院前急救病歷書寫制度

院前急救病歷書寫制度一、前言

為確保院前急救工作的質(zhì)量與安全，提高急救醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理要求，特制定本“院前急救病歷書寫制度”。本制度旨在明確院前急救病歷的保存、書寫、管理等方面的規(guī)范，為急救工作者提供準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的病歷資料，以便為患者提供高質(zhì)量的急救服務(wù)。

二、病歷保存管理

1.院前急救病歷資料應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家及地方衛(wèi)生健康行政部門的規(guī)定進(jìn)行保存，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

2.院前急救病歷保存期限自患者就診之日起計(jì)算，至少保存五年。特殊病例（如傳染病、中毒、意外傷害等）的病歷資料，應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定延長(zhǎng)保存期限。

3.病歷資料應(yīng)采取紙質(zhì)和電子兩種形式進(jìn)行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防火、防盜的環(huán)境中，防止受潮、受損、丟失或被篡改；電子病歷應(yīng)采用可靠的存儲(chǔ)設(shè)備，定期進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。

4.院前急救機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷資料管理制度，明確管理人員職責(zé)，確保病歷資料的歸檔、保存、查閱、復(fù)制等工作有序進(jìn)行。

5.院前急救機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷資料的安全與合規(guī)。

6.院前急救病歷資料的銷毀應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家及地方衛(wèi)生健康行政部門的規(guī)定進(jìn)行，不得擅自銷毀或丟棄。確需銷毀的病歷資料，應(yīng)報(bào)請(qǐng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并做好銷毀記錄。

三、病歷書寫

1.書寫原則

a.實(shí)事求是，準(zhǔn)確反映患者的病情、急救經(jīng)過(guò)及處理措施。

b.及時(shí)書寫，確保病歷資料在急救過(guò)程中的時(shí)效性。

c.規(guī)范書寫，字跡清楚，不得隨意涂改、撕毀。

d.完整記錄，不得遺漏重要病情、檢查、治療及護(hù)理等信息。

2.書寫內(nèi)容

a.患者基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址等。

b.病情描述：患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查等。

c.急救措施：救治經(jīng)過(guò)、用藥情況、特殊治療及護(hù)理措施等。

d.轉(zhuǎn)運(yùn)記錄：轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診時(shí)間、接收單位、途中病情變化等。

e.醫(yī)師簽名：書寫病歷的醫(yī)師應(yīng)在病歷上簽名確認(rèn)。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.院前急救結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將病歷資料整理歸檔。

b.歸檔時(shí)應(yīng)檢查病歷的完整性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性，確保無(wú)誤。

c.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定順序排列，電子病歷應(yīng)上傳至病歷管理系統(tǒng)。

2.歸檔要求

a.病歷資料歸檔應(yīng)在患者就診后24小時(shí)內(nèi)完成。

b.病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”的原則，確保病歷資料不會(huì)被混淆。

c.歸檔病歷應(yīng)定期進(jìn)行整理，確保病歷的保存期限符合規(guī)定。

3.管理與監(jiān)督

a.院前急救機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷歸檔管理人員，負(fù)責(zé)病歷資料的收集、整理、歸檔工作。

b.定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷資料的安全、完整、合規(guī)。

c.加強(qiáng)對(duì)病歷歸檔管理人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心，確保病歷歸檔工作的順利進(jìn)行。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.享有病歷查閱權(quán)的人員包括：患者本人或其法定代理人、承擔(dān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的專家、法律訴訟中涉及案件調(diào)查的相關(guān)人員以及衛(wèi)生健康行政部門的工作人員。

b.查閱病歷的人員需出示有效身份證明，并說(shuō)明查閱病歷的目的和范圍。

c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核查閱病歷的申請(qǐng)，確保病歷資料不被非法使用。

2.查閱流程

a.查閱病歷應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人審批同意。

b.查閱病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得攜帶病歷離開(kāi)指定區(qū)域。

c.查閱過(guò)程中應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷資料，不得折疊、涂改、損壞或私自復(fù)制。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷應(yīng)在正常工作時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，特殊情況下需緊急查閱的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)安排專人陪同。

b.查閱病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指派專人負(fù)責(zé)監(jiān)督，確保病歷資料的安全。

c.查閱病歷的人員不得泄露患者隱私信息，違反規(guī)定者將依法追究法律責(zé)任。

4.查閱記錄

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，記錄查閱病歷的人員、時(shí)間、目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存至少五年，以備后續(xù)查詢和監(jiān)督。

5.異議處理

a.如查閱病歷過(guò)程中出現(xiàn)異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可申請(qǐng)衛(wèi)生健康行政部門介入。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷異議處理機(jī)制，確保病歷查閱工作的順利進(jìn)行。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密原則，確?；颊唠[私權(quán)不受侵犯。

b.復(fù)制病歷應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，不得隨意擴(kuò)大復(fù)制范圍。

c.病歷復(fù)制應(yīng)保證復(fù)制品的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

2.復(fù)制權(quán)限

a.具有病歷復(fù)制權(quán)的人員包括：患者本人或其法定代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因工作需要復(fù)制病歷的醫(yī)務(wù)人員、法律訴訟中涉及案件調(diào)查的相關(guān)人員等。

b.上述人員申請(qǐng)復(fù)制病歷時(shí)，需出示有效身份證明，并說(shuō)明復(fù)制病歷的目的和范圍。

3.復(fù)制流程

a.申請(qǐng)復(fù)制病歷應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人審批同意。

b.復(fù)制病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得攜帶病歷原件離開(kāi)指定區(qū)域。

c.復(fù)制病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指派專人負(fù)責(zé)監(jiān)督，確保復(fù)制過(guò)程符合規(guī)定。

4.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制病歷應(yīng)以患者就診期間的原始病歷為依據(jù)，不得修改、篡改病歷內(nèi)容。

b.復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)定的紙張和格式，并在復(fù)制品上注明“復(fù)制件”字樣。

c.復(fù)制病歷的數(shù)量應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要嚴(yán)格控制，避免浪費(fèi)。

5.復(fù)制記錄

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，記錄復(fù)制病歷的人員、時(shí)間、數(shù)量、目的等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存至少五年，以備后續(xù)查詢和監(jiān)督。

6.法律責(zé)任

a.未經(jīng)許可擅自復(fù)制病歷，或泄露患者隱私信息的人員，將依法追究法律責(zé)任。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制管理的監(jiān)督，對(duì)違反規(guī)定的行為及時(shí)查處，確保病歷復(fù)制工作合規(guī)進(jìn)行。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時(shí)，涉及病歷的證據(jù)保全，應(yīng)將相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

b.病歷中存在爭(zhēng)議或疑問(wèn)，需要進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行封存。

c.封存病歷應(yīng)遵循公正、公平、公開(kāi)的原則，確保病歷的真實(shí)性和完整性。

2.封存流程

a.封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人決定，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。

b.封存時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，不得交由任何個(gè)人攜帶或保管。

3.啟封條件

a.封存病歷在以下情況下可以啟封：醫(yī)療糾紛解決、法律訴訟結(jié)束、衛(wèi)生健康行政部門調(diào)查完畢等。

b.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人決定，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。

4.啟封流程

a.啟封病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點(diǎn)進(jìn)行，由決定啟封的人員在場(chǎng)監(jiān)督。

b.啟封時(shí)，應(yīng)記錄啟封日期、啟封原因、啟封人等信息，并由在場(chǎng)人員簽字確認(rèn)。

c.啟封后的病歷應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行歸檔管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

a.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、完整，不得有遺漏、錯(cuò)誤或矛盾之處。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程和結(jié)果。

c.病歷應(yīng)及時(shí)完成，不得拖延或補(bǔ)寫。

2.質(zhì)量控制

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量控制制度，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。

b.對(duì)病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并采取措施進(jìn)行整改。

c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。

3.質(zhì)量考核

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