史，否認(rèn)輸血，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。?？茩z查：一般情況差。?？疲荷裰净杳?，雙側(cè)額紋對稱，雙瞳不等大，左＝4右＝2mm，對光反射遲鈍，雙眼球被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，未見眼震。雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒伸舌指令無法遵囑，咽反射正常。頸軟，無抵抗，四肢肌力查體無法配合，四肢肌張力可、腱反射查體無法配合，雙側(cè)淺深感覺對稱，雙下肢巴氏征未引出，雙下肢克氏征未引出。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體無法配合。GCS評分3分（E1V1M1)輔助檢查：頭頸動(dòng)脈CT平掃＋增強(qiáng)＋體層成像（CTA)＋三維重建（2024-01-15)：急診報(bào)告：右側(cè)題葉大面積腦出現(xiàn)，范圍約9x4.2cm，腦實(shí)質(zhì)腫脹，雙側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)偏移約0.8cm。相關(guān)治療

相關(guān)治療1.藥物治療一、控制血壓藥物，因?yàn)楦哐獕菏悄X出血最常見的病因，早期一定要把血壓控制在合適的范圍之內(nèi)，常用鈣離子拮抗劑，比如硝苯地平、氨氯地平等，或者ACEI類，如卡托普利、依那普利等，還可以應(yīng)用尼莫地平減輕腦血管痙攣。二、減輕顱內(nèi)壓、控制腦水腫的藥物，因?yàn)槟X出血早期會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的腦積水、腦水腫，引起病情的加重，一般用甘露醇、速尿、甘油果糖等降低顱內(nèi)壓、三、控制血糖，因?yàn)楸容^高的血糖可以影響腦出血的預(yù)后，要積極的控制血糖，可以應(yīng)用胰島素或者口服降糖藥物。另外，要保持大小便的通暢，對于男性患者，口服哈樂膠囊或者通便靈膠囊，保持大小便通暢，盡量減少出血量再次增加。

相關(guān)治療2.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛1.丙泊酚乳狀注射液2.枸緣酸舒芬太尼

3.右美托咪定3.抗休克遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素藥物，是一種抗休克的血管活性藥物。主要低血壓和周圍血管擴(kuò)張引起的休克。4.營養(yǎng)支持禁食、腸內(nèi)、腸外(六合氨基酸，丙氨酰胺，高糖補(bǔ)充能量)。疾病相關(guān)知識3

腦出血，俗稱“腦溢血”，是指在非外傷的情況下，由自身原因引起的腦內(nèi)血管自發(fā)性破裂，從而造成腦內(nèi)出血。它是腦血管病常見亞型之一，占全部腦卒中的15％左右，僅次于缺血性腦卒中。具有“發(fā)病迅猛、病情變化快、復(fù)發(fā)率高、高致殘率和死亡率”的特點(diǎn)，早期死亡率很高，急性期的病死率可達(dá)30％～40％，幸存患者會(huì)留有多種不同程度的后遺癥，如運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、語言及吞咽功能障礙等，因此需積極治療，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。

腦出血患者發(fā)病后經(jīng)常伴有明顯的血壓升高，且由于顱內(nèi)壓力升高，患者常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡、昏迷等，同時(shí)伴有一側(cè)的肢體活動(dòng)受限、偏癱等。癥狀的輕重取決于出血量和出血部位。4體格檢查接下來一起移步到病房

為病人進(jìn)行查體????5護(hù)理診斷及護(hù)理措施

P1：皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)

與長期臥床、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛限制活動(dòng)，感覺障礙有關(guān)護(hù)理診斷P

護(hù)理措施I

皮膚完整性受損1.加強(qiáng)翻身減壓，2小時(shí)1次，如果有發(fā)紅可以增加翻身次數(shù)，壓紅處給予賽膚潤涂擦。2.保持床單元的整潔，干燥、無褶皺、無渣屑。3.使用襯墊，保護(hù)約束部位2.體位舒適，約束肢體活動(dòng)度適宜預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生壓力性損傷

P2：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理診斷P

護(hù)理措施I

營養(yǎng)失調(diào)1.禁食期間，給予腸外營養(yǎng)支持，維持水、維生素、電解質(zhì)及酸堿平衡，如六合氨基酸，丙氨酰胺等。2.監(jiān)測血清電解質(zhì)等。3.留置鼻腸管，病情緩解時(shí)，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。4.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生營養(yǎng)不良

P3：有管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)與未妥善固定、患者煩躁有關(guān)護(hù)理診斷P

護(hù)理措施I

有管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)1.給予妥善固定，加強(qiáng)巡視，避免出現(xiàn)管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)。2.給予患者保護(hù)性約束，防止管路滑脫。3.標(biāo)識醒目，便于觀察。4.翻身時(shí)注意防止管道牽拉，保持管道通暢。預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生導(dǎo)管脫出

P4：體溫過高：與機(jī)體感染有關(guān)護(hù)理診斷P

護(hù)理措施I

體溫過高1.密切監(jiān)測體溫，超過38.5℃遵醫(yī)囑給予物理降溫（冰毯，冰袋)以及退燒劑，記錄降溫效果；2.遵醫(yī)囑給予抗生素抗感染治療（1）予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染（2）美羅培南聯(lián)合莫西沙星（3）替加環(huán)素+美羅培南+伏立康唑預(yù)期目標(biāo)：體溫正常健康教育61.遵醫(yī)囑用藥按時(shí)遵醫(yī)囑服藥，不得擅自增加、減少或停用藥物。2.飲食清淡患者此時(shí)要注意飲食清淡，多吃一些營養(yǎng)價(jià)值高的食物，比如蘋果、芹菜等，少吃辛辣刺激油膩的食物。3.作息規(guī)律保持早睡早起，作息時(shí)間規(guī)律，三餐規(guī)律，注意休息，避免過度勞累和情緒緊張。4.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)尤其是有功能障礙的患者