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-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN檢查知情同意書(shū)檢查知情同意書(shū)患者姓名:性別:年齡:病歷號(hào):一、疾病介紹及治療建議:醫(yī)生告知我目前診斷考慮為,根據(jù)我病情診治的需要,我有必要進(jìn)行以下項(xiàng)目檢查,建議我認(rèn)真了解相關(guān)內(nèi)容,并作出是否接受檢查的決定。二、檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策:醫(yī)生已告知我如下檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)在此處列出,具體檢查方案根據(jù)病人實(shí)際情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容,如果我有特殊問(wèn)題,也可提出并與我的醫(yī)生討論。三、患者知情選擇:1、我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式,此次檢查及檢查后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。2、我同意在檢查中,醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查方式進(jìn)行調(diào)整。3、我理解我的檢查可能需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。4、我并未得到檢查100%成功的許諾。5、我授權(quán)醫(yī)生對(duì)我檢查樣本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查,細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?;颊吆灻汉灻掌冢耗暝氯杖缁颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名:與患者關(guān)系:簽名日期:年月日四、醫(yī)生陳述:我

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