妊娠期高血糖診治指南(2022版)解讀

妊娠期高血糖診治指南（2022）解讀2022-03-01寫在前面▲妊娠期高血糖包括妊娠期不同類型的糖代謝異常，與巨大胎兒、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩、早產(chǎn)、子癇前期等不良妊娠結(jié)局明確相關(guān)，且遠(yuǎn)期母兒代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。伴隨我國生育政策的不斷調(diào)整，妊娠期高血糖的發(fā)生率升高，妊娠期規(guī)范化管理能明確降低上述不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本指南將對(duì)妊娠期高血糖的分類以及不同類型糖代謝異常的孕前、孕期及產(chǎn)后的監(jiān)測(cè)和管理進(jìn)行闡述，旨在進(jìn)一步改善妊娠期高血糖的母兒結(jié)局。▲推薦等級(jí)：本指南對(duì)于有良好和一致的科學(xué)證據(jù)支持（有隨機(jī)對(duì)照研究支持）的證據(jù)推薦等級(jí)為A級(jí)，對(duì)于有限的或不一致的文獻(xiàn)支持（缺乏隨機(jī)對(duì)照研究支持）的證據(jù)推薦等級(jí)為B級(jí)，主要根據(jù)專家觀點(diǎn)的證據(jù)推薦等級(jí)為C級(jí)。主要內(nèi)容15降糖藥物治療11妊娠期高血糖的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)13妊娠期營養(yǎng)管理與指導(dǎo)12孕前咨詢、病情評(píng)估及孕前保健14運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與管理一、妊娠期高血糖的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)▲本2022版指南將2014版指南中妊娠合并糖尿病的概念更新為妊娠期高血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿?。℅DM）。不同類型的妊娠期高血糖分類如下：1.PGDM：根據(jù)其糖尿病類型分別診斷為1型糖尿?。═1DM）合并妊娠或2型糖尿?。═2DM）合并妊娠。2.糖尿病前期：包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）。3.GDM：包括A1型和A2型，其中經(jīng)過營養(yǎng)管理和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可將血糖控制理想者定義為A1型GDM；需要加用降糖藥物才能將血糖控制理想者定義為A2型GDM。一、妊娠期高血糖的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)▲【推薦及共識(shí)】1-1推薦對(duì)所有首次產(chǎn)前檢查的孕婦進(jìn)行空腹血糖（FPG）篩查（推薦等級(jí)：B級(jí)）。建議所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行FPG篩查以除外孕前漏診的糖尿病，F(xiàn)PG≥5.6mmol/L可診斷為“妊娠合并IFG”，明確診斷后應(yīng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)，妊娠期可不行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查。1-2有糖尿病高危因素的孕婦應(yīng)加強(qiáng)健康宣教和生活方式的管理（推薦等級(jí)：B級(jí)）。首次產(chǎn)前檢查需要排查糖尿病的高危因素，包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一級(jí)親屬患有T2DM、冠心病史、慢性高血壓、高密度脂蛋白<1mmol/L和（或）三酰甘油>2.8mmol/L、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征史、早孕期空腹尿糖反復(fù)陽性、年齡>45歲。一、妊娠期高血糖的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)▲【推薦及共識(shí)】1-3不推薦妊娠期常規(guī)用糖化血紅蛋白（HbA1c）進(jìn)行糖尿病篩查。妊娠早期HbA1c處于5.7%~6.4%時(shí)，進(jìn)展為GDM的風(fēng)險(xiǎn)高（推薦等級(jí)：C級(jí)）。1-4早孕期FPG在5.1~5.6mmol/L范圍內(nèi)，不作為GDM的診斷依據(jù)，建議此類孕婦在妊娠24~28周直接行OGTT檢查，也可以復(fù)查FPG，F(xiàn)PG≥5.1mmol/L可診斷為GDM；FPG<5.1mmol/L時(shí)則行75gOGTT檢查（推薦等級(jí)：B級(jí)）。一、妊娠期高血糖的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)▲早孕期及中孕早期FPG伴隨孕周增加逐漸下降，因而早孕期FPG≥5.1mmol/L不作為GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但這些孕婦為GDM發(fā)生的高危人群，應(yīng)予以關(guān)注，強(qiáng)化健康生活方式宣教。對(duì)于孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24kg/m2的超重或肥胖孕婦，妊娠19周及以后若FPG≥5.1mmol/L在妊娠24周后進(jìn)行OGTT檢查診斷為GDM者高達(dá)80%，因而，孕前超重或肥胖的孕婦伴FPG≥5.1mmol/L者，建議盡早健康宣教并進(jìn)行妊娠期體重管理。一、妊娠期高血糖的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)▲【推薦及共識(shí)】1-5推薦妊娠24~28周行75gOGTT檢查作為GDM的診斷方法：空腹、口服葡萄糖后1h、2h的血糖閾值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM（推薦等級(jí)：A級(jí)）。GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，不包含孕前已經(jīng)存在的T1DM或T2DM。妊娠期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高的程度已經(jīng)達(dá)到非孕期糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)診斷為PGDM而非GDM。OGTT檢查的方法如下：準(zhǔn)備進(jìn)行OGTT檢查前禁食8~10h；檢查前連續(xù)3d正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g。檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖（無水葡萄糖粉）的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間），放入含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血漿葡萄糖水平。一、妊娠期高血糖的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)【推薦及共識(shí)】▲1-6若首次產(chǎn)前檢查在妊娠28周以后，建議行OGTT檢查（推薦等級(jí)：B級(jí)）。GDM對(duì)于母兒結(jié)局近、遠(yuǎn)期均存在不良影響，因而建議及時(shí)盡早診斷，盡早進(jìn)行生活方式干預(yù)，必要時(shí)加用胰島素治療。孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT檢查結(jié)果正常者，必要時(shí)可在孕晚期重復(fù)OGTT檢查?！?-7孕前未確診、孕期發(fā)現(xiàn)血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM：（1）FPG≥7.0mmol/L（空腹8h以上但不適宜空腹過久）；（2）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L；（3）HbA1c≥6.5%［采用美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目（NGSP）/糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）標(biāo)化的方法］（推薦等級(jí)：B級(jí)）。二、孕前咨詢、病情評(píng)估及孕前保健▲【推薦及共識(shí)】2-1推薦確診為糖尿病（T1DM或T2DM）、糖尿病前期（IFG或IGT）或有GDM史的婦女計(jì)劃妊娠，并行孕前咨詢和病情評(píng)估（推薦等級(jí)：A級(jí)）。2-2評(píng)估內(nèi)容包括：妊娠前血糖控制水平，有無糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病等，有無甲狀腺功能異常等（推薦等級(jí)：B級(jí)）。二、孕前咨詢、病情評(píng)估及孕前保健▲孕前咨詢內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：（1）糖尿病婦女非計(jì)劃妊娠可增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)暫時(shí)不適宜妊娠的人群應(yīng)同時(shí)提供避孕咨詢；詢問家族遺傳病史、疫苗接種史、藥物使用情況等；（2）計(jì)劃妊娠前需完善妊娠前血糖水平、甲狀腺功能、肝腎功能、心電圖和超聲心動(dòng)圖等相關(guān)檢查，以評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病等。糖尿病婦女計(jì)劃妊娠或明確妊娠時(shí)應(yīng)進(jìn)行一次眼科檢查。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變采取激光治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠可造成輕度糖尿病腎病婦女暫時(shí)性腎功能減退；較嚴(yán)重的腎功能不全婦女［血清肌酐>265μmol/L或肌酐清除率<50ml·min-1·1.73m-2）時(shí)］，妊娠可對(duì)部分婦女的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分婦女妊娠。腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對(duì)腎功能影響較小。二、孕前咨詢、病情評(píng)估及孕前保健【推薦及共識(shí)】2-3對(duì)糖尿病、糖尿病前期的婦女提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指導(dǎo)、生活方式管理以及健康知識(shí)宣教（推薦等級(jí)：B級(jí)）。應(yīng)根據(jù)孕前飲食習(xí)慣、喜好進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。推薦谷物、豆制品、堅(jiān)果、水果、蔬菜、減少精加工食品的膳食方案。非孕期150min/周的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走）被證明可改善胰島素敏感性。2-4妊娠前及妊娠早期HbA1c升高與多種胎兒畸形相關(guān)，推薦糖尿病婦女妊娠前應(yīng)盡量將HbA1c控制在6.5%以內(nèi)，以降低胎兒先天性畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)：B級(jí)）。二、孕前咨詢、病情評(píng)估及孕前保健▲【推薦及共識(shí)】2-5計(jì)劃妊娠前調(diào)整相關(guān)降糖藥物和降壓藥物的應(yīng)用，推薦口服小劑量葉酸或含葉酸的多種維生素（推薦等級(jí)：C級(jí)）。糖尿病婦女計(jì)劃妊娠前可將口服降糖藥物更換為胰島素。應(yīng)用二甲雙胍的婦女如果仍愿意選擇該藥，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。如果妊娠前或早孕期曾有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑藥物的應(yīng)用，并不建議因此終止妊娠，但一旦確定妊娠建議立即停用此類藥物。推薦計(jì)劃妊娠前每日至少服用400μg葉酸或含葉酸的多種維生素。妊娠合并PGDM增加子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，美國糖尿病學(xué)會(huì)推薦妊娠12周開始服用小劑量阿司匹林以降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但預(yù)防子癇前期，阿司匹林有效劑量需大于100mg/d。二、孕前咨詢、病情評(píng)估及孕前保健▲2-6PGDM合并視網(wǎng)膜、腎臟、心血管和周圍神經(jīng)病變者，計(jì)劃妊娠前應(yīng)行多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)及調(diào)整用藥方案（推薦等級(jí)：B級(jí)）。PGDM婦女妊娠期應(yīng)在初次產(chǎn)前檢查時(shí)行眼底檢查，并評(píng)價(jià)可能加重或促使糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。妊娠期微血管并發(fā)癥惡化的可能性與糖尿病高血糖持續(xù)時(shí)間及孕前血糖控制相關(guān)。妊娠不是新發(fā)微血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但妊娠可加重已經(jīng)存在的微血管病變，且與病變類型有關(guān)。三、妊娠期營養(yǎng)管理與指導(dǎo)▲【推薦及共識(shí)】3-1妊娠期高血糖孕婦應(yīng)控制每日總能量攝入，妊娠早期不低于1600kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠中晚期1800~2200kcal/d為宜；伴孕前肥胖者應(yīng)適當(dāng)減少能量攝入，但妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚孕期適當(dāng)增加（推薦等級(jí)：C級(jí)）。根據(jù)孕前BMI和妊娠期體重增長速度指導(dǎo)每日攝入的總能量，制定個(gè)體化、合理的膳食方案?？刂颇芰繑z入有助于維持血糖水平和妊娠期適宜的體重增長，同時(shí)有助于降低巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)；但過分限制能量攝入（少于1500kcal/d）會(huì)發(fā)生酮癥，對(duì)孕婦和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響。妊娠中晚期可根據(jù)不同情況增加能量攝入。三、妊娠期營養(yǎng)管理與指導(dǎo)▲【推薦及共識(shí)】3-2各營養(yǎng)素的供能占比：推薦每日攝入的碳水化合物不低于175g（主食量4兩以上），攝入量占總熱量的50%~60%為宜；蛋白質(zhì)不應(yīng)低于70g；飽和脂肪酸不超過總能量攝入的7%（推薦等級(jí)：A級(jí)）；限制反式脂肪酸的攝入（推薦等級(jí)：B級(jí)）；推薦每日攝入25~30g膳食纖維（推薦等級(jí)：B級(jí)）。3-3建議妊娠期高血糖孕婦每天的餐次安排為3次正餐和2~3次加餐，早、中、晚三餐的能量應(yīng)分別控制在每日攝入總能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%~10%（推薦等級(jí)：C級(jí)）。3-4保證維生素和礦物質(zhì)的攝入，有計(jì)劃地增加富含鐵、葉酸、鈣、維生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等（推薦等級(jí)：A級(jí)）。三、妊娠期營養(yǎng)管理與指導(dǎo)▲醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理在有條件的情況下應(yīng)進(jìn)行膳食稱重?？梢圆捎梅翘悄虿≡袐D的膳食結(jié)構(gòu)。建議營養(yǎng)師進(jìn)行會(huì)診?！妓衔锸秋嬍持心芰抗?yīng)的最主要來源，碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，因此，每日碳水化合物的攝入不應(yīng)低于175g，碳水化合物攝入量占總熱量的50%~60%為宜。碳水化合物的攝入主要分在3次正餐和2~3次加餐中。應(yīng)優(yōu)先選擇多樣化、血糖生成指數(shù)（GI）較低、對(duì)血糖影響較小的食物。GI超過70的食物被認(rèn)為是高GI食物，而低于55的食物被認(rèn)為是低GI食物。低GI的碳水化合物有助于降低妊娠期體重增長過度的風(fēng)險(xiǎn)，并能夠改善葡萄糖耐量、減輕妊娠導(dǎo)致的胰島素抵抗、減少GDM孕婦胰島素的使用、降低GDM孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善GDM孕婦的結(jié)局。肥胖孕婦可以適當(dāng)減少碳水化合物的攝入量占總能量的比例。三、妊娠期營養(yǎng)管理與指導(dǎo)▲充足的蛋白質(zhì)攝入可以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長、發(fā)育所需，每日蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)低于70g?！鴳?yīng)適當(dāng)限制高飽和脂肪酸含量食物的比例，如動(dòng)物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，減少油炸食品的攝入量，飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過總能量攝入的7%；單不飽和脂肪酸，如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的1/3以上；應(yīng)減少或限制反式脂肪酸的攝入量以降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平。三、妊娠期營養(yǎng)管理與指導(dǎo)▲膳食纖維是不產(chǎn)生能量的多糖，水果中的果膠，海帶、紫菜中的藻膠，某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。膳食纖維還有助于降低妊娠期便秘、GDM和子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，推薦膳食纖維每日攝入量25~30g?！焉锲阼F、葉酸和維生素D的需要量增加了1倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加33%~50%，鋅、核黃素的需要量增加20%~25%，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加18%。葉酸在胎兒的正常生長發(fā)育過程中具有重要作用，孕婦葉酸水平低會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)管畸形和低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)增加。多項(xiàng)研究證明，補(bǔ)充葉酸、鎂、維生素D、鋅的攝入有助于降低妊娠期的FPG水平、胰島素和胰島素抵抗水平，降低GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、妊娠期營養(yǎng)管理與指導(dǎo)▲不同食物種類中所含營養(yǎng)素成分有所不同，為便于操作，本指南根據(jù)每日熱量推薦食物種類，各類食物的推薦攝入量見下表。三、妊娠期營養(yǎng)管理與指導(dǎo)▲3-5妊娠期高血糖孕婦應(yīng)根據(jù)孕前BMI制定妊娠期的增重目標(biāo)，建議孕前正常體重孕婦妊娠期增重8.0~14.0kg，孕前超重和肥胖孕婦妊娠期增重應(yīng)減少（推薦等級(jí)：C級(jí)）。▲我國不同孕前BMI孕婦的推薦妊娠期增重目標(biāo)見下表。四、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與管理▲【推薦及共識(shí)】4-1妊娠前和妊娠期的規(guī)律運(yùn)動(dòng)可明顯降低正常體重孕婦，尤其是超重和肥胖孕婦的GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；規(guī)律運(yùn)動(dòng)可提高GDM的血糖達(dá)標(biāo)率，減少母兒不良結(jié)局（推薦等級(jí)：A級(jí)）。妊娠前和妊娠早期規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可分別使妊娠期患GDM的風(fēng)險(xiǎn)下降51%和48%，且無論是在妊娠前還是妊娠早期，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，對(duì)GDM的預(yù)防作用越顯著。妊娠早期開始每周規(guī)律自行車運(yùn)動(dòng)，可使超重和肥胖孕婦GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，下降幅度高達(dá)46.8%，并可有效控制超重和肥胖孕婦妊娠期體重增長、減輕其妊娠期胰島素抵抗程度。另有薈萃分析指出，對(duì)于妊娠前BMI正常的孕婦，運(yùn)動(dòng)也可顯著降低GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.60，95%CI為0.36~0.98）。四、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與管理▲GDM孕婦接受規(guī)范的飲食指導(dǎo)后，規(guī)律運(yùn)動(dòng)的孕婦中需要胰島素治療者的數(shù)量明顯降低，而對(duì)于BMI>25.0kg/m2的GDM孕婦，飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療可以使需要胰島素治療的比例顯著降低，胰島素治療的起始時(shí)間明顯延遲以及胰島素治療的藥物劑量顯著減少。同時(shí)，妊娠中晚期規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可顯著降低GDM孕婦巨大兒（OR=1.76，95%CI為0.04~78.90）及剖宮產(chǎn)術(shù)（OR=1.30，95%CI為0.44~3.84）的發(fā)生率。四、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與管理▲4-2無運(yùn)動(dòng)禁忌證的孕婦，1周中至少5d每天進(jìn)行30min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（推薦等級(jí)：C級(jí)）。孕婦運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到40%~59%心率范圍（計(jì)算方法為220-年齡）提示運(yùn)動(dòng)達(dá)中等強(qiáng)度水平。妊娠前無規(guī)律運(yùn)動(dòng)的孕婦，妊娠期運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)由低強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)的禁忌證包括嚴(yán)重心臟或呼吸系統(tǒng)疾病、子宮頸機(jī)能不全、多胎妊娠（三胎及以上）、前置胎盤（妊娠28周后）、持續(xù)陰道流血、先兆早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病控制不理想（包括妊娠合并慢性高血壓者血壓水平控制不理想及重度子癇前期者病情控制不理想）、重度貧血、甲狀腺疾病控制不理想、胎兒生長受限等。此外，當(dāng)孕婦妊娠期運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)：陰道流血、規(guī)律并有痛覺的宮縮、陰道流液、呼吸困難、頭暈、頭痛、胸痛、肌肉無力影響平衡等。四、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與管理4-3有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)均是妊娠期可接受的運(yùn)動(dòng)形式（推薦等級(jí)：C級(jí)）。4-4妊娠期使用胰島素治療者，運(yùn)動(dòng)時(shí)要做好低血糖的防范（推薦等級(jí)：C級(jí)）。有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)均是妊娠期可接受的運(yùn)動(dòng)形式。妊娠期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻力運(yùn)動(dòng)的混合運(yùn)動(dòng)模式比單獨(dú)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)更能改善妊娠結(jié)局。推薦的運(yùn)動(dòng)形式包括步行、快走、游泳、固定式自行車運(yùn)動(dòng)、瑜伽、慢跑和力量訓(xùn)練。妊娠期應(yīng)避免引起靜脈回流減少和低血壓的體位，如仰臥位運(yùn)動(dòng)。四、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與管理妊娠期應(yīng)避免的運(yùn)動(dòng)形式還包括易引起摔倒、外傷或者碰撞的運(yùn)動(dòng)，如接觸性運(yùn)動(dòng)（如冰球、拳擊、足球和籃球等）和一些高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)（如滑雪、沖浪、越野自行車、騎馬等）。妊娠期間，尤其是妊娠早期，還應(yīng)避免引起母體體溫過高的運(yùn)動(dòng)，如高溫瑜伽或普拉提。潛水和跳傘等運(yùn)動(dòng)在妊娠期間也應(yīng)當(dāng)避免。需要注意的是，如果孕婦在平躺運(yùn)動(dòng)時(shí)感到頭暈、惡心或不適，應(yīng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)體位，避免采用仰臥位。運(yùn)動(dòng)期間，孕婦應(yīng)該有充足的水分供給，穿寬松的衣物，并避免在高溫和高濕度環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。當(dāng)孕婦在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)任何不適，都應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)并就醫(yī)。此外，對(duì)于需要使用胰島素治療的孕婦，需警惕運(yùn)動(dòng)引起低血糖的發(fā)生，應(yīng)注意避免低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖。避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。血糖水平<3.3mmol/L或>13.9mmol/L的孕婦，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)并檢測(cè)尿酮體。五、降糖藥物治療（一）胰島素的應(yīng)用指征【推薦及共識(shí)】5-1建議PGDM孕婦孕前或早孕期改用胰島素控制血糖，推薦采用基礎(chǔ)胰島素（長效或中效）聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素的強(qiáng)化胰島素治療方案（推薦等級(jí)：C級(jí)）。5-2GDM孕婦飲食加運(yùn)動(dòng)管理血糖不達(dá)標(biāo)，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥、增加熱量攝入血糖又超過妊娠期控制標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療（推薦等級(jí)：C級(jí)）。五、降糖藥物治療（二）妊娠期使用的胰島素劑型及治療方案【推薦及共識(shí)】5-3妊娠期可以使用的胰島素劑型包括超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素（推薦等級(jí)：B級(jí)）。常用的胰島素制劑及其特點(diǎn)如下：（1）超短效人胰島素類似物門冬胰島素是已被我國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)可以用于妊娠期的人胰島素類似物。其特點(diǎn)是起效迅速、藥效維持時(shí)間短。具有最強(qiáng)或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易發(fā)生低血糖。五、降糖藥物治療（2）短效胰島素的特點(diǎn)是起效快，劑量易于調(diào)整，可以皮下、肌肉和靜脈內(nèi)注射使用。靜脈注射短效胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為5~6min，故可用于搶救糖尿病酮癥酸中毒。（3）中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點(diǎn)是起效慢，降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素。（4）長效胰島素類似物可用于控制夜間血糖、空腹血糖和餐前血糖，已被國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于妊娠期。五、降糖藥物治療妊娠期高血糖孕婦經(jīng)飲食治療3~7d后，應(yīng)行24h血糖輪廓試驗(yàn)（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。五、降糖藥物治療▲5-4根據(jù)孕期血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果制定胰島素治療方案（推薦等級(jí)：B級(jí)）?；A(chǔ)胰島素治療方案適用于空腹血糖或餐前血糖高的孕婦，選擇在睡前注射長效胰島素、或者早餐前和睡前2次注射NPH。對(duì)于餐后血糖升高的孕婦，可選擇餐前短效或超短效胰島素治療方案，即餐時(shí)或三餐前注射超短效或短效胰島素。胰島素聯(lián)合治療方案是“長效或中效胰島素”與“超短效或短效胰島素”聯(lián)合應(yīng)用的一種方法，即三餐前注射短效或超短效胰島素，睡前注射長效胰島素或NPH，適用于空腹和餐后血糖均不達(dá)標(biāo)的孕婦。由于妊娠期餐后血糖升高較為顯著，一般不常規(guī)推薦應(yīng)用預(yù)混胰島素。妊娠合并T1DM或者少數(shù)合并T2DM血糖控制不理想的孕婦，可考慮使用胰島素泵控制血糖。五、降糖藥物治療▲5-5胰島素添加和調(diào)整的原則：根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。依據(jù)血糖控制的靶目標(biāo)，結(jié)合孕婦體重，按照每2~4U胰島素降低1mmol/L血糖的原則進(jìn)行調(diào)整。妊娠合并T1DM婦女添加胰島素時(shí)應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生（推薦等級(jí)：C級(jí)）。（1）妊娠期胰島素的添加必須在營養(yǎng)管理和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行?？崭够虿颓把巧呓ㄗh添加中效或長效胰島素，餐后血糖異常建議添加短效或超短效胰島素，胰島素首次添加應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。五、降糖藥物治療（2）胰島素治療時(shí)清晨或空腹高血糖的處理：清晨高血糖產(chǎn)生的原因有三方面：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象。前兩種情況必須在睡前增加中效胰島素的用量，而Somogyi現(xiàn)象應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。（3）妊娠過程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化：妊娠中、晚期胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周達(dá)到高峰，妊娠36周后用量可能會(huì)有下降，因此，妊娠期胰島素的用量應(yīng)根據(jù)血糖情況調(diào)整。五、降糖藥物治療▲5-6針對(duì)妊娠合并T2DM孕婦和A2型GDM孕婦的妊娠期胰島素添加應(yīng)考慮胰島素抵抗等因素，增加胰島素的劑量但降糖效果不明顯的情況下，可以加用藥物，如二甲雙胍以減少胰島素抵抗（推薦等級(jí)：