福建臨床醫(yī)學(xué)專升本外科學(xué)

外科學(xué)

一、外科學(xué)基礎(chǔ)

1、無菌術(shù)

（1）無菌術(shù)概念：針對(duì)微生物及感染途徑四平采取的一系列預(yù)防措施。

（2）無菌法與抗菌法的方法：

無菌法：

高壓蒸汽滅菌法104-137.3kpa-12ri26°C,30分鐘，可殺滅--切致病菌。?般金屬器械10-15分

鐘，敷料為30、45分鐘，橡膠、玻璃、搪瓷品為15分鐘，瓶裝溶液為20~40分鐘。

煮沸滅菌法水中煮沸20分鐘，可殺滅?般細(xì)菌。帶芽胞細(xì)菌必須煮沸1小時(shí)。，加入碳酸氫鈉，成為

2%的堿性溶液，溫度可提高到105°C。

火燒法使用95%酒精燃燒殺滅細(xì)菌。金屬器械緊急情況下應(yīng)用。

紫外線手術(shù)室、治療室、隔離病房或必須進(jìn)行消毒清潔的病房可適用。

抗菌法：

酒精75%殺菌力最強(qiáng)，微生物的蛋白質(zhì)變性、凝固。皮膚消毒、并有脫碘作用。

碘酊2.5%、4%殺傷力最強(qiáng)。皮膚消毒，強(qiáng)刺激性，粘膜、陰囊、面部皮膚及嬰幼兒皮膚禁止用。

本扎溟鏤溶液皮膚和金屬器械的消毒，也可用于內(nèi)腔鏡消毒。0.1%膿度。浸泡30分鐘。

氯己定溶液浸泡金屬器械30分鐘。也可用作皮膚和粘膜消毒0.1%。

碘伏含碘1%,用于皮膚消毒。殺菌作用可維持2~4小時(shí)。

甲醛溶液10%適用于塑料制品、輸尿管導(dǎo)管、有機(jī)玻璃的消毒，浸泡30分鐘。手術(shù)用線的熏蒸是用

40%甲醛溶液2ml與高鎰酸鉀1g的比例計(jì)算。1小時(shí)。

2、外科病人液體平衡

（1）等滲性、低滲性和高滲性缺水的病因、診斷和治療

等滲性缺水：“急性缺水、混合性缺水”

病因：消化液的急性喪失，如腸外瘦、大量嘔吐、腹瀉等；體液?jiǎn)适г诓恳讌⑴c循環(huán)的體腔、感染區(qū)或

軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、梗阻的腸腔內(nèi)、燒傷等；

診斷：根據(jù)病史中的急性發(fā)病，大都有消化液或其他體液的大量喪失。失液量越大，癥狀就越明顯。實(shí)

驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)右血液濃縮現(xiàn)象。

治療：針對(duì)病因治療；液體選擇；補(bǔ)充量；靜脈快速輸注液體時(shí)必須監(jiān)測(cè)心臟功能；還應(yīng)補(bǔ)充II需要水

量2000mL和氯化鈉4.5g；糾正缺水后注意發(fā)生低鉀血癥，需及時(shí)補(bǔ)鉀。

低滲性缺水：“慢性缺水、繼發(fā)性缺水”

病因：胃腸道消化液持續(xù)大量丟失；大創(chuàng)面的慢性滲液；較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用排鈉利尿劑如氯曝酮、依他尼酸

（利尿酸）等；等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多

診斷：病史和臨床表現(xiàn)；血清鈉＜135mmol/l；紅細(xì)胞及時(shí)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均

有升高；尿比重常在1.010以下，尿鈉和氯常明顯減少。

治療：積極處理致病原因；重度缺鈉公式：需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=「血鈉的正常值（mmol/1）-血鈉

測(cè)得值（mmol/1）」X體重（kg）X0.6（女性為0.5）；出現(xiàn)休克時(shí)可補(bǔ)充晶體液和膠體溶液比例2~3：1,必要時(shí)

可靜滴高滲鹽水（5%氯化鈉）200~300ml,但每小時(shí)部超過100~150ml。

低滲性缺水：”原發(fā)性缺水”

（輕度缺水：占體重2~4%；中度缺水：4-6%；重度缺水：超過6%。）

病因：水分?jǐn)z入不夠；水分喪失過多。

診斷：有缺水病史和口渴、皮膚彈性差、眼窩凹陷等表現(xiàn)；尿比重高；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血

細(xì)胞比容輕度升高；血清鈉在150mmol/l以上。

（2）低鉀血癥和高鉀血癥的診斷和治療原則。

低鉀血癥：

診斷：存在低血鉀的病史和臨床表現(xiàn)：早期為肌無力及腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)可軟癱，消化系統(tǒng)

表現(xiàn)為吞咽困難、腹脹和腸麻痹等，循環(huán)系統(tǒng)注意為；血清鉀小于3.5mmol/l；心電圖檢查：早期出現(xiàn)T波降低、

變寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波出現(xiàn)。

治療原則：積極治療原發(fā)?。环执窝a(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法；對(duì)無尿或少尿的病人不輸鉀鹽，應(yīng)先

恢復(fù)血容量和促排尿，待尿量超過40ml/h后才能靜脈補(bǔ)鉀；靜滴鉀鹽，每500ml液體中含鉀宜不超過1.5g,速

度每分鐘不宜超過60滴（低于20mmol/h）；嚴(yán)禁將10%氯化鉀作靜脈推注；經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血清鉀和

心電圖的變化，以防造成高鉀血癥。

高鉀血癥：

診斷：可無癥狀；也可右輕度的神志改變，感覺異常和四肢軟弱等；嚴(yán)重者出現(xiàn)心跳驟停；血清鉀超

過7mmol/l時(shí)，兒乎都有心電圖的改變，典型心電圖：早期T波高尖、QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR

間期延長(zhǎng)。（癥狀、血清鉀、心電圖）

治療原則：盡快處理原發(fā)病和改善腎功能。停用一切含鉀的食物、飲料和含鉀鹽的藥物。降低血清鉀

濃度：使鉀暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；陽離子交換樹脂；透析療法。對(duì)抗心律失常（鈣與鉀有對(duì)抗作用）。

（3）酸堿失衡的概念和類型

概念：人體在代謝過程中，既產(chǎn)酸液產(chǎn)堿，故體內(nèi)H+經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)。但人體能通過體液的緩沖系統(tǒng)。肺的呼吸

和腎的調(diào)節(jié)作用，使血液內(nèi)的h+僅在小范圍內(nèi)變動(dòng)，保持血液的ph值在7.35~7.45之間。如果血ph值低于7.35

稱酸中毒，高于7.45稱堿中毒。

類型：代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性堿中毒。

（3）代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒的病因、診斷和治療措施

代謝性酸中毒：

病因：丟堿過多：膽瘦、胰瘦、小腸屢、腹瀉、絞窄性腸梗阻等，從尿中丟失：應(yīng)用磷酸酊酶抑制劑使

腎小管排h+及重吸收HCO3一降低；產(chǎn)酸過多：休克、創(chuàng)傷以及心肺復(fù)蘇后等，糖尿病患者長(zhǎng)期部進(jìn)食引起酮

體產(chǎn)生增多；排酸障礙：腎功能不全，不能將內(nèi)生性h+排出而致。

診斷：有相應(yīng)的病史及臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮有無代謝性酸中毒。作血?dú)夥治隹擅鞔_診斷及其嚴(yán)重程度。尿

多呈酸性反應(yīng)。

治療：積極治療原發(fā)??；較重時(shí)，應(yīng)用5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴；若存在低鈣血癥，及時(shí)補(bǔ)鈣，以

免引起手足抽搐和驚厥（碳酸氫鈉需要量=HCO3-正常值-測(cè)定值）mmol/lX體重（kg）X0.4（如需要換算成

5%的碳酸氫鈉毫升數(shù)再除于0.6）

呼吸性堿中毒：

病因：甲狀腺危象、感染、高熱、瘠病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、輕度肺水腫、肺栓塞、肝功能

衰竭和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取＜毙院粑狡染C合征的早-期常有呼吸性堿中毒。

診斷：無典型表現(xiàn)。手足麻木、抽搐者，血?dú)夥治鲲@示PCO2和HCO3-下降、ph值增高，結(jié)合病史可

作出診斷。

治療：積極治療原發(fā)病，面罩罩住口鼻，以增加呼吸道死腔；含5%C02的氧氣吸入，可提高血pco2。

因呼吸機(jī)引起者應(yīng)予及時(shí)調(diào)整，手術(shù)抽搐者可用鈣劑。

3、外科休克和多器官功能障礙

（1）失血性休克的病因和治療原則（休克：是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊

亂和功能受損的一種綜合病征。）

病因：大血管破裂、腹部損傷引起的肝脾破裂、胃十二直腸出血、門靜脈高壓癥所致的食管胃底曲張

靜脈破裂出血等。（各種疾病的發(fā)展導(dǎo)致的出血；各種疾病導(dǎo)致大量血漿或體液的喪失）

治療原則：補(bǔ)充血容量；積極處理原發(fā)病、制止出血。

（2）感染性休克的定義、類型和治療

定義：是由膿毒癥引起的低血壓狀態(tài)，又稱為膿毒性休克。膿毒癥是機(jī)體對(duì)嚴(yán)重感染的全身反應(yīng)，實(shí)

質(zhì)上是炎癥介質(zhì)引起的全身效應(yīng)。

類型：高動(dòng)力型：即高排低阻型休克，表現(xiàn)為外周血管擴(kuò)張、阻力降低，心排出量正?；蛟龈摺２∪?/p>

皮膚比較溫曖干燥、又稱暖休克。

低動(dòng)力型（又稱為低排高阻型）外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和心排

出量減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克。

治療：（原則是在休克未糾正以前，應(yīng)著力治療休克，同時(shí)治療感染；在休克糾正后，則應(yīng)著重治療

感染。）病因治療（抗感染藥物的應(yīng)用，感染病灶的處理）；補(bǔ)充血容量；糾正酸堿失衡；藥理劑量皮質(zhì)類固醇：

強(qiáng)心劑的應(yīng)用；血管活性藥物的應(yīng)用。

（3）中心靜脈壓測(cè)定的意義和方法

意義：可用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、休克、大量補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)或需長(zhǎng)時(shí)間輸液的病人。

方法：頸內(nèi)靜脈穿刺；鎖骨下靜脈穿刺。

（4）多器官功能障礙綜合征（MODS）的定義、發(fā)病機(jī)制、診斷指標(biāo)與監(jiān)測(cè)

定義：指急性疾病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官過系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。

發(fā)病機(jī)制：早期認(rèn)為，腸道作為細(xì)菌的貯存庫(kù)，當(dāng)腸道因?yàn)槿毖?再灌注（如休克的糾正）損傷，腸

壁屏障功能受損時(shí)，細(xì)菌或內(nèi)毒素可經(jīng)門靜脈、體循環(huán)及淋巴系統(tǒng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致全身性內(nèi)皮細(xì)胞活化，炎癥介

質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，啟動(dòng)SIRS并引起MODS。

全身感染情況下，單核細(xì)胞可釋放促炎癥介質(zhì)、腫瘤壞死因子（TNFa）,加上其他的介質(zhì)

如白介素-1,許多的細(xì)胞因子、補(bǔ)體片段、一氧化氮、某些花生四烯酸衍生物等的過度釋放，造成廣泛的組織破

壞，最終導(dǎo)致MODS發(fā)生。

診斷指標(biāo)與監(jiān)測(cè):

器官病變臨床表現(xiàn)檢驗(yàn)或監(jiān)測(cè)

心急性心力衰竭心動(dòng)過速、心律失常心電圖失常

外周循環(huán)休克無血容量不足的情況下血壓降低，平均動(dòng)脈壓降低，微循環(huán)失常

肢端發(fā)涼，尿少

肺ARDS呼吸加快、窘迫，發(fā)絹，需吸氧血?dú)夥治鲇醒踅档偷?，監(jiān)測(cè)

和輔助呼吸呼吸功能失常

腎ARF無血容量不足的情況下尿少尿比重持續(xù)在1.010土，尿鈉、

血肌酎增多

胃腸應(yīng)激性潰瘍、進(jìn)展時(shí)嘔血、便血胃鏡檢查可見病變

腸麻痹腹脹，腸音弱

月千急性肝衰竭進(jìn)展時(shí)呈黃疸，神志失常肝功能異常，血清膽紅素增高

腦急性中樞神經(jīng)意識(shí)障礙，對(duì)言語、疼痛

功能衰竭刺激等反應(yīng)減退

凝血功能DIC進(jìn)展時(shí)有皮下出血瘀斑、嘔血、血小板減少，凝血酶原時(shí)間

咯血等和部分凝血活醐時(shí)間延長(zhǎng)，其他凝

血功能試驗(yàn)也可失常

（5）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病因、診斷和治療原則

病因：直接原因：誤吸，彌漫性肺部感染，溺水，吸入有毒氣體，肺頓挫傷；

間接原因：肺外感染并發(fā)嚴(yán)重毒血癥和感染性休克等，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，緊急復(fù)蘇時(shí)大量輸血、輸液，體外循

環(huán)挫傷等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病；氧合指數(shù)低（Pa02低于60mmHg,PaC02低于35mmHg）；肺部X線片：顯示雙

肺有彌漫性片狀浸潤(rùn)；無心源性肺水腫的臨床指征；存在誘發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素。

治療原則：消除原發(fā)病因、支持呼吸、改善循環(huán)（血管擴(kuò)張劑的使用）、維護(hù)肺和其他器官功能（體

位治療）、防治并發(fā)癥（營(yíng)養(yǎng)支持）、糖皮質(zhì)的應(yīng)用。

4、麻醉與心肺復(fù)蘇

（1）麻醉的基本概念：原意示用藥物或非藥物，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去知覺，以到到無痛

的目的，多用于手術(shù)或某些疼痛的治療。

（2）錐管內(nèi)麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、舐管麻醉）的種類、適應(yīng)癥和并發(fā)癥

腰麻：（有麻、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）

適應(yīng)癥：適用于2~3小時(shí)以內(nèi)的下腹部以下的手術(shù)。

禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或四周有感染；敗血癥；脊柱畸形、外傷或結(jié)核；急

性心衰或冠心病發(fā)作；小兒及不合作病人。

并發(fā)癥：麻醉期間——血壓下降和心動(dòng)過緩；呼吸抑制；惡心嘔吐；

麻醉后——頭痛；尿潴留；其他（脊髓炎；化膿性腦膜炎；馬尾叢綜合征等）

硬膜外麻醉：

適應(yīng)癥:適用于頭顱以外的人體各部位的手術(shù)。以橫膈以下手術(shù)最常用。

禁忌癥：穿刺部位有感染；脊柱畸形或有結(jié)核；凝血機(jī)制障礙；休克：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：小兒及

不合作病人。

并發(fā)癥：麻醉期間——全脊椎麻醉；血壓下降及心率減慢；呼吸抑制；惡心嘔吐；局麻藥毒性反應(yīng)

麻醉后——硬膜穿破及頭痛；硬膜外血腫；脊髓前動(dòng)脈綜合征。

箴管麻醉：

適應(yīng)癥：適用于直腸、肛門和會(huì)陰部手術(shù)。

禁忌癥：穿刺部感染和皺骨畸形。

并發(fā)癥：尿潴留：局麻藥毒性反應(yīng)；全脊椎麻醉；穿刺損傷。

（3）常用吸入麻醉方法、藥物

方法：半開放或半緊閉式（浪費(fèi)、污染）

緊閉式（吸入麻醉誘導(dǎo)：慢誘導(dǎo)法和高濃度誘導(dǎo)法、吸入麻醉的維持）

常用藥物：氧化亞氮="笑氣”；恩氟烷；異氟烷；七氟烷；地氟烷；其他（乙醛、氟烷等少用）

（4）靜脈麻醉的方法、藥物

方法：靜脈誘導(dǎo)麻醉：靜脈維持麻醉（靜脈麻醉的方法有單次、分次和連續(xù)注入三種。根據(jù)藥物種類的不同又

可以分為單一藥物麻醉和復(fù)合麻醉）：靶控輸注法

常用藥物：硫噴妥鈉（麻醉誘導(dǎo)、控制驚厥）；r-羥丁酸鈉（靜脈麻醉藥中作用時(shí)間最長(zhǎng)）；依托咪酯：丙泊酚

（異丙酚）。

（5）心肺復(fù)蘇的概念：人工呼吸和心臟按摩的原理和方法，以及腦復(fù)蘇的意義和方法

（不懂）

5、外科營(yíng)養(yǎng)支持的方法和適用征，腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）的補(bǔ)充方法計(jì)算

方法：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。

適應(yīng)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性注意決定于小腸是否具有能吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的能力。當(dāng)病人因原發(fā)疾病，治療與診

斷的需要而不能經(jīng)口攝食或攝食量不足以滿足需要量時(shí)，如胃腸道功能允許，首先應(yīng)考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。麻痹性

和機(jī)械性腸梗阻、消化道獲得性出血及休克均系腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥。嚴(yán)重腹瀉或極度吸收不良也當(dāng)慎用。凡是需

要營(yíng)養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的病人均為腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥，但休克、重度敗血癥、重度肺功

能衰竭、重度肝功能衰竭、重度腎功能衰竭等病人不宜應(yīng)用或慎用。

補(bǔ)充方法計(jì)算：？？

6、外科感染

（1）外科感染的概念、臨床表現(xiàn)和治療原則。抗菌藥物的合理選擇以及注意事項(xiàng)

外科感染：一般指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、介入性診療操作后并發(fā)的感染。（實(shí)質(zhì)上

是微生物入侵而引起的炎癥反應(yīng)）（急性：小于3w,亞急性：3w~2m,慢性：大于2m）

臨床表現(xiàn)：局部癥狀：紅腫熱痛和功能障礙

全身癥狀：（重時(shí)）發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多和核左移。

病人情況嚴(yán)重時(shí)，甚至出現(xiàn)白細(xì)胞降低和中毒顆粒。

治療原則：大力增強(qiáng)人體的抗感染和組織修復(fù)能力；及時(shí)殺滅致病菌微生物，適時(shí)引流濃液或清除壞死組織。

抗菌藥物的合理選擇：根據(jù)感染部位、膿液性狀、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、抗菌藥物的抗菌譜及毒副作用和價(jià)

格，參照病人的肝腎功能選用抗菌藥物。

注意事項(xiàng)：抗菌藥物不能取代外科基本原則；抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)右明確的指征；全身情況不良的病人，應(yīng)盡量選

用殺菌性抗菌藥物，以便能較快控制感染；有時(shí)為提高局部藥物濃度，盡可能減輕藥物全身毒性反應(yīng)和耐藥菌株

的產(chǎn)生、提高抗感染療效，可采用抗菌藥物局部藥物濃度；考慮抗菌藥物的吸收、分布等特性；避免引起病原菌

的耐藥性；防止毒副作用和過敏反應(yīng)的發(fā)生。

（2）皮膚和軟組織感染的共同特點(diǎn)、處理原則。（不懂，見本科書）

（3）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的概念、診斷和防治膿毒癥綜合征的病因、臨床表現(xiàn)

SIRS概念：各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放引起的全身炎癥效應(yīng)。

診斷：體溫＞38°C或＜36°C；心率＞90次/分；呼吸＞20次/分或PaC02＜32mmHg；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12X

109/1或＜4X109/1,或未成熟粒細(xì)胞＞10虬（任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身炎癥反應(yīng)，具備上述兩項(xiàng)

或以上的體征即可診斷為SIRS）

防治：除外科清除或引流病灶、應(yīng)用抗生素控制感染和維護(hù)器官的功能外，重點(diǎn)應(yīng)放在抑制激活的炎癥細(xì)胞，

從不同水平阻斷過多釋放的炎癥介質(zhì)，補(bǔ)充嚴(yán)重不足的內(nèi)源性抑制物，調(diào)整機(jī)體的免疫狀態(tài)，以緩和、局限機(jī)體

的炎癥反應(yīng)。方法：炎癥介質(zhì)拮抗劑的應(yīng)用；免疫調(diào)理治療；中藥調(diào)理劑。等等。。

膿毒綜合征的病因：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、外科大手術(shù)后；各種化膿性感染；誘發(fā)因素（免疫力低下；長(zhǎng)

期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗癌藥物等；長(zhǎng)期適用廣譜抗生素導(dǎo)致非致病菌或條件致病菌大量繁殖引發(fā)的

感染；局部病灶處理不當(dāng)，傷口存留異物、死腔、引流不暢或清創(chuàng)不徹底等；長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管所致靜脈導(dǎo)管感

染等）

臨床表現(xiàn)：病毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如低氧血癥、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等，則稱為膿

毒癥綜合征。

診斷依據(jù)：血培養(yǎng)可陽性；臨床有膿毒癥的依據(jù)；合并器官灌注不足的任一表現(xiàn)：低氧血癥、血乳酸水平超過

正常上限，少尿、尿量＜25ml/h,精神、神志狀況改變等。

治療原則：原發(fā)灶的處理；聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素；全身營(yíng)養(yǎng)的支持療法；防治腎肝心肺等重要臟器的功能不全:

抑制或阻斷過度釋放的炎癥介質(zhì)。

7、燒傷的傷情判斷，創(chuàng)面處理方法，燒傷休克的防治包括補(bǔ)液計(jì)算以及燒傷感染的防治

傷性判斷：

（1）燒傷面積和深度的判斷：面積：（333.發(fā)部面部頸部）-9X1（占成人體表面積%）；567.（雙手雙前臂雙

上臂）一9X2；（5.雙臀7.雙足13.雙小腿21.雙大腿）-9X5+1；（13.軀干前13.軀干后1.會(huì)陰）-9X3；=

（333.567.5.7.13.21.13.13.1）

深度：三度四分法是按熱力損傷組織的層次分為：I度、淺H度、深I(lǐng)I度、III

度。通常把I度、淺n度燒傷稱為淺度燒傷；深n度、in度則屬于深度燒傷。（“I度紅斑，n度水泡，in度焦痂”）

（2）燒傷嚴(yán)重程度估計(jì)：輕度燒傷：總面積在9%以下的n度燒傷。

中度燒傷：II度燒傷面積10%?29%之間；或燒傷面積不足10%。

重度燒傷：總面積30%?49%；或III度燒傷面積10%?19%；或n度、III度燒傷面

積雖不足30%,但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。

（3）吸入性損傷：“呼吸道燒傷”，應(yīng)從病史、癥狀、體征進(jìn)行判別：燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉；呼吸困難，有呼吸道

刺激，咳炭末痰，聲音嘶??；面頸口鼻有深度燒傷，鼻毛燒焦；肺部可及哮喘音。

創(chuàng)面處理方法：I度燒傷創(chuàng)面只須保持創(chuàng)面清潔，面積較大者可適當(dāng)冷敷或涂薄層牙膏或油膏，以緩解疼痛。

II度以上燒傷創(chuàng)面需作如下處理：早期清創(chuàng)；創(chuàng)面用藥（碘伏、1%磺胺喀唯銀霜?jiǎng)?、中藥制劑。）面包扎療法?/p>

創(chuàng)面暴露療法；焦痂的處理；植皮；感染創(chuàng)面的處理

燒傷休克的防治：及忖正確采用液體療法，有利于病人平穩(wěn)度過休克期。

（1）液體的種類：既有晶體成分又有膠體成分，有時(shí)需要輸全血。如用血漿代替品，用量不能超過1000ml,并

盡快以血漿取代。

（2）補(bǔ)液量（H度、III度燒傷補(bǔ)液量如下）:______________________________________________________

第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)第二個(gè)24小時(shí)內(nèi)

每設(shè)面積、公斤體重補(bǔ)液量成人兒童嬰兒第一個(gè)24小時(shí)的1/2

（為額外丟失）1.5ml1.8ml2.0ml

晶體液：膠體液中、重度2：1同左

特重1：1

基礎(chǔ)需水量（5%葡萄糖）2000ml60?80ml/kg100ml/kg同左

（3）補(bǔ)液方法：①第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量應(yīng)在燒傷后8小時(shí)內(nèi)輸入其1/2量，其余的兩個(gè)1/4,分別于第二個(gè)

和第三個(gè)8小時(shí)輸入。第二個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量，晶體液和膠體液為第一日的1/2,基礎(chǔ)需水量不變。第三日因

滲出液回收，靜脈補(bǔ)液減少或口服補(bǔ)液。②輸液量較大或需快速輸液時(shí)，宜建議周圍靜脈和中心靜脈通路。③先

輸入一定量晶體液后，繼以一定量的膠體液和5%葡萄糖，然后按此順序重復(fù)。④休克嚴(yán)重者，應(yīng)適量輸入碳酸

氫鈉糾正酸中毒和避免血紅蛋白降解產(chǎn)物在腎小管沉積。⑤補(bǔ)液時(shí)觀察脈搏、血壓、尿量，以調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)

液量。＜24小時(shí)輸液量=（體重X面積XI.5）+基礎(chǔ)需水量〉

燒傷感染的防治：認(rèn)真而積極的處理創(chuàng)面；抗菌藥物應(yīng)用；免疫增強(qiáng)療法。

8、器官移植的概念，腎移植和肝移植的適應(yīng)癥

概念：移植術(shù)是將某一個(gè)體的有活力的細(xì)胞、組織、器官即移植物，用手術(shù)或其他的方法移植到自體或另一個(gè)

體（異體）的體表上或體內(nèi)的某一部位使之能繼續(xù)發(fā)揮原有功能。

腎移植的適應(yīng)癥：各種終末期腎病都是腎移植的適應(yīng)癥。最常見的是腎小球腎炎、其次是腎盂腎炎和代謝性

疾病如糖尿病性腎病，其他如遺傳性腎炎、囊性腎炎、血管腎病。

肝移植的適應(yīng)癥：在兒童多為先天性膽道閉鎖、某些先天性肝代謝障礙（肝豆核狀變性、a-1抗胰酶缺乏癥等）；

在成人則為終末期肝病、累及兩側(cè)的原發(fā)性肝癌等。

二、神經(jīng)外科

1、顱內(nèi)壓增高癥定義、臨床表現(xiàn)和診斷

定義：是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、顱內(nèi)炎癥等疾病導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小，顱內(nèi)壓持續(xù)

在2.OkPa以上，從而引起相應(yīng)的臨床綜合征。（正常成人顱壓：0.7~2.0kPa=70?200mmH20；兒童為0.5~1.OkPa

=50?100mmH20）

臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)為“三主征”：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫；意識(shí)障礙：初期可表現(xiàn)為意識(shí)模

糊，反應(yīng)遲鈍、嗜睡，嚴(yán)重可表現(xiàn)為昏睡、淺昏迷甚至深昏迷；其他癥狀及體征：呼吸、脈搏、血壓的改變，即

出血.Cushing反應(yīng)，還可以出現(xiàn)抽搐，嬰兒與兒童常見有頭皮靜脈怒張、前囪飽滿隆起、骨縫分離等。

診斷：癥狀；體征；檢查：CT、MRI、腦血管造影術(shù)（DSA）、腰椎穿刺、頭顱X線平片。

2、腦疝的病因和臨床表現(xiàn)

病因：外傷所致各種顱內(nèi)血腫及嚴(yán)重的腦挫裂傷；顱內(nèi)腫瘤，尤其是近中線、后顱窩的腫瘤；顱內(nèi)膿腫；高血壓

腦出血.；顱內(nèi)寄生蟲及肉芽腫性病變等。

臨床表現(xiàn)：小腦幕切跡疝：“飄葉鉤回疝”，多為幕上病變引起。顱壓增高的癥狀：頭痛、嘔吐、煩躁不安；意識(shí)

障礙；瞳孔變化；椎體束征；生命征變化。

枕骨大孔疝：“小腦扁桃體疝”，多為幕下病變引起。劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、頸強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位，意識(shí)

障礙出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔改變而突發(fā)呼吸、心跳驟停。與小腦幕切跡疝的不同點(diǎn)為：呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，

而瞳孔變化與意識(shí)障礙在晚期才出現(xiàn)。

3、腦血管意外（腦卒中）的診斷和治療原則

缺血性腦卒中的診斷：病史；臨床表現(xiàn)：三型：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：（發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)則可突發(fā)肢

體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙、失語、單眼失明、意識(shí)障礙不明顯，發(fā)生在椎動(dòng)脈系統(tǒng)則表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力障礙、復(fù)

視、步態(tài)不穩(wěn)和吞咽困難等，癥狀持續(xù)時(shí)間短，可反復(fù)發(fā)作，可自行緩解，不留后遺癥，腦內(nèi)無明顯梗死灶。），

可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）（與TIA基本相同，但神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，可達(dá)數(shù)十天，最

后逐漸完全恢復(fù)，腦部可有小的梗死灶。），完全性卒中（神經(jīng)功能損害癥狀更明顯，常有意識(shí)障礙，腦部可出現(xiàn)

明顯的梗死灶，神經(jīng)功能障礙長(zhǎng)期不能恢復(fù)。）；檢查：頭部CT和MRI,腦血管造影，其他如頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱

多普勒、腦血流測(cè)定等。

缺血性腦卒中的治療原則：內(nèi)科治療包括血壓監(jiān)護(hù)、休息、擴(kuò)張血管、改善腦循環(huán)、抗凝等治療。外科治療

有頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)；大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù)；對(duì)大面積腦梗塞引起嚴(yán)重論壓增高有腦疝

傾向，可考慮行去骨瓣減壓術(shù)。

出血性腦卒中的診斷：根據(jù)高血壓病史，突發(fā)意識(shí)障礙和偏癱可初步診斷，通過頭顱CT檢查可明確出血的部

位、出血量即腦部受壓情況，還可與腦梗死鑒別。

出血性腦卒中的治療原則：對(duì)于外側(cè)型及小腦型血腫有手術(shù)指征應(yīng)積極手術(shù)治療；對(duì)于病例，內(nèi)側(cè)型血腫，

血腫破入腦室者手術(shù)效果不佳；對(duì)血腫小，病人神志清楚，病情穩(wěn)定以及年齡過大，有系統(tǒng)性疾病者均不宜手術(shù)

治療。

三、心胸外科

1、開放性氣胸和張力性氣胸的病理生理變化和處理原則

開放性氣胸的病理生理變化：①傷側(cè)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺臟則受壓萎縮，嚴(yán)重影響呼吸功能；②吸氣時(shí)氣

體進(jìn)入患側(cè)，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位，呼氣時(shí)空氣由傷口排出體外，縱隔向傷側(cè)移位，稱為縱隔撲動(dòng)；③吸氣時(shí),

從氣管吸入外界新鮮空氣及傷側(cè)肺排出的含氧量較低的氣體，呼氣時(shí)排出氣體亦有部分氣體進(jìn)入傷側(cè)肺。

處理原則：封閉傷口，抽氣減壓緩解呼吸困難，吸氧，輸血補(bǔ)液，糾正休克，清創(chuàng)縫合傷口，胸膜穿刺或行閉

式引流術(shù)，術(shù)后抗生素，鼓勵(lì)咳嗽排痰等。

張力性氣胸的病理生理變化：吸氣時(shí)活瓣開放，大量空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能山

胸膜腔向氣道排出。久之，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增加，壓力不斷升高，壓迫傷側(cè)肺逐漸萎縮，縱隔推向健側(cè)，同時(shí)

擠壓健側(cè)肺而擴(kuò)張受限。

處理原貝IJ:緊急搶救為立即排氣，迅速降低胸膜腔壓力。（緊急處理，外科處理：胸膜腔閉式引流，長(zhǎng)時(shí)間漏

氣者應(yīng)在開胸或腹腔鏡下施行探查修補(bǔ)術(shù)）

2、急性膿胸的臨床表現(xiàn)和治療原則

臨床變現(xiàn)：胸膜急性化膿性感染的全身中毒癥狀和積液至肺萎縮的呼吸功能障礙，常有高熱、脈速、胸痛、呼

吸急促、咳嗽、全身乏力等。查體：肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失,

縱隔向健側(cè)移位。

治療原則：有效控制感染，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，徹底排盡膿液，使受壓肺盡快復(fù)張。

3、肺癌的病理類型、轉(zhuǎn)移特點(diǎn)、診斷方法、鑒別診斷和綜合治療原則

病理類型：鱗狀細(xì)胞癌；小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）；腺癌；大細(xì)胞癌；肺泡細(xì)胞癌。

轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：主要三種途徑：直接擴(kuò)散，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移。

診斷方法：肺部X線檢查；CT及MRI檢查；痰細(xì)胞學(xué)檢查；纖維支氣管鏡檢查；經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查；放射

性核素肺掃描檢查；轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查；胸水檢查；剖胸探查或胸腔鏡檢查等。

鑒別診斷：肺結(jié)核：肺結(jié)核球，粟粒性肺結(jié)核，肺門淋巴結(jié)結(jié)核；肺癌與肺結(jié)核合并存在；肺部炎癥；縱隔淋

巴結(jié)肉瘤；支氣管腺瘤；肺部良性腫瘤；肺炎性假瘤等。

綜合治療原則：包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、中醫(yī)中藥以及免疫治療等。其中外科手術(shù)是最重要

和最有效的治療手段。

4、食管癌的病理分型、早期癥狀、診斷方法、治療原則以及手術(shù)治療的適應(yīng)癥

病理分型：分為四型：髓質(zhì)型約占70%,惡性程度高；

蕈傘型約占10%,外侵較少；

潰瘍型10%；

縮窄型即硬化型，約占7%,較早出現(xiàn)阻塞。

早期癥狀：（三感一痛：哽咽感，滯留感，異物感及胸痛。）①咽下食物哽咽感，并有滯留感；②胸骨后悶脹不

適或疼痛，多為隱痛、刺痛或燒灼樣痛；③食管異物感；④劍突下疼痛；⑤咽喉部干燥與緊縮感。

診斷方法：輔助檢查方法如下：食管吞鋼X線檢查；食管內(nèi)鏡檢查；帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查；CT檢查；超

聲內(nèi)鏡檢查（EUS）等。

治療原則：原則是手術(shù)、放療、藥物治療的綜合治療方案。

手術(shù)適應(yīng)癥：①全身情況良好，較好的心肺功能儲(chǔ)備，各主要臟器功能基本正常，估計(jì)能耐受手術(shù)者；②無遠(yuǎn)

處轉(zhuǎn)移灶；③估計(jì)局部病變可能切除；④無頑固性胸痛和背痛，無聲音嘶啞或刺激性咳嗽。

5、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張癥的手術(shù)治療適應(yīng)癥

肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)癥：⑴肺結(jié)核空洞：①單側(cè)纖維后壁空洞，經(jīng)內(nèi)科治療不能閉合者；②張力性空洞，引流不

暢；③巨大空洞，空洞大于3cm以上，空洞周圍纖維化且與胸部粘連者。

⑵結(jié)核球：大于2cm以上，且難以除外腫瘤者。

⑶毀損肺

⑷結(jié)核性支氣管狹窄與擴(kuò)張：反復(fù)感染，出現(xiàn)反復(fù)咳痰、咳血不止，為挽救病人生命，可行

病肺切除術(shù)。

⑸原因不明的肺不張或塊狀陰影不能明確診斷，難以排出癌變者。

⑹反復(fù)或持續(xù)咳血：經(jīng)藥物治療無效，病情危急，將出血病肺切除挽救生命。

支氣管擴(kuò)張癥手術(shù)適應(yīng)癥：⑴病變局限一段或一葉者，可行肺段或肺葉切除術(shù)。

⑵病變累及一側(cè)肺多葉或全肺，一般情況較好，對(duì)側(cè)肺功能良好者，可考慮分期或一

側(cè)全肺切除術(shù)。

⑶拴縛有病變且均集中于一葉，一般情況良好，心肺功能可耐受手術(shù)，可考慮分期或

同期行肺葉切除術(shù)，分期間隔時(shí)間應(yīng)在半年以匕

⑷大咯血經(jīng)內(nèi)科藥物治療仍難以控制，病變部位明確，可行急癥手術(shù)，切除病肺以搶

救病人生命。

6、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，房間隔和室間隔缺損手術(shù)治療適應(yīng)癥

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)適應(yīng)癥：適當(dāng)?shù)氖中g(shù)年齡為學(xué)齡前，多主張2?5歲。合并肺動(dòng)脈高壓者；反復(fù)發(fā)生肺炎、

心衰，內(nèi)科難以控制者應(yīng)盡早手術(shù)。

房間隔缺損手術(shù)適應(yīng)癥：房間隔缺損已有右心負(fù)荷增大，即使無癥狀，應(yīng)手術(shù)治療，3?5歲為手術(shù)適宜年齡;

原發(fā)孔型，或已有輕、中度肺動(dòng)脈高壓者，或成年人的房間隔缺損應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

室間隔缺損手術(shù)適應(yīng)癥：缺損小，無癥狀，房室無擴(kuò)大，可長(zhǎng)期觀察；缺損小，分流量小，有肺多血，應(yīng)在

學(xué)齡前手術(shù)，一般缺損多在3~5歲；心力衰竭反復(fù)發(fā)作的嬰幼兒應(yīng)盡早手術(shù)；肺動(dòng)脈壓力逐漸增高者，盡早手術(shù)。

7、風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療適應(yīng)癥

二尖瓣狹窄手術(shù)適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冃远獍戟M窄病情加重，X線變化明顯，心電圖已出現(xiàn)右心室肥大者；心功能

II級(jí)以匕臨床無風(fēng)濕活動(dòng)者；伴有房顫、肺動(dòng)脈高壓或動(dòng)脈栓塞史者；二尖瓣狹窄伴有中度以上關(guān)閉不全或伴

有明顯主動(dòng)脈瓣病變者。

二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)適應(yīng)癥：急性二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致心源性休克，應(yīng)急診手術(shù)。慢性手術(shù)指征為：無癥狀,

左室收縮末徑＞50mm,舒張末＞70mm,或射血分?jǐn)?shù)＜55樂出現(xiàn)癥狀，心功能II級(jí)以上；出現(xiàn)房顫。

8、冠心病的外科手術(shù)治療適應(yīng)癥

適應(yīng)癥：心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解，影響工作和生活；經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈主干或主要分支明

顯狹窄超過50%；其狹窄的遠(yuǎn)端血流通暢；供作吻合處的冠脈分支直徑在L5mm以上；右心導(dǎo)管測(cè)壓即左心室造

影顯示左心室功能較好，左心室射血分?jǐn)?shù)大于30%的病例。

四、普通外科

1、甲狀腺和乳腺外科疾病

（1）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的手術(shù)治療適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后并發(fā)癥

適應(yīng)癥：中度以上的原發(fā)性甲亢，經(jīng)系統(tǒng)藥物治療后復(fù)發(fā)者；繼發(fā)性甲亢；高功能腺瘤；腺體較大，有壓迫癥

狀；疑有惡變者；妊娠6個(gè)月以內(nèi)，并有以上指征之一者。

禁忌癥：癥狀較輕或年齡教學(xué)的青少年；年齡較大伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病，不能耐受手術(shù)者。

術(shù)前準(zhǔn)備：檢查基礎(chǔ)代謝率，控制至+20%以下；測(cè)T3、T4,原則上要降至正常；頸部X線，了解氣管有無受

壓或移位；心電圖檢查；測(cè)定血清鈣和磷；必要時(shí)作喉鏡檢查，了解聲帶活動(dòng)情況；服用硫氧嘴唯類藥物至甲亢

癥狀基本控制，再開始服用碘劑。

術(shù)后并發(fā)癥：呼吸困難；甲狀腺危象；喉上神經(jīng)損傷（音調(diào)降解，誤咽）；喉返神經(jīng)損傷（一側(cè)：聲嘶，發(fā)音

困難；兩側(cè)：呼吸困難甚至窒息）；甲狀旁腺損傷。

（2）甲狀腺癌的病理類型、臨床特點(diǎn)、檢查方法，手術(shù)治療和輔助治療原則

病理分型：乳頭狀腺癌；濾泡狀腺癌；未分化癌；髓樣癌。

臨床特點(diǎn)：共同表現(xiàn)為：甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫物，質(zhì)地硬、固定、表面不光滑。未分化癌可有增長(zhǎng)迅速、伴有侵犯

周圍組織的特性；晚期有聲嘶，呼吸及吞咽困難，交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征（眼瞼下垂，眼裂變小，瞳

孔縮小，面部無汗等）；侵犯頸叢神經(jīng)出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。

檢查方法：B超、甲狀腺核掃描、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)中病理學(xué)冰凍切片檢查等。

手術(shù)治療原則：腫瘤局限于?側(cè)腺體者，只作患側(cè)全切家峽部全切，對(duì)側(cè)腺體也應(yīng)作大部切除術(shù)；有頸部淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，做保守頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、胸鎖乳突肌的頸淋巴廓清除。

輔助治療原則：乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌術(shù)后服用甲狀腺素，抑制TSH產(chǎn)生，有控制復(fù)發(fā)作用；濾泡狀腺癌使

用131碘治療；甲狀腺髓樣癌對(duì)化療、放療和內(nèi)分泌治療均不敏感，關(guān)鍵在于手術(shù)的徹底性；未分化癌只要不很

大，活動(dòng)度好，也作手術(shù)切除，術(shù)后加放射治療，如乙有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，作頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)。

（3）急性乳腺炎的病因，臨床特點(diǎn)和治療措施

病因：乳汁淤積；細(xì)菌的入侵

臨床特點(diǎn)：局部表現(xiàn)：乳房疼痛，局部紅腫、發(fā)熱，可發(fā)展為膿腫：淺表囊腫和深部囊腫，更深部則形成乳腺

后膿腫。全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快、患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛、白細(xì)胞明顯升高等。嚴(yán)重可形成膿毒血腫。

治療措施：消除感染，排空乳汁。包括非手術(shù)療法與手術(shù)療法。

非手術(shù)療法：適用于腫脹形成之前，包括患側(cè)乳腺停止授乳；抗生素的和止痛劑的使用；對(duì)癥理療；

中草藥或30%硫酸鎂溶液濕敷等。

（4）乳腺囊性增生病的病因，臨床特點(diǎn)和治療措施

病因：與卵巢功能失調(diào)有關(guān)。（與女性激素代謝障礙，雌激素比例失調(diào)，實(shí)質(zhì)增生、復(fù)舊不全或激素受體異常等

有關(guān)。）

臨床特點(diǎn)：乳腺發(fā)現(xiàn)腫塊，多為多發(fā)，腫塊散在，圓形，質(zhì)地韌而不硬，與周邊組織界限不清，腋窩淋巴結(jié)不

腫大。不同程度的疼痛，月經(jīng)前及月經(jīng)周期疼痛，經(jīng)后疼痛減輕或消失。

治療措施：保守及對(duì)癥治療為主。低脂飲食，避免刮宮、人工流產(chǎn)，保持樂觀等。碘化鉀減輕疼痛，維生素E50mg,

中成藥可減輕癥狀，如逍遙丸、小金丹等。癌變者隨訪，活檢福安插上皮細(xì)胞顯著增生者，考慮行單側(cè)乳房切除。

（5）乳腺癌的病因、病理類型、臨床特點(diǎn)、鑒別診斷和綜合治療原則

病因：雌激素、孕激素及泌乳素都與乳腺癌的發(fā)病直接相關(guān)。乳腺癌可能與酮含量提高有關(guān)（45歲以后發(fā)病率

不斷上升），不孕和未乳者更易患乳癌。另外，生活環(huán)境、方式習(xí)慣與發(fā)病有一定相關(guān)性。

病理類型：非浸潤(rùn)性癌：小葉原位癌；導(dǎo)管內(nèi)癌。

早期浸潤(rùn)癌：早期浸潤(rùn)性原位癌；早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。

浸潤(rùn)性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴結(jié)細(xì)胞浸潤(rùn)、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大漢腺

樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。

浸潤(rùn)性非特殊癌：浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌、腺癌。占乳癌的多數(shù)，分

化程度低，預(yù)后差。

臨床特點(diǎn)：早期為乳腺的無痛性腫塊，質(zhì)硬，邊界清，表面不光滑，活動(dòng)度欠，增長(zhǎng)較快。中期：酒窩征；“橘

皮樣”改變；晚期：固定：癌腫一旦侵犯胸壁和胸肌，可使之固定，不易推動(dòng)：衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)；潰瘍形成等。

鑒別診斷：纖維腺瘤：常見于青年婦女，多為圓形或橢圓形，邊界清，活動(dòng)度大，發(fā)展慢。但中年婦女不要輕

易診斷為改病，應(yīng)警惕乳癌。

慢性囊性乳腺病：多見于中年婦女，特點(diǎn)是乳腺周期性脹痛，腫塊多發(fā)且與周圍界限不清，每于月經(jīng)

來潮后，腫塊縮小、便軟，可觀察，必要時(shí)手術(shù)活檢。

乳腺結(jié)核：中青年婦女多見，初期腫塊無壓痛，有皮膚年齡，腫物界限不清，結(jié)核性竇道，干酪樣壞

死組織或豆腐渣分泌物，需作病理檢查以明確診斷。

綜合治療原貝!|：手術(shù)治療：乳腺癌根治術(shù)，乳腺擴(kuò)大根治術(shù)，乳腺癌改良根治術(shù)，單純?nèi)榍谐g(shù)，保留乳腺

的乳腺根治術(shù)；化療藥物治療；內(nèi)分泌治療；放射治療。

2、腹外疝和腹部創(chuàng)傷

（1）腹外疝的定義、病理和類型

定義：為腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹膜或盆壁的薄弱點(diǎn)或卻損向體表突出。

病理：腹外疝由疝環(huán)（疝門）、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋物四部分組成。

類型：易復(fù)性疝；難復(fù)性疝；嵌頓性疝和絞窄性疝。

（2）腹股溝斜疝、直疝和股疝的診斷與鑒別診斷和處理原則、手術(shù)方法

腹股溝疝的診斷：以臨床表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)。即腹股溝區(qū)可出現(xiàn)墜入或不墜入陰囊的腫物，平臥或用手可回

納入腹腔。

鑒別診斷：斜疝與直疝的鑒別:__________________________________________________________

斜疝直疝

發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊

疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬

指壓內(nèi)環(huán)試驗(yàn)疝塊不再出現(xiàn)疝塊仍可突出

外環(huán)指診外環(huán)擴(kuò)大，咳嗽時(shí)有沖擊感外環(huán)大小正常，無咳嗽沖擊感

術(shù)中所見精索在疝囊內(nèi)后方，疝囊頸在精索在疝囊前外方，疝囊頸在

腹壁下動(dòng)脈外側(cè)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)

嵌頓機(jī)會(huì)較多較少

另外還應(yīng)與其他疾病鑒別：睪丸鞘膜積液；交通性鞘膜枳液：精索鞘膜枳液：隱睪、急性腸梗阻等。

處理原則：?般應(yīng)盡早手術(shù)修補(bǔ)。除部分一歲以下小兒外。

手術(shù)方法：傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)；無張力修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)；嵌頓性和絞窄性疝的手術(shù)處理。

股疝的診斷（多見于中年以上婦女：疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出的疝稱為股疝）：詳細(xì)詢問病史和體

檢，診斷不難。

鑒別診斷：腹股溝斜疝；大隱靜脈曲張；股部淋巴結(jié)腫大；骼窩部結(jié)核性膿腫等。

處理原則：確診后應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，以防嵌頓發(fā)生，一旦嵌頓則應(yīng)行緊急手術(shù)。

手術(shù)方法：疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。

（3）嵌頓疝和絞窄性疝的特點(diǎn)與治療

嵌頓疝特點(diǎn)：通常發(fā)生在斜疝，強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增是其主要原因。臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并

伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使疝塊回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。

絞窄性疝特點(diǎn)：臨床癥狀多較嚴(yán)重。但在腸神壞死穿孔時(shí)，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時(shí)有所緩解。絞窄時(shí)間

較長(zhǎng)者，由于疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥。嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。

嵌頓疝及絞窄性腸梗阻的處理原貝可先試行手法復(fù)位：嵌頓時(shí)間在3~4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也

無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者;年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸神尚未絞窄或壞死者。除此外,

嵌頓疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。

絞窄性嵌頓疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。

（4）腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷要點(diǎn)以及剖腹探查術(shù)的指征

診斷要點(diǎn)：①有無內(nèi)臟損傷：視詢問受傷史；嚴(yán)密觀察全身情況的變化；全面而有重點(diǎn)的體格檢查；選擇必要的

化驗(yàn)檢查。

②何種臟器損傷

③是否有多發(fā)性損傷

④診斷困難時(shí)處理方法：診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)；影像學(xué)檢查；腹腔鏡檢查；嚴(yán)密觀察等。

剖腹探查的指征：①開放性穿透性腹部上；②任何腹部傷肯定或疑有內(nèi)臟損傷者；③在肩部、腰舐部、下胸部、

臀部、會(huì)陰部的盲管傷，有內(nèi)出血或腹膜炎者；④腹部傷伴嘔血、便血或尿血者；⑤積極救治休克而情況不見好

轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者；⑥腹腔穿刺或灌洗復(fù)查陽性者。

（5）外傷性肝破裂、脾破裂和小腸破裂的診斷與鑒別診斷

外傷性肝破裂的診斷：肝破裂的病理：類型與脾破裂相同，臨床表現(xiàn)也極為相似：但腹痛和腹膜刺激征更為

明顯；有黑便或嘔血；被膜下破裂也可轉(zhuǎn)化為真性破裂；中央型破裂則繼法肝膿腫的機(jī)會(huì)多。

脾破裂的診斷：內(nèi)出血嚴(yán)重。分有三種類型：中央型脾破裂（脾實(shí)質(zhì)深部破裂）；被膜下脾破裂（脾實(shí)質(zhì)周邊

形成血腫）；真性脾破裂（脾實(shí)質(zhì)與被膜均破裂）。

小腸破裂的診斷：早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷不難。部分病人有氣腹；可有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，易導(dǎo)致

誤診，但局部仍有觸痛及腸鳴音減弱等體征，密切觀察。

4、急性腹膜炎

（1）急性腹痛的鑒別診斷：①腹腔以外疾病引起的腹痛：大葉性肺炎或胸膜炎；急性心肌梗死或急性心肌炎；

某些全身性疾?。ㄈ缒蚨景Y、糖尿病危象等）；神經(jīng)系統(tǒng)疾病等（如脊髓結(jié)核危象、瘠病性等）。②內(nèi)科疾病引

起的疾?。杭毙晕改c炎；急性腸系膜淋巴結(jié)炎；腹型紫瘢（Henoch紫瘢）；長(zhǎng)蛔蟲癥等。③婦科疾病引起的腹痛：

卵巢濾泡破裂或黃體破裂；宮外孕；急性盆腔炎；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。④外科疾病引起的腹痛：腹腔感染和炎癥；

腹腔實(shí)質(zhì)臟器出血；腹腔空腔臟器穿孔；腹腔空腔臟器梗阻；腹腔臟器絞窄和血管栓塞。

（2）急性化膿性腹膜炎的病理生理變化、診斷要點(diǎn)、治療原則和手術(shù)處理原則

病理生理變化：細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔后，腹膜受刺激而充血、水腫，產(chǎn)生漿液性滲出液，并出現(xiàn)大量巨

噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，加上壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)闇啙岫谐赡撘?，并形成膿胎附?/p>

在臟器表面。

診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、典型臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，排除繼發(fā)性腹膜炎后方可作出原發(fā)性腹膜炎診

斷；診斷性腹腔穿刺術(shù)和細(xì)菌學(xué)檢查有重要意義。

治療原貝（I：以手術(shù)為主，應(yīng)積極控制感染性休克，盡早施行剖腹探查，消除引起腹膜炎病因，清除和引流腹腔

內(nèi)膿性滲出物。

手術(shù)處理原則：需要手術(shù)適應(yīng)癥；多用全麻或硬膜外麻醉；原發(fā)病的處理；徹底清潔腹腔；充分引流；術(shù)后處

理等。

（3）各型腹腔腫脹的臨床表現(xiàn)、診斷和治療

膈下膿腫的臨床表現(xiàn)：一般多在原發(fā)病或手術(shù)后反應(yīng)好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、弛張熱、乏力、

食欲不振、出汗、脈速、消瘦等，季肋部疼痛逐漸明顯，并向肩部放射或有嗝逆、咳嗽、深呼吸痛。

診斷：根據(jù)腹膜炎或腹腔手術(shù)后，全身反應(yīng)一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)全身感染癥狀和上述體征，結(jié)合X線和B超檢查,

診斷一般不難。若于壓痛、皮膚明顯處，在B超定位下作膈下診斷性穿刺可確診。

治療：膈下膿腫較小時(shí)，非手術(shù)治療或B超下穿刺置管引流術(shù)。較大膿腫則應(yīng)首選手術(shù)治療，并進(jìn)行充分術(shù)前

準(zhǔn)備，包括補(bǔ)液、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持和應(yīng)用抗生素等：經(jīng)前腹壁肋緣下切口；經(jīng)后腰部切口。

盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)：腹膜炎及其手術(shù)后，體溫下降后又升高或馳張不退，脈速，食欲不振外，常有典型的

直腸或膀胱刺激癥狀，如下腹墜脹不適和大便里急后重感，大便次數(shù)增多，可呈粘液便；亦可有尿頻、排尿困難

等。

診斷：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，直腸指診有助診斷，B超或直腸B超檢查，必要時(shí)CT檢查有助于確定膿腫位置、

大小等。

治療：盆腔膿腫較小或未成形時(shí)，全身應(yīng)用抗生素，輔以熱水坐浴，溫鹽水保留灌腸及物理透熱，促進(jìn)炎癥吸

收。膿腫較大者，除上述措施外，尚可用粗針經(jīng)直腸前壁或經(jīng)陰道后穹窿穿刺置管引流。

腸間膿腫：表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及有壓痛的包塊。X線檢查可見腸間距增寬或腸曲充氣。B

超、CT檢查可顯示膿腫的范圍何大小。較小膿腫應(yīng)用抗生素、局部敷熱、物理透熱及全身支持?？晌杖?。

需要時(shí)可行剖腹探查并行引流、吸盡膿液，并用大量抗生素溶液沖洗，一般不放置引流管。

5、胃、十二指腸疾病

（1）胃十二指腸潰瘍病并急性穿孔、大出血和幽門狹窄的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則以及胃十二指腸手術(shù)的主要

術(shù)式

并急性穿孔的臨床表現(xiàn)：在各種誘因下突發(fā)發(fā)生刀割樣劍突下、上腹部持續(xù)性劇痛，常伴有惡心、嘔吐，很

快波及臍周，以至全腹。并有輕度休克癥狀。全腹有明顯的壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征，嚴(yán)重可出現(xiàn)板

狀腹。X線立位表現(xiàn)為膈下半月形游離氣體影。體溫逐漸升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高?？沙霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高

熱、血壓下降、腸麻痹而發(fā)生感染性休克。

診斷：根據(jù)潰瘍病史和穿孔后持續(xù)劇烈腹痛及顯著的急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，X線表現(xiàn)有膈下游離氣體，即能

確診。

治療原則：內(nèi)科治療為基礎(chǔ)，積極外科治療。

并大出血的臨床表現(xiàn)：主要癥狀為嘔血或黑便，多數(shù)病人可僅有柏油樣黑便，但若出現(xiàn)迅猛量大，也可表現(xiàn)

為鮮燈的血便。嘔血前常有上腹部不適和惡心，出血后上述癥狀可緩解。失血到一定程度可有休克表現(xiàn)，出現(xiàn)冷

汗、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓降低等。大量出血后，血紅蛋白值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容可呈進(jìn)行性下降。

診斷：80%有典型潰瘍病史，如無潰瘍病史，如能在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，可大大提高診斷的正確率。

必要時(shí)，結(jié)合出血期選擇性血管造影有助于出血部位的定位，部分病人尚可同時(shí)獲得止血治療。

治療：內(nèi)科治療如補(bǔ)充血容量、吸氧、使用止血?jiǎng)┘皧W美啦哇有?定止血作用。胃鏡直視下向出血灶噴灑止血

藥物、注射硬化劑或電凝、激光等止血治療。手術(shù)治療。

并幽門狹窄的臨床表現(xiàn)：上腹飽脹不適伴曖氣、反酸，尤以飯后為甚，有漸進(jìn)性嘔吐加重過程，嘔吐物多為

隔夜的食物，且有大量的粘液并有酸臭味，不含膽汁。體檢可見胃型，時(shí)有蠕動(dòng)波，上腹有振水音。

診斷：根據(jù)長(zhǎng)期潰瘍病史和典型的大量嘔吐隔夜宿食及胃潴留征診斷不困難。X線鋼餐檢查，可見胃高度擴(kuò)大、

胃張力減低，24小時(shí)后仍有鋼劑存留。

治療：為手術(shù)治療絕對(duì)適應(yīng)癥。

手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)：BillrothI式，BiUrothH式，胃腸Roux-en-y吻合術(shù)。

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；保留交

感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)

胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)的并發(fā)癥

胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后胃出血；十二指腸殘端破裂；吻合口梗阻；空腸輸出段梗阻；空腸輸入段梗阻;

傾倒綜合征；低血糖綜合征；堿性返流性胃炎（三聯(lián)征：劍突下持續(xù)性燒灼痛，食后加重，抗酸劑無效；膽汁性

嘔吐；體重減輕或貧血）；吻合口潰瘍；殘胃癌；其他如營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、腹瀉和骨病等。

迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：下段食管穿孔；胃小彎缺血壞死；吞咽困難；胃排空障礙；其他如潰瘍復(fù)發(fā)，腹

瀉、傾倒綜合征、膽囊結(jié)石等。

（3）胃癌的病理分型、轉(zhuǎn)移方式和主要診斷手段，胃癌綜合治療原則和手術(shù)治療方式的選擇

胃癌的病理分型：腺癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌及未分化類癌等。

轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。

主要診斷手段：主要應(yīng)用纖維胃鏡檢查和X線鋼餐檢查，胃液細(xì)胞學(xué)檢查已少用。此外，連續(xù)病理切片、免疫

組化、流式細(xì)胞分析、RT-PCR等方法。

胃癌綜合治療原則：應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)，輔以術(shù)中、術(shù)后其他療法。包括手術(shù)治療、動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注與栓塞療

法、化學(xué)療法、免疫療法、基因療法、中藥療法等。

手術(shù)治療方式的選擇：①根治性切除術(shù)：按癌腫位置整塊地切除胃的全部或大部，以及大小網(wǎng)膜和局屬淋巴

結(jié)。根據(jù)清掃淋巴結(jié)的范圍，依次分為4種不同根治術(shù)式：D。（未完全清掃第一站淋巴結(jié)）、L（清掃了全部第一

站淋巴結(jié)）、D2（清掃了全部第二站淋巴結(jié)）和D3（清掃了全部第三站淋巴結(jié)）。早期胃癌?般行》已足夠；進(jìn)展

期胃癌行Dz或D：,手術(shù)。

②姑息性手術(shù)：癌種已有廣泛轉(zhuǎn)移，不能徹底切除，而原發(fā)腫瘤尚能切除，爭(zhēng)

取作“去負(fù)荷”手術(shù)，即切除主要癌灶的胃切除術(shù)。如原發(fā)腫瘤已不能切除，有幽門梗阻者可行胃

空腸吻合的旁路手術(shù)或空腸營(yíng)養(yǎng)造口術(shù)，解決病人進(jìn)食問題。為綜合治療創(chuàng)造有利條件。

5、小腸疾病

（1）腸梗阻的病因、病理生理的變化、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則

機(jī)械性腸梗阻病因：腸管本身病變：先天性如閉鎖、狹窄、發(fā)育不全；炎癥性如Crohn病、細(xì)菌

性或放射性小腸炎；腫瘤如原發(fā)、繼發(fā)、良性及惡性腸腫瘤；腸壁原因如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、畸形等,

創(chuàng)傷。

腸管外病變：疝；粘連；先天性索條；扭轉(zhuǎn)；腫塊壓迫等。

腸管內(nèi)異物阻塞：膽石；糞便或腸內(nèi)異物；寄生蟲等。

動(dòng)力性腸梗阻病因：麻痹性；痙攣性；腸段神經(jīng)缺如（如巨結(jié)腸癌）；特發(fā)性假性腸梗阻等。

血運(yùn)性腸梗阻病因：動(dòng)脈栓塞；靜脈栓塞。

腸梗阻病理生理變化：①局部改變：梗阻以上腸蠕動(dòng)增加。梗阻以下腸管則癟陷、空虛或僅存少

量腸內(nèi)容物。急性腸梗阻時(shí)，腸管迅速膨脹，腸壁變薄，腔內(nèi)壓不斷升高，至一定程度，可使腸壁

血運(yùn)障礙。開始為靜脈回流受阻，腸壁毛細(xì)血管及小靜脈淤血，腸壁充血、水腫、增厚，呈暗紅色。

組織缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，使血性滲出液入腸腔和腹腔。繼而腸動(dòng)脈血運(yùn)受阻，血栓形成，

腸壁變黑色而失去活力。最后腸管可壞死而潰破穿孔。

②全身改變：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；感染和膿毒癥；休克；呼吸和循

環(huán)功能障礙