醫(yī)學(xué)教材 β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮試探討

問(wèn)題思考？我院是否有關(guān)于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物使用皮試過(guò)敏試驗(yàn)管理規(guī)范？所有的頭孢菌素都要做皮試嗎？非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)需要做皮試嗎？更換批號(hào)是否需要重新皮試？國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，但對(duì)于青霉素皮膚試驗(yàn)的適應(yīng)證、皮試方法和結(jié)果解讀等存在較多分歧和錯(cuò)誤做法擔(dān)心過(guò)敏反應(yīng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)或是皮試造成的工作量增加，有醫(yī)務(wù)人員直接選用喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)甚至碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物過(guò)度謹(jǐn)慎的選藥策略有待商榷

臨床實(shí)踐中，對(duì)青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏反應(yīng)指征的管理仍舊沿用以前的規(guī)定：青霉素G或青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏者禁用無(wú)論采用何種給藥途徑，用青霉素類(lèi)抗菌藥物前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素類(lèi)過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)停藥72h，應(yīng)重新做皮試《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015版《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》頭孢類(lèi)及其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物皮試現(xiàn)狀：頭孢類(lèi)藥物使用前是否一定進(jìn)行皮試，目前國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定:國(guó)外以及我國(guó)香港地區(qū)，在使用頭孢菌素類(lèi)藥物前，沒(méi)有要求進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。為此，北京天壇醫(yī)院對(duì)北京地區(qū)二級(jí)以上的30家醫(yī)院關(guān)于頭孢類(lèi)及其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥藥物臨床使用中皮膚過(guò)敏試驗(yàn)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果

被調(diào)查單位是否有頭孢類(lèi)抗菌藥物使用皮膚過(guò)敏試驗(yàn)管理的相關(guān)規(guī)定？（有）（無(wú)）18家12家

18家12家

被調(diào)查單位是否有頭孢類(lèi)抗菌藥物使用皮膚過(guò)敏試驗(yàn)管理的相關(guān)規(guī)定？（有）（無(wú)）

在有相關(guān)皮膚過(guò)敏試驗(yàn)管理規(guī)定的單位，其發(fā)文機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一，分別有：醫(yī)務(wù)處

護(hù)理部

藥劑科

藥事管理委員會(huì)

醫(yī)藥護(hù)聯(lián)合

2家5家3家4家4家注：少數(shù)醫(yī)院的管理規(guī)定由多家部門(mén)共同發(fā)文。

（是）

（否）（56.2%）（43.8%）

發(fā)文規(guī)定所有的頭孢類(lèi)抗菌藥物都做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)嗎？皮試液來(lái)源1.原藥稀釋后作為皮試液來(lái)源的占69.7%，2.以青霉素作為皮試液來(lái)源的占12.0%，3.先用青霉素皮試，結(jié)果陽(yáng)性者再用原液稀釋后進(jìn)行二次皮試的占7.4%4.采用其他品種頭孢類(lèi)藥物代替原藥進(jìn)行皮試的占9.5%5.完全按照藥品說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行皮試的占1.4%

皮試液濃度及用量：

皮試液終濃度采用300ug/ml、300-500ug/ml、500ug/ml不統(tǒng)一；皮試液用量為0.1ml的病區(qū)占97.1%，其他用液量占2.9%。300ug/ml300-500ug/ml500ug/ml（9.8%）（10.5%）（77.2%）其他（2.5%）調(diào)查的結(jié)論調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前對(duì)于頭孢菌素類(lèi)及其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)執(zhí)行情況分歧較大，因無(wú)統(tǒng)一可遵循的規(guī)范，各家醫(yī)院的管理不盡相同，有些醫(yī)院雖有管理規(guī)定但臨床各病區(qū)執(zhí)行情況也不一樣。有些醫(yī)院對(duì)全部頭孢類(lèi)藥物均要求進(jìn)行皮試試驗(yàn)，而有些醫(yī)院只是針對(duì)部分頭孢類(lèi)藥物品種開(kāi)展皮試試驗(yàn)，或僅簡(jiǎn)單規(guī)定氨曲南、亞胺培南、美洛培南等抗菌藥物無(wú)需做皮試。各家醫(yī)院上報(bào)的頭孢類(lèi)藥物皮試陽(yáng)性率差異較大，有的醫(yī)院為20-30%，甚至高達(dá)50%，有的醫(yī)院則為0.1%-1%，這需要臨床對(duì)皮試陽(yáng)性判斷要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。關(guān)于頭孢菌素類(lèi)藥物應(yīng)用前是否常規(guī)進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)?zāi)壳吧袩o(wú)定論，尤其在《中華人民共和國(guó)藥典》中至今仍無(wú)明確規(guī)定，加之不同藥品說(shuō)明書(shū)上關(guān)于皮試要求表述各異，造成目前臨床皮試試驗(yàn)執(zhí)行情況五花八門(mén),缺乏統(tǒng)一和規(guī)范。我院頭孢類(lèi)說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定需要做皮試的有：頭孢曲松（石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)有限公司）頭孢噻肟（安徽威爾曼制藥有限公司）頭孢替唑（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）：為了預(yù)防休克過(guò)敏反應(yīng)，用藥前詢問(wèn)過(guò)敏史，并建議進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)按照發(fā)生機(jī)制可分為：Ⅱ型過(guò)敏反應(yīng)Ⅳ型過(guò)敏反應(yīng)Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)細(xì)胞毒性作用，主要引起溶血性貧血、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少等抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)，主要導(dǎo)致血清病、藥物熱接觸性皮炎、大皰表皮剝脫松解癥和間質(zhì)性腎炎Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)IgE介導(dǎo)，速發(fā)型，引起過(guò)敏性休克、蕁麻瘆、喉頭水腫和哮喘等臨床上通常分為速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)：Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)，多在給藥1小時(shí)內(nèi)發(fā)生遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過(guò)敏反應(yīng)，多在給藥1小時(shí)后發(fā)生AB青霉素類(lèi)的結(jié)構(gòu)與過(guò)敏機(jī)制：青霉素的基本結(jié)構(gòu)均含有母核-6-氨基青霉烷酸和側(cè)鏈（CO-R)母核由噻唑環(huán)（A）和β-內(nèi)酰胺環(huán)（B)組成，為抗菌活性重要部分，β-內(nèi)酰胺環(huán)破壞后抗菌活性消失。側(cè)鏈主要與抗菌譜、耐酸、耐酶等藥理特性有關(guān)。青霉噻唑酸酰胺鍵水解斷裂，生成青霉噻唑酸，是青霉素過(guò)敏的主要抗原決定簇（多）青霉噻唑聚合物，青霉烯酸等成為次要抗原決定簇（少）數(shù)量上的差異，而非免疫學(xué)和臨床上差異主要抗原決定簇：青霉噻唑酸，更多導(dǎo)致蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)，較少引發(fā)致命型過(guò)敏反應(yīng)。次要抗原決定簇：青霉噻唑聚合物，聚合度越高，過(guò)敏反應(yīng)越強(qiáng)，90%～95%的過(guò)敏性休克等速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)由其引起。半合成青霉素的側(cè)鏈也可以成為半抗原，但是在不同地區(qū)致敏的發(fā)生率差異大，我國(guó)尚缺乏相應(yīng)流行病學(xué)資料?？乖我?%主要95%血清/組織蛋白半抗原數(shù)量多，與IgE親和力低含有多種成分，數(shù)量少，與IgE親和力高主要抗原決定簇：青霉噻唑酸次要抗原決定簇：青霉噻唑聚合物，青霉吡唑，青霉烯酸鹽側(cè)鏈抗原決定簇青霉素類(lèi)抗生素過(guò)敏患者產(chǎn)生特異性抗體的多樣性。是雜質(zhì)而非青霉素青霉素之間的交叉過(guò)敏反應(yīng)抗原決定簇青霉噻唑基是導(dǎo)致青霉素間交叉過(guò)敏的元兇！當(dāng)患者血清特異性抗體能夠識(shí)別母核結(jié)構(gòu)時(shí)，就意味著患者對(duì)所有青霉素類(lèi)抗生素有過(guò)敏反應(yīng)，也就是說(shuō)青霉素類(lèi)抗生素完全交叉過(guò)敏反應(yīng)。不同側(cè)鏈的青霉素都能形成相同結(jié)構(gòu)的青霉噻唑基當(dāng)側(cè)鏈成為抗原決定簇時(shí)，即過(guò)敏患者血清特異性抗體僅識(shí)別側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的藥物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，而耐受其他的青霉素類(lèi)抗生素，此時(shí)就表現(xiàn)為青霉素類(lèi)抗生素過(guò)敏患者對(duì)部分交叉或無(wú)交叉過(guò)敏反應(yīng)。頭孢菌素結(jié)構(gòu)在弱堿性條件下發(fā)生水解、胺解或酶催化水解時(shí)都不能形成類(lèi)似于青霉噻唑基那樣穩(wěn)定的頭孢噻嗪基，因?yàn)樗鼈冊(cè)诜磻?yīng)時(shí)不僅把β內(nèi)酰胺環(huán)打開(kāi)，而且還進(jìn)一步使二氫噻嗪環(huán)也打開(kāi)形成以C-7位側(cè)鏈R為主的衍生物，這表明各種頭孢菌素與蛋白共價(jià)結(jié)合或本身聚合時(shí)所形成的最終產(chǎn)物是各異的以R側(cè)鏈為主的衍生物。從免疫學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)就是它們之間沒(méi)有共同的抗原決定簇。堿性水解或胺解后的最終產(chǎn)物都是以C-7位側(cè)鏈R為主的衍生物，故可以認(rèn)為C-7位側(cè)鏈R的結(jié)構(gòu)對(duì)頭孢菌素所致過(guò)敏反應(yīng)的專(zhuān)屬性起著重要作用。而母核和C-3位側(cè)鏈R1則不起任何作用。目前認(rèn)為頭孢菌素的變應(yīng)原更多的由C-7位側(cè)鏈R決定，而不是由β內(nèi)酰胺環(huán)所在的核心結(jié)構(gòu)決定。由于C-7位側(cè)鏈存在一定差異，缺乏共同的抗原決定簇，因此頭孢菌素之間、頭孢菌素和青霉素之間一般不發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)。頭孢菌素之間C-7位側(cè)鏈結(jié)構(gòu)越相似，交叉過(guò)敏反應(yīng)越強(qiáng)。頭孢菌素之間交叉過(guò)敏頭孢吡肟頭孢菌素與青霉素之間會(huì)交叉過(guò)敏？頭孢菌素類(lèi)C-7位側(cè)鏈與青霉素類(lèi)C-6位側(cè)鏈相似是兩者交叉過(guò)敏的基礎(chǔ)。兩者側(cè)鏈結(jié)構(gòu)完全不同，則可能不發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)。氨芐西林頭孢氨芐哌拉西林頭孢哌酮青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)之間的交叉過(guò)敏反應(yīng)的程度是未知的，但似乎很低。青霉素過(guò)敏者應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)者約為5%-7%[1]（另有認(rèn)為10%-30%[2]）。-------------------------國(guó)家藥典委員會(huì).中國(guó)藥典臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）[M].2005年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005,474.-------------------------陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011,47.目前，尚無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物與其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物之間的交叉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率。相關(guān)前瞻性研究顯示，其交叉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為0.9％～1.0％。而單環(huán)類(lèi)抗菌藥物，如氨曲南的免疫原性更弱，這是由于其缺少α環(huán)結(jié)構(gòu)，因此氨曲南與載體蛋白結(jié)合后更加穩(wěn)定，極少產(chǎn)生易被IgE識(shí)別的抗原決定簇。氨曲南與其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物之間是否會(huì)發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)尚未被發(fā)現(xiàn)藥典對(duì)青霉素皮試的規(guī)定皮試液配制：取青霉素鈉鹽或鉀鹽，以生理鹽水配制成為含20萬(wàn)U/ml青霉素溶液（80萬(wàn)U/瓶，注入4ml生理鹽水即成）→取20萬(wàn)U/ml溶液0.1ml，加生理鹽水至1ml，成為2萬(wàn)U/ml溶液→取2萬(wàn)U/ml溶液0.1ml，加生理鹽水至1ml，成為2000U/ml溶液→取2000U/ml溶液0.25ml，加生理鹽水至1ml，即成含500U/ml的青霉素皮試液青霉素皮試劑可節(jié)約時(shí)間，并減少污染和由此導(dǎo)致的假陽(yáng)性、假陰性目前國(guó)內(nèi)有成熟應(yīng)用多年的青霉素皮試劑，每瓶含青霉素鈉2500U。僅需一次稀釋?zhuān)晒?jié)約時(shí)間，避免多步稀釋導(dǎo)致誤差、污染乃至由此導(dǎo)致的假陽(yáng)性、假陰性現(xiàn)配現(xiàn)用，4℃冷藏，時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h頭孢類(lèi)皮試方法？頭孢菌素類(lèi)皮試必須使用原藥配制皮試液，不能以青霉素或青霉素皮試液代替，也不能以一種頭孢菌素代替所有頭孢類(lèi)藥物做皮試！頭孢類(lèi)皮試液濃度300-500μg/ml，取0.1ml(含頭孢菌素30-50μg),作皮內(nèi)注射。----------北京藥學(xué)會(huì)抗生素專(zhuān)業(yè)委員會(huì).頭孢類(lèi)抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)高端論壇專(zhuān)家共識(shí)[J].臨床藥物治療雜志，2008，6（4）:1-2.皮試的假陰性和假陽(yáng)性皮試假陰性的原因:藥物也可影響皮試結(jié)果，可造成假陰性的皮膚過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果:使用激素、各種含有抗組胺類(lèi)成分的藥物，如甲基強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松、茉海拉明、異丙嗪、西替利嗪、氯雷他定等:某些復(fù)方劑型的平喘藥如復(fù)方氯喘等，都對(duì)皮膚過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果有一定的抑制作用。皮試的假陰性和假陽(yáng)性皮試假陽(yáng)性的原因皮內(nèi)注射操作不規(guī)范注入藥量過(guò)多皮試液放置過(guò)久各種消毒液對(duì)皮膚的刺激對(duì)結(jié)果判斷掌握不夠科學(xué)缺乏對(duì)照試驗(yàn)患者空腹、暈針等環(huán)境的影響第2步皮內(nèi)試驗(yàn)：使用苯甲酸青霉噻唑酰多賴(lài)氨酸和青霉素G，并且使用0.9％氯化鈉注射液作為對(duì)照。陽(yáng)性反應(yīng)定義為原始皮丘的隆起超過(guò)2mm，或者比對(duì)照皮丘隆起超過(guò)2mm。陰性反應(yīng)定義為皮丘體積沒(méi)有增大或者增大體積不超過(guò)對(duì)照。如果反應(yīng)不明確，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。第1步針刺試驗(yàn)：將小滴苯甲酸青霉噻唑酰多賴(lài)氨酸注射液（主要抗原決定簇）、預(yù)先稀釋的青霉素G注射液（次要抗原決定簇）、磷酸組胺注射液（陽(yáng)性對(duì)照）和0.9％氯化鈉注射液（陰性對(duì)照）放置在前臂內(nèi)側(cè)形成液滴，然后使用無(wú)菌穿刺針在每一個(gè)液滴中心的表皮進(jìn)行針刺試驗(yàn)。陽(yáng)性反應(yīng)觀察時(shí)間為15~20min。組胺對(duì)照必須引起反應(yīng)，以便確定陽(yáng)性測(cè)試結(jié)果。陽(yáng)性反應(yīng)定義為針刺部位周?chē)l(fā)生比在陰性對(duì)照部位（如果有風(fēng)疹）大3mm的蒼白風(fēng)疹。如果觀察到苯甲酸青霉噻唑酰多賴(lài)氨酸或青霉素G的陽(yáng)性反應(yīng)，則立即將溶液從皮膚上擦除，該患者被認(rèn)為是真正的IgE介導(dǎo)的過(guò)敏。如果患者沒(méi)有皮膚反應(yīng)，或者風(fēng)疹的直徑不比用陰性對(duì)照顯示的直徑大3mm，則可以施用第2步試驗(yàn)。第3步：如果處方醫(yī)師選擇進(jìn)一步確認(rèn)，則可以嘗試進(jìn)行口服青霉素治療，例如口服250mg阿莫西林?！禔mJHealthSysPharm》2017年2月發(fā)表研究提出青霉素皮試判斷的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程JonesBM,BlandCM.Penicillinskintestingasanantimicrobialstewardshipinitiative[J].AmJHealthSystPharm.2017,74(4):232-237無(wú)論在醫(yī)院還是社區(qū)，肌肉注射腎上腺素均是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線治療，且一旦診斷就應(yīng)該立即使用！首選藥物是腎上腺素（A級(jí)證據(jù)）！

歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)及臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）、英國(guó)復(fù)蘇理事會(huì)均針對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)制定了指南，并且越來(lái)越得到學(xué)術(shù)界的公認(rèn)：過(guò)敏性休克搶救應(yīng)注意的問(wèn)題靜脈給予腎上腺素可導(dǎo)致危及生命的高血壓或心律失常。有研究表明，腎上腺素肌肉注射是首選，因?yàn)榧∪庾⑸淠I上腺素快速起效，用藥后10min達(dá)峰濃度比靜脈用藥更安全，且作用時(shí)間更長(zhǎng)，注射的最佳部位在股外側(cè)肌（大腿外側(cè)）。過(guò)敏性休克搶救應(yīng)注意的問(wèn)題不應(yīng)該把糖皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線治療!因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素起效不夠快，尚無(wú)證據(jù)證實(shí)糖皮質(zhì)激素能降低遲發(fā)反應(yīng)的危險(xiǎn)。指南建議若使用糖皮質(zhì)激素作為輔助治療，建議選用氫化可的松或甲潑尼龍。（地塞米松抗炎作用強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，水鈉潴留副作用小。但起效慢，達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)（12~24h），且需在體內(nèi)代謝后才能發(fā)揮作用。所以推薦不需代謝直接作用的甲潑尼龍或氫化可的松）過(guò)敏性休克搶救應(yīng)注意的問(wèn)題過(guò)敏性休克搶救應(yīng)注意的問(wèn)題腎上腺素使用劑量：成人0.5ml(mg)/次im首劑宜用0.3~0.5mg肌肉注射特別注意：首劑不宜1mgim。因?yàn)榭梢鸹颊哐獕簶O度上升致腦出血，也可誘發(fā)室速，甚至心臟驟停。靜脈推注可應(yīng)用于極危重（收縮壓＜40mmHg，或嚴(yán)重喉頭水腫）時(shí)：0.1mg稀釋于10ml生理鹽水中緩慢靜推，亦可1mg腎上腺素加入250ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴特別注意：靜脈注射應(yīng)使用1:10000腎上腺素：一定不能用1:1000（0.1%）一定緩慢靜推（5~10分鐘以上）舉例一個(gè)有青霉素、頭孢菌素、卡那霉素過(guò)敏史的孕婦，因尿路感染鏈球菌，如何選藥？美國(guó)伊利諾伊大學(xué)芝加哥分校附屬醫(yī)院美國(guó)UIC附屬醫(yī)院推薦的對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏患者的處理流程首先會(huì)評(píng)估患者是否有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的使用指征，詢問(wèn)患者是否有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏史或ADR史。如果患者使用同類(lèi)藥物時(shí)未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，僅僅出現(xiàn)消化道不適等癥狀，則可排除患者有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏史。若患者確實(shí)有過(guò)敏史，則需按照下述情況進(jìn)行分類(lèi)處理——（1）非嚴(yán)重、非IgE介導(dǎo)反應(yīng)、紅斑、丘疹樣皮疹、可疑的ADR（72h后發(fā)生）：根據(jù)對(duì)現(xiàn)有β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的過(guò)敏史，可換用另一種β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，如改用側(cè)鏈結(jié)構(gòu)不同的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物。需要注意的是，如果選用同類(lèi)藥物，需要有過(guò)敏性疾病診治經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家會(huì)診。（2）72h內(nèi)出現(xiàn)的、可能由IgE介導(dǎo)的皮疹反應(yīng)（可伴發(fā)蕁麻疹）：在按照上述流程處理的前提下，通過(guò)謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程（Gradedchallenge）用藥。（3）24h內(nèi)出現(xiàn)的、可能由IgE介導(dǎo)的蕁麻疹、血管神經(jīng)水腫過(guò)敏反應(yīng)：宜首選非β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，次選青霉素、頭孢菌素或碳青霉烯類(lèi)藥物。如果選擇青霉素類(lèi)藥物，需要由專(zhuān)家會(huì)診后進(jìn)行規(guī)范的青霉素皮試，所有藥物必須遵循脫敏治療流程。（4）嚴(yán)重的非IgE介導(dǎo)反應(yīng)（如溶血反應(yīng)、SJS、TEN）：宜選用非β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，如果患者近期有明確的過(guò)敏史，可以按照謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程用藥（分為口服流程和靜脈流程）。在實(shí)施謹(jǐn)慎漸進(jìn)式流程用藥的過(guò)程中，需要準(zhǔn)備好抗過(guò)敏搶救藥品，如鹽酸腎上腺素注射液、鹽酸異丙嗪注射液、鹽酸苯海拉明注射液、醋酸地塞米松注射液、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等。在給藥前還需告知患者，如果發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)需及時(shí)按鈴呼叫護(hù)士。口服給藥流程為：首劑給予患者10％的治療劑量，60min后給予剩余的90％的治療劑量。在用藥過(guò)程中、用藥后的觀察總共需要120min，期間至少要在給藥10％治療劑量后、60min后、120min后觀察患者的生命體征，不能少于3次。靜脈給藥流程為：首劑給予患者1％的