2023年肛腸科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案

2023年肛腸科優(yōu)勢病種診療方案

痔的診療方案

痔是指肛墊病理性肥大、移位、齒線遠(yuǎn)側(cè)皮下的直腸

下靜脈叢發(fā)生病理性擴張或血栓形成。在肛腸疾病中，痔是

最常見的，任何年齡都可發(fā)病，隨著年齡的增長，發(fā)病率增

高。本病以便血、痔核脫落、肛門不適為臨床特點，屬中醫(yī)

學(xué)中“痔”的范疇。

一、診斷

（一）診斷依據(jù)：

1、病癥

間歇性便血排便時滴血、射血，量多，色鮮紅，也

可表現(xiàn)為手紙染血。

脫垂便后痔核脫出肛外，初期可自行回復(fù)，后期需用手

托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)峻者下蹲、步行、咳嗽時都可

脫出。

肛門不適可有肛門墜脹、瘙癢、潮濕或異物感。

肛門苦痛有肛門水腫或血栓形成者，可消滅肛門疼

痛。

2、體征

肛門視診需承受臥位和蹲位兩種體位檢查，肛緣可

見皮贅或半圓形隆起或痔核脫出。

直腸指檢對痔的診斷意義不大，但可了解直腸內(nèi)有

無其他病變，如直腸癌、直腸息肉等。

肛門鏡檢查可見齒線上方粘膜隆起，大小不等，外表充

血糜爛或呈灰白增厚。

3、痔的分類

依據(jù)痔的所在部位不同分為三類。

1、內(nèi)痔位于齒線上方，外表為直腸粘膜所掩蓋，常見于

左側(cè)、右前和右后位?？煞譃樗钠凇Ｒ黄趦?nèi)痔：以便血為主，

無痔核脫出。二期內(nèi)痔：排便時痔核脫出肛外，便后可自行

回納。三期內(nèi)痔：痔核脫出肛外需用手關(guān)心才能回納。四期

內(nèi)痔：痔核長期在肛門外，不能還納或還納后又馬上脫出。

2、外痔位于齒線下方，外表為肛管皮膚所掩蓋，可分三

種。結(jié)締組織外痔：肛緣皮贅突起。靜脈曲張性外痔：腹壓

增高時，肛緣皮下靜脈叢擴張淤血。血栓性外痔：肛緣皮下

有血栓形成。

3、混合痔齒線上下方內(nèi)、外痔連成一個整體。

(二)中醫(yī)證侯分類

(1)風(fēng)傷腸絡(luò)

證侯：便血色鮮紅，滴出或噴射狀，量較多，肛門瘙癢，口

燥咽干，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

(2)濕熱下注

證侯：便血色鮮紅，痔核脫出肛門外或腫痛糜爛，有滲

液，肛門灼熱、潮濕，或伴大便粘滯不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，

脈滑數(shù)。

(3)氣滯血瘀

證侯：內(nèi)痔脫出嵌頓，外表紫暗糜爛，苦痛猛烈，肛門

緊縮，大便密結(jié)、小便不通，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白或黃，脈

澀或弦。

(4)脾虛下陷

證侯：痔核脫出，不能回納，肛門墜脹，氣短神疲，面

色無華，排便乏力，納呆，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

(三)鑒別診斷

1、以出血為主要表現(xiàn)的痔病應(yīng)與鉤腸痔、鎖肛痔、懸珠

痔相鑒別

鉤腸痔便血色鮮紅，多為糞便外表、手紙帶血，也

可表現(xiàn)為少量滴血，伴肛門灼熱苦痛或典型的周期性苦痛，

肛管前前方可見叢行潰瘍或裂痔。

鎖肛痔大便帶血及粘液，色暗紅，排便次數(shù)及性狀

轉(zhuǎn)變。直腸指檢可觸及外表不平，質(zhì)地較硬的腫塊。內(nèi)窺鏡

檢查可見腫物呈菜把戲，外表糜爛，質(zhì)脆，觸之易出血。病

理學(xué)檢查多為腺癌。

懸珠痔便血多為糞便外表帶血或粘液，一般無滴血

或射血。直腸指檢可捫及帶蒂、質(zhì)地松軟腫物，活動度大。

病理學(xué)檢查多為腺瘤。

2、以脫垂為主要表現(xiàn)的痔病應(yīng)與脫肛相鑒別

脫肛脫出物呈環(huán)狀，色淡紅，外表光滑，一般不出

血。

（四）常見并發(fā)癥

包括貧血、嵌頓性內(nèi)痔等。

二、治療

（一）一般治療

保持大便通暢增加纖維素性食物，多飲水

避開勞累，保證充分的睡眠。

（二）中醫(yī)治療

1、分證論治

（1）風(fēng)傷腸絡(luò)證

治法：清熱涼血疏風(fēng)。

代表方劑：涼血地黃湯、槐花散、槐角丸。

常用藥物：槐花、地榆、側(cè)柏葉、茜草根、生地黃、黃苓、

防風(fēng)、牡丹皮、枳殼、澤瀉。

（2）濕熱下注

治法：清熱滲濕止血。

代表方劑：止痛如神湯、臟連丸合草碗滲濕湯、龍膽瀉

肝湯。

常用藥物：黃苓、龍膽草、火炭母、車前子、澤瀉、槐花、

地榆、生地黃、牡丹皮、甘草。

(3)氣滯血瘀

治法：活血祛瘀、行氣止痛。

代表方劑：血府逐淤湯、紅花桃仁湯。

常用藥物：赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、

枳殼、黃柏、甘草。

(4)脾虛氣陷

治法：補氣升陷。

代表方劑：補中益氣湯。

常用藥物：黃芭、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)、茯苓、甘草等。

2、中成藥

(1)痔炎消沖劑每日3次，每次1包，沖服，適用于濕

熱下注證或風(fēng)傷腸絡(luò)證。

(2)補中益氣丸每日3次，每次10克，內(nèi)服，適用于

脾虛氣陷證。

3、其他療法

(1)熏洗法：常用方劑：苦參湯，用藥液適量先熏肛門，

待藥液溫度適中后，再坐浴泡患處，每日1~2次，每次15

分鐘。

(2)外敷法：痔瘦消炎膏，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏。用藥膏或

藥散直接敷布患處，每日1~2次。

(3)塞藥法：馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓納入肛內(nèi)，每日1~2次。

(三)手術(shù)治療

1、手術(shù)指征

病癥反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效，以影響正常工作和

生活者。

2、術(shù)前處理

（1）術(shù)前檢查血、尿常規(guī)，凝血四項、兩對半、梅毒、

艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心電圖、胸部X

線透視或照片。

（2）普魯卡因皮試

（3）術(shù)前2小時用溫等滲鹽水500-1000ml灌腸。

（4）肛周皮膚剃毛，清潔肛門。

（5）必要時于術(shù)前半小時肌注苯巴比妥鈉O.lgo

3、體位

側(cè)臥位或截石位。

4、麻醉

可選擇局部浸潤麻醉、能管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。

5、手術(shù)方式

內(nèi)痔：可選擇內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)、低

溫等離子消融術(shù)。

外痔：多承受剝扎術(shù)。

混合痔：可選擇外切內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)、

低溫等離子消融術(shù)。

6、術(shù)后處理

(1)術(shù)后每日或每次大便后用苦參洗劑熏洗坐浴。

(2)每日中藥換藥1至2次

7、術(shù)后并發(fā)癥的處理

①肛門苦痛可選用曲馬多片100mg口服或局部用潮濕

燒傷膏。

0尿潴留術(shù)后超過8小時未解小便，可拔除肛管直腸

內(nèi)填塞的敷料，以解除對尿道的壓迫，但要留意觀看有無創(chuàng)

面出血。可利用自來水流水聲刺激，產(chǎn)生條件反射，幫助排

尿。用熱水袋或熱毛巾敷下腹部或會陰以緩解括約肌痙攣。

針灸選中極、關(guān)元、氣海、足三里刺激或艾灸。經(jīng)使用以上

方法無效，膀胱已充盈或術(shù)后超過12小時仍未排尿，尿潴

留病癥明顯者，可導(dǎo)尿。

0排便障礙

藥物療法：可選用軟化大便藥物或輕瀉劑，如麻潤腸丸，一

清膠囊等。灌腸療法：可用生理鹽水500ml或開塞露2?3只

灌腸。必要時用手法挖出嵌塞在直腸內(nèi)德糞塊。

@肛緣水腫

用中藥清肛消痔洗劑熏洗，痔瘡消炎膏外敷

0肛門狹窄

輕度狹窄可用食指擴肛直至痊愈；對食指擴肛?zé)o效的重

度狹窄者，需手術(shù)治療。

(四)、護(hù)理：辯證施護(hù)

(1)實證：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀型。

病室室溫宜偏涼，宜臥床休息，避開勞倦。飲食以清淡

易消化食品為主，避開辛辣刺激性食品，口服中藥宜偏涼。

(2)虛證：脾虛氣陷

病室宜保溫，空氣宜流通，保持樂觀向上情趣，飲食予

以甘溫補氣食品。

(五)、難點分析

1、環(huán)狀內(nèi)痔、混合痔

由于各痔核間分界不顯，在結(jié)扎時兩痔核間必需保存粘

膜至少1.0厘米，各痔核在不同一水平，以免術(shù)后肛門狹窄。

2、環(huán)狀外痔切除時，不能將肛緣全部皮膚切掉，這樣創(chuàng)面

較大不利于愈合，且簡潔肛門狹窄，解決方法是在切除外痔

時，將明顯痔核切掉形成V字形切口，兩痔核間保存正常皮膚

1.0厘米。再將痔核皮膚沿肛緣弧形剪開，剔除皮下靜脈叢,

切除多余皮膚，將創(chuàng)緣用“0”號絲線對邊縫合，7天拆線。

三、療效標(biāo)準(zhǔn)

1、治愈：手術(shù)結(jié)扎線脫落，患者無發(fā)熱，創(chuàng)面無滲處，無

水腫，肛門無狹窄，肛門功能正常。

2、好轉(zhuǎn)：便后無腫物外突、苦痛，無便后出血。

3、未愈：便后腫物嵌鈍肛門，苦痛，時有便后出血。

單病種把握指標(biāo)力爭到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)：

出入院診斷符合率：100%

手術(shù)前后診斷符合率：100%

臨床與病理診斷符合率：100%

治愈率：99%

好轉(zhuǎn)率：1%

未愈率：0

死亡率：0

中醫(yī)治療率：95%

抗生素使用率：50%

肛痿的診療標(biāo)準(zhǔn)

肛瘦又謂肛門直腸痿，是指肛管或直腸與肛門四周鄰近

組織因病理性緣由所形成的不正常通道，多繼發(fā)于肛門和直

腸四周膿腫。以反復(fù)肛旁流膿、苦痛、瘙癢為臨床特征。中

醫(yī)學(xué)稱“肛瘦”或“月工漏”。

一、診斷

(一)診斷依據(jù)

1、病癥

(1)有肛門直腸四周膿腫病史。

(2)具有肛旁流膿或膿血、肛門脹痛、肛周皮膚瘙癢等典

型的病癥。

2、體征

肛旁有一個或多個瘦口于肛管相通。肛門四周有外口與

瘦道直通，或肛門四周的外口借隧道與直腸內(nèi)口相通，外口

四周皮膚可見紅斑、丘疹。

3、肛瘦分類

(1)按病原分類

化膿性肛疹：多由大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、葡

萄球菌等細(xì)菌感染引起。

結(jié)核性肛瘦：由結(jié)核菌引起。

(2)按病變程度分類

單純性肛屢

1、低位單純性肛屢：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)

以上。

2、高位單純性肛屢：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或

位于其上。

簡潔性肛瘦

1、低位簡潔性肛屢：具有2條以上管道，位于肛管直腸

環(huán)以下，且有2個以上外口或內(nèi)口。

2、高位簡潔性肛瘦：具有2條以上管道，位于肛管直腸

環(huán)以上，且有2個以上外口或內(nèi)口。

3、馬蹄形肛瘦：瘦管環(huán)形，外口在肛門部兩側(cè)，內(nèi)口多

在截石位6點或12點處。

〔二)中醫(yī)證侯分類

(1)、濕熱下注

證侯：肛周屢口常常溢膿，膿質(zhì)粘稠，色黃或白，局部

紅腫熱痛明顯，納呆少食，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌

紅，苔黃，脈弦或滑。

(2)、正虛邪戀

證侯：肛周屢口常常流膿，膿液質(zhì)地淡薄，肛門隱隱作

痛，痿口時潰時合，神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡,

苔薄，脈濡。

(3)、陰液虧虛

證侯：肛周外疹口凹陷，瘦口四周皮膚顏色晦暗，膿液

清稀，炒熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅苔少或

無苔，脈細(xì)數(shù)。

(三)鑒別診斷

1、蟋蛀拜

瘦管在皮膚和皮下組織，范圍廣而瘦口多，呈布滿性或

結(jié)節(jié)狀。瘦道淺，一般無內(nèi)口。病變區(qū)皮膚常見色素冷靜。

2、肛周萍和拜瘡

初起局部消滅紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后漸漸腫大，呈

錐形突起。數(shù)口后，結(jié)節(jié)中心組織壞死而變軟，消滅黃白色

膿腫栓，紅、腫、痛范圍擴大，待膿栓脫落分泌物排出，諸

證便漸漸消逝而愈。假設(shè)多個療腫同時發(fā)生，形成瘦管，病變

表淺，不與肛門相通。

3、舐尾部膿腫

是一種先天性疾病，常見為表皮囊腫和皮樣囊腫，位于

能骨前直腸后間隙。多在青春期20-30歲發(fā)病。其鑒別要點

是：囊腫常有能尾部脹痛，其瘦口多在臀中縫或四周，距肛

緣較遠(yuǎn)而尾骨尖較近，有上皮組織向疼口延長，瘦口陷入，

不易閉合，假設(shè)囊腫較大，直腸指檢時可覺察能前膨隆，可觸

到囊腫物，外表光滑，界限清楚，探針檢查可向舐骨前肛門

前方深入，深者可達(dá)10cm。病理檢查可確診。

4、鎖肛痔

肛管直腸癌晚期潰爛后也可形成屢管，但其特點是腫塊

堅硬呈菜把戲，潰瘍深大，分泌物為膿血、有全身惡液質(zhì)癥

狀。結(jié)合病理檢查可確診。

（三）常見并發(fā)癥

包括肛屢并發(fā)感染等。

二、治療

（一）一般治療

要留意休息和養(yǎng)分，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，

保持肛門清潔。

（二）中醫(yī)治療

1、分證論治

（1）濕熱下注

治法：清熱利濕。

代表方劑：二妙丸、草薜滲濕湯、龍膽瀉肝湯。

常用藥物：黃柏、蒼術(shù)、金銀花、菊花、蒲公英、紫花地丁、

革薜、茯苓、龍膽草、桅子、車前子、白術(shù)、茵陳等。

（2）正虛邪戀

治法：扶正祛邪。

代表方劑：十全大補湯、托里消毒飲。

常用藥物：黃芭、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川穹、黨參、白

術(shù)、茯苓、白芍、熟地黃、甘草。

（3）陰液虧虛

治法：養(yǎng)陰清熱。

根本方劑：青蒿鱉甲湯加減

常用藥物：青蒿、鱉甲、知母、生地黃、牡丹皮。

2、中成藥

（1）痔炎消沖劑每次1包，每日3次

（2）金黃膏外敷

（三）手術(shù)療法

1、適應(yīng)癥

凡確診為肛痿而無手術(shù)禁忌癥者。

2、禁忌癥

（1）伴有嚴(yán)峻心、肺、肝、腎疾患及血液病者。

（2）妊娠頭3個月及臨產(chǎn)期孕婦。

3、術(shù)前預(yù)備

（1）試驗室和理化檢查：血、尿、大便常規(guī)、血型、凝血

功能、空腹血糖、梅毒、艾滋病、兩對半、丙肝、心電圖、胸

部X光線透視或照片。

（2）普魯卡因皮試

（3）腸道預(yù)備：術(shù)前晚口服輕瀉劑（麻仁潤腸丸），術(shù)前2

小時用開塞露40ml塞肛通便，或1000ml生理鹽水灌腸。

（4）肛周皮膚剃毛及清潔肛門。

（5）選擇椎管內(nèi)麻醉者，術(shù)前半小時肌注苯巴比妥鈉0.1g。

4、體位

可用側(cè)臥位和截石位。

5、麻醉

首選低平面腰麻、硬膜外麻醉或舐管麻醉，低位肛屢選

用舐管麻醉或局部浸潤麻醉。

6^手術(shù)方式

可選用肛瘦切開（切除術(shù)）、肛疹切開掛術(shù)等手術(shù)方