患者離院記錄及交接辦法

患者離院記錄及交接方法一、前言為了更好地管理和保障患者的權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，本醫(yī)院訂立了《患者離院記錄及交接方法》。該規(guī)章制度旨在明確醫(yī)院在患者離院過程中的相關(guān)要求和交接方法，確保離院過程的安全、順利和信息的完整。二、適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院內(nèi)全部患者離院的情況，包含門診患者和住院患者。三、定義患者離院：指患者經(jīng)過醫(yī)療團(tuán)隊(duì)評(píng)估、治療和病愈后，經(jīng)過合法程序離開醫(yī)院。交接方法：指醫(yī)院內(nèi)不同科室或醫(yī)務(wù)人員之間進(jìn)行患者信息和責(zé)任的溝通和交接。離院記錄：指醫(yī)院在患者離院過程中，記錄患者病情、治療情況、醫(yī)囑等相關(guān)信息的文件。四、患者離院記錄及交接方法的流程和要求患者離院前的準(zhǔn)備工作醫(yī)生評(píng)估：負(fù)責(zé)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的主治醫(yī)生需進(jìn)行患者病情評(píng)估，確定離院適合性，并認(rèn)真記錄醫(yī)生評(píng)估結(jié)果?；颊咧橥猓褐髦吾t(yī)生需與患者或其家屬進(jìn)行相關(guān)溝通，告知患者離院的意義、必需性、可能的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并確?；颊呋蚱浼覍賹?duì)離院決策有清楚的理解和同意。醫(yī)囑調(diào)整：主治醫(yī)生需要對(duì)患者的治療計(jì)劃和用藥情況進(jìn)行檢查和調(diào)整，確保離院時(shí)的醫(yī)囑合理、準(zhǔn)確。患者離院過程中的交接方法科室間交接：患者在不同科室之間轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時(shí)，原科室負(fù)責(zé)醫(yī)師需向接收科室負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行書面或口頭交接，包含患者病情摘要、治療方案、醫(yī)囑調(diào)整等信息，并確保接收科室負(fù)責(zé)醫(yī)師明確知曉交接信息。護(hù)理交接：離院過程中的護(hù)理工作交接由原護(hù)士長(zhǎng)或負(fù)責(zé)護(hù)士與接收科室的護(hù)士長(zhǎng)或負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行書面或口頭交接，確保患者的護(hù)理需求和特殊要求得到及時(shí)轉(zhuǎn)達(dá)和落實(shí)。醫(yī)技交接：離院過程中的醫(yī)技檢查和報(bào)告交接由原醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人與接收科室的醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行書面或系統(tǒng)記錄交接，包含已完成和待完成的檢查項(xiàng)目和報(bào)告，確?；颊叩臋z查需求得到滿足，并避開重復(fù)檢查?；颊唠x院記錄的內(nèi)容和要求患者基本信息：記錄患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等基本信息。病情描述：認(rèn)真描述患者的重要癥狀、體征和輔佑襄助檢查結(jié)果，以及治療過程中的進(jìn)展和變動(dòng)。醫(yī)療過程記錄：記錄患者入院時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)和操作記錄、用藥情況、不良事件和并發(fā)癥等相關(guān)信息。治療方案：患者離院時(shí)的治療方案，包含藥物、病愈和飲食等方面的建議和引導(dǎo)。醫(yī)囑調(diào)整：患者離院時(shí)的醫(yī)囑調(diào)整情況，包含給藥方式、劑量和頻率等等。隨訪建議：供應(yīng)患者離院后的隨訪建議，包含復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)和生活方式等。健康宣教：對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，供應(yīng)相關(guān)健康教育資料和引導(dǎo)，促進(jìn)患者的病愈和生活質(zhì)量提高。五、執(zhí)行和監(jiān)督及異常處理執(zhí)行：醫(yī)院將建立健全相關(guān)工作制度和流程，確?；颊唠x院記錄及交接方法得到有效執(zhí)行。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需要嚴(yán)格依照規(guī)定的流程和要求進(jìn)行操作，確保患者離院過程的安全和順利進(jìn)行。監(jiān)督：醫(yī)院將建立監(jiān)督機(jī)制，對(duì)患者離院記錄及交接方法的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，并定期進(jìn)行檢查和考核，以確保制度的有效性和可連續(xù)改進(jìn)。異常處理：對(duì)于患者離院過程中顯現(xiàn)的異常情況或不良事件，醫(yī)院將建立相應(yīng)的處理機(jī)制，及時(shí)處理并進(jìn)行歸因分析和改進(jìn)措施訂立，以避開仿佛情況再次發(fā)生，確保患者的權(quán)益和安全。六、附則本規(guī)章制度自頒布之日起執(zhí)行，并可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂和增補(bǔ)。凡違反本規(guī)章