完整版病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范前言第一章病歷書寫的意義第二章病歷的組成及書寫注意事項第三章住院病歷第四章門診病歷西寫格式及內(nèi)容要求第五章急診病歷及加強醫(yī)療病房記錄書寫要求《病歷書寫規(guī)范》前言病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過對病人的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，因此病歷竹寫的內(nèi)容可以反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)址、學(xué)術(shù)水平及管理水平，因此成為各級醫(yī)療單位關(guān)注的要點。日前全國各省市地區(qū)均有各白的《病歷書寫規(guī)范》的文本，雖內(nèi)容基本上一致，但從全國整體來看，在某些有關(guān)醫(yī)、教、研對病歷內(nèi)涵的要求仍未能達(dá)到統(tǒng)J的規(guī)范要求。為了更好地為病人服務(wù),規(guī)范病歷書寫，提高病歷書寫質(zhì)量，使醫(yī)療信息為當(dāng)前醫(yī)療、衛(wèi)生改革服務(wù)，制定全國統(tǒng)J的《病歷書寫規(guī)范》，將有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、教學(xué)質(zhì)址及科研水平：也提高醫(yī)師們對病歷節(jié)寫的法律意識和學(xué)術(shù)水平?使病歷信息資源更廣泛地服務(wù)于病人及服務(wù)于社會。受中華醫(yī)院管理學(xué)會委托，在全國病歷管理專業(yè)委員會的支持下，全國病歷質(zhì)雖監(jiān)控委員會.組織制定全國統(tǒng)一的4病歷書寫規(guī)范》及評扣分標(biāo)準(zhǔn)（試行稿）.本試行稿經(jīng)歷了以下四個階段：第一階段：以北京地區(qū)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)￡病歷書寫規(guī)范》為藍(lán)本.在收集部分省市的g病歷書寫規(guī)范》的基礎(chǔ)上,草擬了4病歷書寫規(guī)范》（討論稿〉第一稿?在中華醫(yī)院管理學(xué)會支持下?于2000年第四季度逃清在北京市的都屆、市屬203個醫(yī)院從事病歷質(zhì)量監(jiān)控的專家共40余人次組織了兩次討論會.進(jìn)行補充修改。第二階段：在中華醫(yī)院管理學(xué)會和病歷專業(yè)委員會支持下，丁COOl年5月在北京召開全國病歷質(zhì)量監(jiān)控委員會籌各會，來自全國各省市20多位病歷質(zhì)量監(jiān)控專家對討論稿進(jìn)行討論.再根據(jù)會上討論的意見和建議以及會后各省市的反慨意見.匯總寫成《病歷書寫規(guī)范》（討論稿）第二稿?第三階段,《病歷書寫規(guī)范》（討論稿）又經(jīng)2001年】】月9日在上海召開的全國病歷質(zhì)量監(jiān)控委員會成立大會.全體委員會上再次組織大規(guī)模討論?收集多方意見?井于會后帶回當(dāng)?shù)卦俅握髑蟾魇∈幸庖姺答伝貋?經(jīng)再次修改。主要刪去多數(shù)認(rèn)為雄以做到的要求內(nèi)容，加上單項否決（即缺一項即為乙級或丙級不合溶病歷的條款內(nèi)容），形成本冊，病歷書寫規(guī)范》（試行稿）。第四階段：《醫(yī)療事故處理條例JT-2002年4月14日國務(wù)院授權(quán)新華社宣布后,其配套文件之一的《病歷節(jié)寫基本規(guī)范（試行）》于2002年8月6日在全國宣傳后，還吸取了2001年9月至2002年?月在衛(wèi)生部及北京市衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下.由中華醫(yī)院管理學(xué)會具體組織安排下.對北京市部狷及局屆各五個綜合性大醫(yī)院進(jìn)行了共三次再啟動的醫(yī)院使用了《規(guī)范》及評價標(biāo)準(zhǔn)的微機管理?評審試點的檢查中.感覺使用方便.口好.也受到了好評。我們再經(jīng)全國病歷質(zhì)毋監(jiān)控委員會的在京委員又逐項討論r兩次.還聽取r在京有關(guān)病歷書寫的部分專家的意見,2002年9月再經(jīng)對照4病歷書寫基本規(guī)范（試行）（討論稿）卞修改了一遍，2002年12月4LI在京委員會討論通過，形成本次的《病歷書寫規(guī)范》及評分標(biāo)準(zhǔn)（試行〉稿。并于2003年1月20日完成再修定稿。本冊《病歷書寫規(guī)范》（試行稿）.作為對全國各個有醫(yī)、教、研任務(wù)的醫(yī)院.為培葬青年醫(yī)師、為醫(yī)院評審和評優(yōu).可作為對上述醫(yī)院病歷書寫的規(guī)范要求。竹省市可根據(jù)自己的具體情況參照上述內(nèi)容基礎(chǔ)上訂出本省市更切合本地區(qū)的具體要求。謹(jǐn)此對所宥參加制定和討論的各個醫(yī)院及各位專家的支持表示感謝。全國病歷質(zhì)困監(jiān)控委員會2002/1/8初稿2002/12/4定稿2003/1/20修定稿第一章病歷書寫的意義病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄是臨床醫(yī)師根據(jù)向診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料.經(jīng)過歸納、分析、整理書寫而成的醫(yī)療檔案資料。病歷不僅真實反映患者病情.也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)是、學(xué)術(shù)水平及管理水平病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料.也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息在涉及醫(yī)療糾紛時.病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)：在基本醫(yī)療保險制度的改革中,病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)址的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客規(guī)檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。每?位臨床醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神.以實事求是的科學(xué)態(tài)度.認(rèn)真寫好病歷，正如張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣,即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點。這神訓(xùn)練是短哲的,稍縱即逝，一旦落課，就無法機補，切勿等閑視之。"讓我們謹(jǐn)記老?輩臨床醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育學(xué)家張孝騫教授的教海努力共勉之。愿我們醫(yī)護(hù)人員對病人的關(guān)心愛護(hù)負(fù)責(zé)精神.對工作的嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮.奉獻(xiàn)的精神，通過病歷書寫體現(xiàn)在整個病歷的字里行間.使病歷對醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、醫(yī)院管理和法制等做出史新更多的貞獻(xiàn)。第二章病歷的組成及書寫注意事項-?、病歷的組成（一）、病歷包括門（急〉診病歷和住院病歷。完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所仃的文字記錄。?般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。1、 門（急）診病歷，是病人在門（急〉診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、 住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后.由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的冬種醫(yī)療記錄。（二） 、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、 門診病歷首頁：2、 門（急）診病歷記錄。3、 在門診進(jìn)行的化磴、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。（三） 、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）：1、 住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、 入院記錄.住院病歷（即實習(xí)醫(yī)師寫的大病歷）。3、 病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、LI常病程記錄、首次查房記錄、I」常查房記錄、會診記錄、交（接〉班記錄、階段小結(jié).轉(zhuǎn)出（入）記錄、術(shù)前討淪、術(shù)前小站、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等）。4、 出院記錄或死亡記錄及死亡討論。5、 化驗及其他輔助檢查報告單。6、 體溫單。7、 醫(yī)囑單。8、 護(hù)理記錄。9、 手術(shù)報告單或手術(shù)知情同意書及有創(chuàng)傷性的檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一） 、住院病歷中的病歷要求用藍(lán)黑色墨水書寫。病歷中各個大標(biāo)題用紅塑水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物.化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)記。對上級醫(yī)師查房記錄要求右明顯標(biāo)示。（二） 、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。病程記錄之后如有空白,要求用斜線標(biāo)志，不能再加其他內(nèi)容。（三） 、病歷書寫內(nèi)容要求真實完整.重點突出，條理清晰.有邏輯性、有科學(xué)性的綜合分折討論意見。要求用中文醫(yī)學(xué)術(shù)i升書寫病歷。（四） 、入院記錄或住院病歷應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。對多次住本院病人可寫第X次入院記錄：對入院不到24小時出院的病人.可寫入出院記錄，格式向出院記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時完成：術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。（五） 、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實習(xí)醫(yī)師不具備書寫資格）：手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第?手術(shù)者書寫,如有特殊情況可巾第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱后簽名負(fù)責(zé)。由實習(xí)醫(yī)師節(jié)寫的各項記錄，知住院病歷、病程記錄和出院記錄.須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補充并簽名。死1二記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。（六） 、血尿便三大常規(guī)內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查：外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢杳則根據(jù)病情酌定，也可酌情杪寫門診近期（根據(jù)病情般限?周內(nèi)）所查的血、尿、使化驗站果?化驗單要貼在化驗粘貼單上.以備查詢。內(nèi)科系統(tǒng)要有血尿便常規(guī)檢查的檢驗記錄單。要標(biāo)記所有檢查及化驗單的報告單，仃U期，項目名稱.正常者用藍(lán)黑色墨水筆標(biāo)記，異常者用紅色墨水笆或園珠笆標(biāo)記，標(biāo)記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。（七） 、出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項目的報告單是否齊全：缺者設(shè)法找來補全。（八） 、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者.對己化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回.疑為葉炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。如單項轉(zhuǎn)知札確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明,可不報傳染病卡。（九） 、死亡討論：由管病房的主治醫(yī)師主持，與下級醫(yī)師一起對每位死亡病例進(jìn)行死亡病例討論.重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。對有爭議的病例可以在科主任組織領(lǐng)導(dǎo)下，擴大為全病房醫(yī)護(hù)人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內(nèi)保存?？苾?nèi)要有存底備查。（十）、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療?、手術(shù)、輸血以及自費藥等的使用，都要求宥病人或病人所委托的人簽名同意后進(jìn)行。（十?）、進(jìn)入病歷中的表格病歷需經(jīng)相應(yīng)專業(yè)學(xué)科專家討論擬定全國試行的統(tǒng)?表格格式。（十二）、中醫(yī)科的病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內(nèi)容書寫。第三章住院病歷J、住院病歷首頁填寫說明（轉(zhuǎn)栽部衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001J286號文）<-）、凡欄目中有“口''者，需要在“口”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者,填寫，，???a如聯(lián)系人沒有電話.在電話處填寫，?一，，。（二） 、醫(yī)療付款方式分為：1社會基本醫(yī)療保險2公費醫(yī)療，3大病統(tǒng)籌4商業(yè)保險5自費醫(yī)療6其他。應(yīng)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（三） 、職業(yè)：須填寫具體的工作類別.如：公務(wù)員、職員、醫(yī)師、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、滅休其他等（不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者歸入“其他”）。（四） 、身份證號：除無身份證弓或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負(fù)責(zé),如實填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。（五） 、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫?????”。（六） 、戶口地址：按戶口所在地填寫。（七） 、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科,用連接表示。（八） 、實際住院夭數(shù)：入院LI與出院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院.計住院天數(shù)為3天。（九） 門（急〉診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（十）、入院時情況1、 危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進(jìn)行搶救的。2、 急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作.急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的病人。3、 -?般：指除危、急情況以外的其它情況。（十?）、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。（十二）、入院后確診LI期：指明確診斷的具體日期。

（十三）、出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。1、 主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大.花贄醫(yī)療精力彼名，住院時間最長的疾病診，如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生.其主要診斷疵為心肌梗塞.次要診斷為冠心病及其它系統(tǒng)病等內(nèi)容。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2、 其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。（十四）、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)狹得的感染疾病名稱.包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時.應(yīng)將其列為主要診斷.I可時在院內(nèi)感染欄目中還要重夏填寫.但不必編碼。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001J2號）執(zhí)行。（十五）、病理診斷：指外種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。（十六）、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中甫的物質(zhì),如.意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。（十七）、治愈：指疾病經(jīng)治療后.疾病癥狀消失.功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者.只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù).胃畢I型切除術(shù)。如果疾病癥狀消失.功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈.如：骨（息肉）病損切除術(shù)。（十八）、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。（十九）、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)、（無變化）或惡化。（二十）、死亡：指住院病人的死亡.包括未辦理住院手續(xù)而實際上己收容入院的死亡者。病人。（二十二）（二十三）（二十四）病人。（二十二）（二十三）（二十四）（二十五）（二十六）（二十七）（二十八）ICD-10：指國際疾病分類第十版。藥物過微：須填寫具體的藥物名稱，不得空項或填常。HBsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV-Ab：丙型葉炎病毒抗體。HIV-Ab：獲得性人類兔疫缺陷病毒抗體。輸血反應(yīng)：指輸血后?切不適的臨床表現(xiàn)。診斷符合情況：1、符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個之?相符時?計為符合。2、不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。3、不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢杳發(fā)現(xiàn)代替診斷.因而無法做出判別的。4、臨床與病理：病理診斷與出院診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）、出院主要診斷為腫瘤.無論病理診斷為良、惡性：均祝為符合。<2）、出院主要診斷為炎癥.無論病理診斷是特異性或非特異性感染.均視為符合。（3） 、病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符計為符合。（4） 、指病理報告未作診斷結(jié)論.但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為不肯定。（二十九）、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平趨）病人的搶救.每?次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過〉.無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù)如果病人仃數(shù)次搶救.最后-?次搶救失敗而死亡.則前兒次搶救計為搶救成功.最后一,次為搶救失敗。（三十）、醫(yī)師簽名1、 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具宥副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在部分實行主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制的三級醫(yī)院中.病歷首頁中“科主任”欄簽名可由科主任指定的主管病房的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員代簽。其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。2、 進(jìn)修醫(yī)師：對于沒宥進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)院病歷首頁可以不印刷或不填寫。3、 編碼員：指負(fù)責(zé)病歷編目的分類人員。（三十一）、手術(shù)、操作編碼：指ICD-9—CM3的編碼。（三十二）、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。（三十三）、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。（三十四）、切口愈合等級：如下：切口等級切口等級/愈合類別解釋I級切口1/甲無菌切口/切口愈合良好"乙無菌切口/切口愈合欠佳"丙無菌切口/切口化膿II級切口II/甲沾染切口/切口愈合良好11/乙沾染切口/切口愈合欠佳II/丙沾染切口/切口化膿III級切口III/甲感染切口/切口愈合艮好111/乙感染切切口愈合欠佳I山丙感染切口/切曰化膿（三十五）、隨診：指需要隨診的病歷，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。（三十六）、示教病例：指有教學(xué)意義的病歷，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。（三十七）、病歷質(zhì)量：按醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)填寫。（三十八）、首頁上的簽名制度：病人出院后，24小時內(nèi)（最長不超過三天）主治醫(yī)師要完成檢查全病歷內(nèi)容后簽名的工作：病入出院后-?個月內(nèi).專業(yè)組主任要在檢查病歷內(nèi)容（包括各項特殊檢查資料的回報）后簽名，標(biāo)示病歷己完成并歸檔.主治醫(yī)師簽首頁后，對病歷內(nèi)容任何人不得隨意更改。二、住院病歷書寫內(nèi)容及格式（一）、入院記錄書寫內(nèi)容及格式由住院醫(yī)師書寫.要求于病人住院后24小時內(nèi)完成。格式：入院記錄入院LI期：記錄LI期：姓名：性別：年齡：職業(yè)：病歷陳述者：婚姻：民族：出生地：單位或住址：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經(jīng)及婚有史：家族史：體格檢查體溫（T〉脈搏（p）呼吸＜R）血壓＜BP）根據(jù)?？菩枰那橐笥猩砀呒绑w重等的記錄。-?般情況：皮膚、粘膜：淋巴結(jié)：頭部及其器官：頸部：胸部：肺臟：心臟：血管：腹部：生殖器：直腸肛門：脊柱:四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：?？茩z查輔助檢查入院（初步〉診斷（三）、住院病歷書寫的重點要求1、 主訴的書寫主訴是促使患者就診的主要癥狀、體征及其性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間的簡單扼要的概括。寫主要的癥狀和時限，要求重點突出.要有高度概括性，文字要簡明扼要，不能用診斷或檢查來代替主訴。主訴務(wù)于一項者，應(yīng)按發(fā)生的先后次序列出，如：反復(fù)上服痛1（）年?間斷便血1年,嘔血4小時。2、 現(xiàn)病史的書寫現(xiàn)病史是本次疾病自發(fā)病到就診前對疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細(xì)記述，其主要內(nèi)容包括下列幾方面：1） 起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時間、地點、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病的可能病因或誘因。2） 主要癥狀和特點及演變情況；要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間等特點，以及演變發(fā)展情況。還應(yīng)努力找出癥狀出現(xiàn)和緩解的誘因。3） 伴隨癥桃詢問『解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯(lián)系.進(jìn)?步判斷疾病發(fā)生的部位和性威.以及疾病的演變等。4） 發(fā)病以來診治情況及結(jié)果：無論在本院或外院所作的檢查.診斷治療結(jié)果均要詳細(xì)迅述.如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加弘號（5）,便于與本院資料加以區(qū)別。5） 發(fā)病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、姿態(tài)、唾眠、食欲、大小便及體重等.均需記述。6） 如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關(guān).必須力求客觀如實記錄病情及體檢情況,不得加以主觀推斷或豬測，診斷要有根據(jù)。7） 與招別診斷右美的陽性或陰性資料，均不能漏記。8） 與本病有關(guān)的過去發(fā)病情況及診治經(jīng)過需詳細(xì)記述。9） 與本病無關(guān)的其他疾病尚需治療者，需在現(xiàn)病史中另起-?段扼要地敘述。3、 既往史的書寫要求既往史是記述本病發(fā)病前曾經(jīng)患過或診治過的疾病情況.一般與本病無關(guān)或有所美聯(lián)的獨立的疾病。其內(nèi)容包括健康狀況、傳染病史、預(yù)飭接種史、手術(shù)外傷史、過敏史（食物及藥物）、重要藥物應(yīng)用史、系統(tǒng)回顧（呼吸系統(tǒng)、循壞系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)共九個系統(tǒng)有關(guān)的癥狀或疾病診治情況等）。按要求的固定順序書寫。4、 體格檢查所要求的基本內(nèi)容要全面系統(tǒng)從上到下循序進(jìn)行，以免遺斕。（詳見入院記錄書寫及住院病歷書寫內(nèi)容）5、 病歷摘要的書寫要求是住院病歷（大病歷）的一部分.主要是對實習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。要求將主訴、現(xiàn)病史及既往史、體格檢查及實臉室或特殊檢查結(jié)果，入院診斷或出院診斷及診療經(jīng)過等.摘主要內(nèi)容進(jìn)行簡短的概括描述。6、 擬診討論的書寫要求是住院病歷（大病歷）的?部份，根據(jù)病史摘要寫出病歷特點，對診斷及簽別診斷進(jìn)行系統(tǒng)的討論。-般先討論最明確的疾病，提出診斷依據(jù)用分折及推理的方法，講出擬定的理由，然后按診斷可能性大小進(jìn)行肯定和排除。如患有二種以上疾病按主次姻先討論主要的疾病，后討論次要的，依次再是并發(fā)癥及伴發(fā)病。對于難以診斷或待診的病例期需將可能的診斷--例舉后再根據(jù)可能性大小進(jìn)行一排除.留下可能性較大的診斷.在擬診和排除診斷時，需提出所成作的關(guān)鍵性的實驗室化驗及特殊檢查，實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師可提出自己的具體的診治計劃（是科班訓(xùn)練的需要）。（五）、入出院記錄的書寫要求住院時間不超過24小時的寫“入出院記錄”,書寫內(nèi)容要求如下：<0、?般項目：如姓名、年齡、性別、職業(yè)、入院時間、出院時間等同出院記錄。（二）、具體內(nèi)容：1、 主訴。2、 入院葉睛況：重點寫為何入院。3、 入院診斷：4、 診治經(jīng)過：入院后做了那些檢查和治療，如人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、化療、腹腔鏡檢查或系某種治療等。5、 出院時陷況：如非預(yù)料中事由而出院的.如發(fā)熱感冒、化療病人白血球低、月經(jīng)提前至或家中有急事等不能繼續(xù)住院診治者記錄清始原因即可。如巳寫r入院記錄者.可在入院記錄后記述當(dāng)天的病程及出院原因后接簡單的出院記錄。6、 出院時診斷：7、 出院醫(yī)囑.含帶藥內(nèi)容及注意事項。住院醫(yī)師簽名三、病程記錄的書寫要求（一） 、首次病程記錄書寫要求-般應(yīng)由寫入院記錄的住院醫(yī)師書寫。要求住院醫(yī)師及時完成《8小時內(nèi)完成）。內(nèi)容包括I）、病歷特點：2）、診斷依據(jù)：3）、鑒別診斷及診獰計劃。要求振住要點、有分析、有見解、充分反映出住院醫(yī)師臨床思維活動情況，不要寫不屬于診療計劃的內(nèi)容.要避免在診療計劃中寫出“完成病歷書寫清示上級醫(yī)師……”等字樣。（二） 、日常病程記錄書寫要求可由住院醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師書寫.實習(xí)醫(yī)師書寫完畢須經(jīng)上級醫(yī)師審核后并簽字。書寫病程記錄時.要另起?行，須標(biāo)明記錄廿期,危重病人要記錄具體時間。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡練.重點突出,討論分折深入。病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：1、 應(yīng)及時記錄病情變化：記錄病人的癥狀、休征.尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征.以及病人的?般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生的病情變化.以及并發(fā)癥等及可能發(fā)生的原例,加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由.所得的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng).以及結(jié)合病情，學(xué)習(xí)翻閱文獻(xiàn)資料對病人的診斷治療提出個人的見解，更改醫(yī)囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由.內(nèi)容要具體。2、 重要的實驗宅化驗及特殊檢查對其結(jié)果需加以判斷.分析其在診斷及治療上的意義，并進(jìn)行前后對比，以及所采取的措施，記錄要具體.3、 須記京診治過程中施行的冬種診斷和治獰項目。有創(chuàng)傷的操作（診斷及治療〉木前要有病人的知情同意書上的簽名，術(shù)后要詳細(xì)記錄.如各種插管造影、介入治療、大的穿剌及活檢等，包括施術(shù)前的準(zhǔn)備工作、與家屬談話并簽字、施術(shù)過程、術(shù)中的發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后病人的感覺有無不良反應(yīng)、生命體征的變化、術(shù)中是否采集了標(biāo)本、是否送檢以及報告結(jié)果均需詳細(xì)記錄。必須記錄操作者的姓名。（三） 、三級查房記錄書寫要求病程記錄需及時準(zhǔn)確的反映、三級查房"的情況，住院醫(yī)師成詳盡記錄芥級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見,重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由.如用藥及換藥的根據(jù)等.要記錄發(fā)言人的姓名、職稱及具體發(fā)言內(nèi)容，不能寫成多個發(fā)言人的緣合意見。1、 對住院醫(yī)師查房記錄的要求：住院醫(yī)師每天至少完成早查房及晚查房各?次，把重要情況記入病程記錄中。危重病人的病程記錄要求根據(jù)病情變化隨時記錄：病重者，每天或隔L1記錄?次：病情穩(wěn)定的病例姻可每周記錄2次.最長不超過5天。對特殊慢性病.病情平穩(wěn).為了觀察化騷指標(biāo)者.如肝炎、結(jié)核、矽肺等病程記錄可延長到周記-?次。2、 對主治醫(yī)師查房記錄的要求根據(jù)患者病情所下醫(yī)囑為病危、病重等情況對主治醫(yī)師查房的具體要求如下：（1）、首次查房1） 、病危者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄。2） 、病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄。3） 、一般病人入院后，主治醫(yī)師首次查房不得超過48小時.入院后主治醫(yī)師的第二次查房與第一次查房的間隔不得超過三天。4） 、以上查房要求節(jié)假口及雙休日不例外.可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房.此時只要求解決醫(yī)療上的何題。5） 、首次查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫之病史有無補充,體征有無新發(fā)現(xiàn)。講述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑。⑵、常規(guī)查房記錄1） 、對醫(yī)囑上屆病危者：要求每天要有上級查房（包括主治醫(yī)師〉.至少每天一次。2） 、對醫(yī)囑上屈病重者：查房每日一次或隔LH?次.最長間隔不徂超過三天。3） 、對一般病人：查房根據(jù)病情.一般每周2次，最長不超過5天。慢性病人的查房最長不超過7天（療養(yǎng)性質(zhì)的醫(yī)院另訂）。對病情變化快如心臟疾病、兒科疾病等需嚴(yán)密觀察時.要求每周查房至少2-3次。（3）、對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房及專業(yè)組查房協(xié)助解決。<4）、對疑難病例及存教學(xué)價值的病例.提靖主任組織定期的全科查房。3、對主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄的要求對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例.必須及時清科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師來協(xié)助解決有關(guān)問題.住院醫(yī)師作好詳細(xì)記錄。根據(jù)病情必要時要有專業(yè)組查房。對三級甲等醫(yī)院其查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外,要求有教學(xué)查房的內(nèi)容并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的成新水平。（四） 、階段小結(jié)書寫要求如系長期住院病歷則應(yīng)每月作?次病情階段小結(jié)。對原診斷的修改及新診斷的提出，均應(yīng)說明理。格式向出院記錄.將出院醫(yī)囑換成診療計劃。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)。寫階段小站原則上是按口期接病程記錄后面寫，必要時也可以另起一頁書寫，但所留空白處，劃斜線標(biāo)示.不能再加其它文字內(nèi)容。（五） 、交接班記錄書寫要求交接班記錄系臨床醫(yī)師在臨床工作調(diào)班之際.對經(jīng)管病人的病情所作的簡要小站.以保證該病人診療工作的正常運行。格式與出院記錄類似，最后應(yīng)加交班注意事項（或接班診療計劃）。交接班的口期成相同.以保證對病人的診治的連續(xù)性。書寫交、接班記錄，原則上是按LI期緊接病程記錄書寫，必要時也可以另起?頁書寫.但要求對所留之空白處，劃斜線標(biāo)示，以避免再加其它文字內(nèi)容。（六） 、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）記錄書寫要求轉(zhuǎn)科記錄是病人住院中出現(xiàn)他科病情，經(jīng)會診后同意轉(zhuǎn)入他科診治的記錄。由轉(zhuǎn)出科空住院醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，由轉(zhuǎn)入科室住院醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入記錄。格式與出院記錄類似?轉(zhuǎn)出記錄最后應(yīng)加轉(zhuǎn)科目的及注意事項，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)有轉(zhuǎn)入診療計劃。要求轉(zhuǎn)科記錄24小時內(nèi)完成.轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入I」期成-?致。四、出院記錄的書寫要求（一）、出院記錄的書寫由住院醫(yī)師書寫（在教學(xué)單位可由實習(xí)醫(yī)師寫，但必須仃上級醫(yī)生的審核及簽名），出院記錄可由實習(xí)醫(yī)師書寫?在病人出院后24小時內(nèi)完成,醫(yī)生要認(rèn)真書寫以供病人夏印、復(fù)診或隨訪時使用。要求用單頁書寫，以便夏印，但對末次病程記京后面的空白，要求劃斜線標(biāo)示，不能再加其他內(nèi)容。（一） 、一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、出院日期。（二） 、內(nèi)容包括全部病歷主要內(nèi)容的摘要1、 主訴：2、 入院時情況（包括簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）:3、 入院診斷：4、 診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程需詳細(xì)書寫.檢查化驗結(jié)果主要項目要詳細(xì)具體,移至病理或造影等重要報告結(jié)果要將其抄入.詳述診療經(jīng)過和治療效果：如使用特殊藥物如激素或化療、放療等.要注明藥名及使用劑玷的總劑址以及時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑址及具體用法：如手術(shù)病人要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果：診治還存在什么問題均需說明。目前情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況.出院時必須記錄出院前一天病人的生命體征.是否還遺有癥狀、陽性體征和化驗結(jié)果.要說明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況，留置否引流管.石膏及拆線否等情況。5、 出院診斷：字跡要清楚.診斷要用中文全名稱?如加寫英文診斷要寫在中文診斷后面的括弧內(nèi)。診斷要符合國際疾病分類ICD-10的規(guī)定。6、 出院時需記錄向病人交待的出院后注意事項（要求具體），如定期復(fù)查血象、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐減激素用覺等，以及隨診日期,復(fù)查內(nèi)容等。7、 出院時帶藥的藥名.對總劑量及用法等均成寫清楚（夏寫第二頁字跡力求看清為準(zhǔn)），出院不要帝與本病無關(guān)的藥品.總星不超過,個月.出院帶藥的藥名及用法要與臨時醫(yī)靶上帶藥的內(nèi)容相符合。8、 出院記錄要求在患者出院24小時內(nèi)完成。（二） 、死亡記錄的書寫要求要求由住院醫(yī)師書寫，格式同出院記錄。要求死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括:1、 ??般項目：姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，病歷的右上角寫入院日期.手術(shù)I」期及死亡口期（含具體時間）:2、 主訴:3、 入院時情況：包括癥狀、體征、各項檢查結(jié)果：4、 入院診斷：5、 住院診治經(jīng)過：住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化的具體時間，病情惡化后搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導(dǎo)搶救的具體治療搶救措施及其他科室會診的意見，臨終前在場的參加搶救的醫(yī)師及職稱.尤其要寫明哪?級上級醫(yī)師在場。如系夜間猝死，應(yīng)記錄參加搶救的護(hù)士姓名。要記錄死亡具體時間（年、月、口、時、分）。6、 死亡原肉：盡可能寫具體。7、 死亡診斷：應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核決定為準(zhǔn)。8、 對死亡記錄要求有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師雙簽名。（三） 、死亡討論的書寫要求對每個死亡病例均要求有死亡討論，根據(jù)病情可簡可繁。1、 ??般由主治醫(yī)師主持.其主管的住院醫(yī)師做記錄；2、 記錄討論日期、參加人員的姓名及職稱：記好每個人的具體發(fā)言內(nèi)容。3、 如有必要時應(yīng)由科主任負(fù)責(zé)