急性心肌梗死、心律失常、一氧化碳中毒等臨床緊急情況處理及診療措施

急性心肌梗死、心律失常、一氧化碳中毒等臨床緊急情況處理及診療措施示例1：急性心肌梗死主訴：胸骨后壓榨樣疼痛5小時。病史：患者男性，60歲，有高血壓、高脂血癥史多年，于5小時前突發(fā)胸骨后壓榨疼痛，伴出汗，有瀕死感，含服硝酸甘油片無緩解。查體：煩躁不安，雙肺呼吸音清，心率105次/分，律齊，心音低。既往有心絞痛病史。處理初步診斷：急性心肌梗塞。鑒別診斷：心絞痛；急性心包炎；主動脈夾層；急性肺動脈栓賽；急腹癥。主要診療措施：1、臥床休息、吸氧；2、急診心電圖檢查和監(jiān)護；3、止痛：嗎啡、硝酸甘油；3、心梗三聯(lián)；肌鈣蛋白；4、腸溶阿司匹林、氯比格雷；5、溶栓：無禁忌證患者尿激酶150～200萬U30分鐘滴注（再灌注療法）；6、介入治療（再灌注療法）；7、手術治療（再灌注療法）；8、其他藥物治療：β受體阻滯劑、ACEI、ARB、他丁類、低分子肝素等；9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例2：心律失常（心室顫動）主訴：突發(fā)神志不清、抽搐和呼吸停頓。病史：患者女性，32歲，因病毒性心肌炎服用抗心律失常藥物，曾發(fā)生暈厥、氣促。查體：意識不清，呼吸停頓，未脈搏，聽診心音消失，血壓測不到。輔助檢查：ECG:波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段與T波。處理：初步診斷：心室顫動。鑒別診斷：1、腦血管意外；2、血管迷走性暈厥；3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；4、頸椎??；5、頸原性暈厥。主要診療措施：1、識別判斷：10秒鐘內(nèi)完成；2、開放氣道和建立靜脈通道；3、人工呼吸；4、胸外按壓；5、除顫和復律；

6、氣管插管后用氣囊或呼吸機通氣；7、藥物治療：利多卡因1～1.5mg/kg靜脈注射，無效，3～5分鐘重復一次，總量達3mg/kg仍不能成功，可給予胺碘酮300mg緩慢靜脈注射（大于10分鐘），無效，可重復總量達150mg；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例3：淹溺主訴：水中救起后頭痛、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難2小時。病史：患者男性，30歲，2小時前被人從水塘中救起。查體：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫、淤污，煩躁不安、抽搐，呼吸急促，雙肺聞及干濕啰音。處理：初步診斷：近乎淹溺。鑒別診斷：腦血管意外；心絞痛；氣胸。主要診療措施：1、清除呼吸道泥污；2、吸氧：高濃度氧或高壓氧，有條件可行機械通氣；3、心電監(jiān)護，血氧監(jiān)護，血氣分析，胸片；4．堿化血液；5、保暖復溫（體溫過低患者）；6、腦復蘇維持PaCO2在25～30mmHg，同時靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓。7、處理并發(fā)癥；電介質(zhì)和酸堿平衡、驚厥、心律失常、低血壓、肺水腫、ARDS、急性消化道出血等的相應治療；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例4：一氧化碳中毒病史：患者洗澡時感頭痛、頭暈、心悸、四肢無力、嗜睡、昏迷，被其愛人發(fā)現(xiàn)送來醫(yī)院。查體：口唇粘膜呈桃紅色，對疼痛刺激有反應，瞳孔對光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏加快。處理：初步診斷：一氧化碳中毒。鑒別診斷：腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒。主要診療措施：1、迅速轉(zhuǎn)移、臥床休息，保暖，保持呼吸道暢通；2、血液測COHb測定；3、糾正缺氧：吸入純氧、高壓純氧等；4、防治腦水腫：20%甘露醇、速尿等；5、促腦細胞代謝：能量合劑；6、防治并發(fā)癥：褥瘡和肺炎；7、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例5：有機磷中毒病史：患者

女30歲流淚、流涕、流涎、嘔吐、譫妄和抽搐半小時。查體：呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣、大汗淋漓、肌纖顫動和意識障礙。處理：初步診斷：有機磷中毒。鑒別診斷：中暑、急性胃腸炎、腦炎等。主要診療措施：1、全血膽堿酯酶活力測定；2、迅速清除毒物：離開現(xiàn)場、脫去污染衣服、清洗皮膚毛發(fā)等；3、催吐和反復洗胃；4、膽堿酯酶復活劑：氯磷定和碘解磷定等；5、抗膽堿藥：阿托品；6、復方制劑：解磷注射液；7、對癥治療：維護心肺功能，保持呼吸通暢；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例6：糖尿病酮癥酸中毒主訴：多尿、煩渴多飲和乏力一周，頭痛、煩躁伴意識模糊1小時。病史：患者，女，62歲，有Ⅰ型糖尿病史。查體發(fā)現(xiàn)：T38.5℃，P98次/分，BP100/60mmHg，皮膚潮紅，呼吸深快，呼氣爛蘋果味。處理：初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。微信公眾號：規(guī)培基地鑒別診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，腦卒中。主要診療措施：1、監(jiān)護：監(jiān)測血糖變化，細致觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸變化、心率和出入水量；

2、輸液：血糖降至13.9mmol/L時，改輸５％葡萄糖液；3、胰島素治療：小劑量（速效）胰島素治療方案，每小時公斤體重用0.1U；4、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：嚴重酸中毒補堿（碳酸氫鈉）；及時糾正低鉀等；5、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥，包括：休克、嚴重感染、心力衰竭等；6、按時清潔口腔、皮膚，預防褥瘡和繼發(fā)感染；7、向家屬交待病情及診治措施，并請其簽字。示例7：感染性休克病史：1周前右拇指外傷伴紅腫潰爛。主訴：發(fā)熱3天，伴意識模糊、尿少1天。查體發(fā)現(xiàn)：未查。處理：初步診斷：感染性休克。鑒別診斷：低血容量休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克。主要診療措施：1、臥床、吸氧，生命體征、尿量監(jiān)測；2、血液動力學監(jiān)測（CVP監(jiān)測等）；血氣分析，生化檢查，血培養(yǎng)；3、擴容：平衡鹽液為主，配合適當膠體液、羥乙基淀粉、血漿；4、選擇抗生素控制感染；5、靜滴5％碳酸氫鈉200ml并根據(jù)血氣分析結(jié)果，再作補充；6、血管活性藥物：多巴胺或合并使用去甲腎上腺素、間羥胺、或去甲腎上腺素和酚妥拉明聯(lián)合應用；7、其它：糖皮質(zhì)激素，西地蘭、奧美拉唑等；8、向家屬交待病情及診治措施，并請其簽字。示例8：過敏性休克病史：診斷“支氣管炎”，靜脈滴注阿莫西林過程中。主訴：突發(fā)性風團伴頭暈、憋氣、大汗淋漓1分鐘。查體發(fā)現(xiàn)：未查。處理：初步診斷：過敏性休克。鑒別診斷：迷走血管性暈厥、遺傳性血管性水腫、低血糖反應、支氣管哮喘、心源性休克。主要診療措施：1、立即停止輸液；2、0.1％腎上腺素，0.3－0.5ml注射，隔15－20分鐘可重復；3、保持呼吸道通暢，面罩或鼻導管給氧；4、有明顯支氣管痙攣、噴霧吸入0.5％沙丁胺醇液0.5ml；5、必要時氣管插管；6、糖皮質(zhì)激素：地塞米松10－20mg或甲基強的松龍120－240mg靜滴；7、補液：生理鹽水平衡液；8、必要時去甲腎上腺素、間羥胺等維持血壓穩(wěn)定9、抗過敏：撲爾敏10mg或異丙嗪25－50mg肌注。10、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例9：中暑病史：平素體健。主訴：高熱意識障礙抽搐1小時（夏季，中午，建筑工地）。處理：初步診斷：中暑。鑒別診斷：1、腦炎；2、腦膜炎；3、腦血管意外；4、膿毒血癥；5、甲狀腺危象等。主要診療措施：1、血生化及血氣分析；肝腎胰和橫紋肌功能；凝血功能；尿液分析；頭顱CT等；降溫；2、并發(fā)癥治療（昏迷、心律失常心衰、代酸、腎衰、肝衰、DIC等）；3、監(jiān)測：體溫、生命體征、凝血功能、肝腎功能及橫紋肌溶解情況等；4、職業(yè)中暑報告；5、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例10：急性左心衰主訴：

突發(fā)呼吸困難2分鐘。病史：

患者男性，60歲，有高血壓心臟病多年，在輸液過程中突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰。體查：

面色灰白、強迫坐位、大汗、煩躁、呼吸急促，每分鐘30-40次，兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心率快，肺動脈瓣第二心音亢進。處理：初步診斷：急性左心衰。鑒別診斷：支氣管哮喘急性肺栓塞急性心臟壓塞自發(fā)性氣胸急性呼吸衰竭。主要診療措施：1、患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流；2、吸氧：抗泡沫吸氧；3、鎮(zhèn)靜：嗎啡5～10mg靜脈緩注，必要時15分鐘重復一次，共2～3次，老年患者可

酌情減量或改肌注；4、快速利尿：速尿20～40mg靜注，2分鐘內(nèi)推完；4小時后可重復一次；5、血管擴展劑：1)硝普納

；2）硝酸甘油；3）酚妥拉明；6、洋地黃類藥物：房顫伴快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者最合適用；首劑0.2～0.4mg，2小時后酌情再給0.2～0.4mg。急性心梗24小時內(nèi)不宜用；7、氨茶堿，皮激質(zhì)素；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例11：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰病史：有慢阻肺病史。主訴：慢性咳嗽咳痰氣促20年，加重伴意識障礙1天。處理：初步診斷：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰。鑒別診斷：支氣管哮喘；支氣管擴張；肺結(jié)核；肺癌；塵肺等。主要診療措施：1、建立通暢的氣道；2、氧療；3、血氣分析及電解質(zhì)等檢查；4、增加通氣量、減少CO2潴留；5、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂；6、抗感染治療；7、合并癥的防治；8、營養(yǎng)支持；9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例12：腦血管意外主訴：突發(fā)神志不清半小時。病史：患者，男，65歲，半小時前于路上行走時忽然跌倒、神志不清，被鄰居發(fā)現(xiàn)急送至本院，有高血壓病史。查體發(fā)現(xiàn)：BP180/110mmHg，淺昏迷，頸軟，雙眼凝視右側(cè)，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應靈敏，右鼻唇溝變淺。左側(cè)痛刺激反應減弱，肌張力低，左肱二、三頭肌、膝腱反射（++），左側(cè)巴氏征陽性。處理：初步診斷：腦血管意外。鑒別診斷：腦梗塞、腦栓塞、癲癇、低血糖休克、酮癥酸中毒、顱內(nèi)占位。主要診療措施：1、保持病人安靜，避免不必要的搬動；2、保持呼吸道通暢，勤吸痰，必要時作氣道內(nèi)插管或氣管切開術；3、嚴密觀察血壓、心率，保持血壓穩(wěn)定，急性期控制血壓在150～160mmHg；4、影像檢查：頭顱CT和MRI；5、使用脫水劑：20％甘露醇250毫升靜脈快速點滴，每日2～4次，速尿20毫克靜脈注射，每日2次；微信公眾號：規(guī)培基地6、急診開顱手術；7、防治感染；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例13：癲癇持續(xù)狀態(tài)病史：有腦外傷史。主訴：發(fā)作性抽搐伴人事不省1天。查體發(fā)現(xiàn)：未查。處理：初步診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)。主要診療措施：1、保持呼吸道通暢，吸氧；2、心電監(jiān)測；3、血生化（血糖、電解質(zhì)）檢查；4、安定10mg，靜脈緩慢注射，隔15－20分鐘可重復；5、苯妥英鈉0.5－1.0g，靜脈注射，總量13－18mg/kg；6、或丙戊酸鈉5－15mg/kg，靜脈注射，可重復2次；7、靜脈注射甘露醇；8、腦電圖、頭顱CT或MRI檢查；9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例14：血氣胸病史：無特殊病史。主訴：突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛氣促伴臉色蒼白2小時。處理：初步診斷：左側(cè)血氣胸。鑒別診斷：1、氣胸；2、肺梗塞；3、急診心絞痛；4、急診心包炎主要診療措施：1、嚴格臥床休息，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；2、吸氧；3、監(jiān)測生命體征；4、血常規(guī)、血氣分析、血凝功能檢查、急性心梗三聯(lián)等；5、胸片及心電圖檢查；6、胸穿及胸腔密閉引流；7、手術；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例15：門脈高壓上消化道出血主訴：反復黑便三周，嘔血一天。病史：男，45歲，三周前，自覺上腹部不適，發(fā)現(xiàn)大便色黑，1-2次/天，成形。一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，隨之排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml。既往史：有“肝硬化”病史。處理：初步診斷：門脈高壓上消化道出血。鑒別診斷：胃十二指腸潰瘍出血，胃癌，肝癌，膽道出血。主要診療措施：1、抗休克、根據(jù)血壓情況補充血容量；2、禁食、臥位休息，保持呼吸道通暢必要時吸氧；3、嚴密觀察出血量、神志、面色、心率、血壓、呼吸、紅細胞和血紅蛋白濃度等變化；4．備血；5、藥物止血：血管加壓素0.2U/分靜滴或生長抑素/奧曲肽：首劑100ug靜脈注射，（施它寧，300ug）以后每小時用25～50ug持續(xù)靜脈滴注；6、氣囊壓迫止血；7、內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡直視下止血（注射硬化劑或皮圈套扎）；8、外科手術治療；9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例16：重癥急性胰腺炎主訴：飲酒后，上腹劇痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱一天。病史：男性，50歲，一天前因大量飲酒后，突然發(fā)作劇烈腹痛，初為劍突下脹痛，后迅速波及全腹部，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。查體：上腹部明顯壓痛，并有腹肌緊張，反跳痛，腸鳴音消失。初步診斷：重癥急性胰腺炎。鑒別診斷：消化性潰瘍急性穿孔，膽石癥，急性膽囊炎，急性腸梗阻，心肌梗死。主要診療措施：1、實驗室檢查：血常規(guī)、血尿淀粉酶，腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定、C反應蛋白檢測和生化檢查；2、影像檢查：腹部X光、CT和B超；3、監(jiān)護血壓、血氧和尿量；4、禁食和胃腸減壓；5、維持水電介質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持；6、抗菌藥物；7、抑制胰腺分泌藥物如生長抑素，首劑100ug靜脈注射，以后生長抑素/奧曲肽每小時用250ug/25～50ug持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)3～7天；8、抑制胰酶活性：抑肽酶20～50萬U/d，分2次溶于葡萄糖液靜脈滴注；9、對癥治療：止吐、鎮(zhèn)痛等；10、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例17：急性胃穿孔主訴：飽餐后上腹部刀割樣劇痛伴惡心、嘔吐4小時。病史：男性，30歲，4小時前飲酒后感上腹部不適，隨之劍突下突發(fā)刀割樣劇痛，并蔓延至全腹部。既往史：有胃潰瘍病史。查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，仰臥微屈膝，不愿移動，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，廣泛腹肌緊張，全腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，腸鳴音消失。初步診斷：急性胃穿孔。鑒別診斷：1.急性膽囊炎2.急性胰腺炎3.急性闌尾炎。主要診療措施：1、血常規(guī)，腹透，腹部平片（立臥位）；2、禁食，持續(xù)胃腸減壓；3、手術：穿孔修補術；4、抗生素控制感染；5、制酸藥物；6、輸液及營養(yǎng)支持；7、.向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例18：宮外孕主訴：右下腹痛伴陰道出血5小時，暈厥半小時。病史：育齡婦女，停經(jīng)2個月。查體發(fā)現(xiàn)：未查。初步診斷：宮外孕。鑒別診斷：流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。主要診療措施：

1、臥床；

2、血常規(guī)；

3、血尿β－HCG；

4、B超檢查；

5、腹腔穿刺或陰道后穹窿穿刺；

6、積極輸液：生理鹽水，乳酸林格液等；

7、必要時靜脈多巴胺；

8、盡快手術前準備：血型、血交叉、備血、輸血等；

9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例19：肺栓塞栓塞癥病史：女，46歲，突發(fā)呼吸困難、右胸痛、少量咯血1小時，伴暈厥10分鐘。醫(yī)學之聲公眾號查體發(fā)現(xiàn)：呼吸急促，口唇發(fā)紺。雙肺可聞及哮鳴音。HR120次/分，律齊。腹平，肝脾未及。右小腿較左小腿明顯增粗。初步診斷：肺血栓栓塞癥。鑒別診斷：1.冠心病，2.肺炎，3.原發(fā)性肺動脈高壓，4.主動脈夾層，5.其他胸腔積液。主要診療措施：1、一般處理與呼吸循環(huán)支持：絕對臥床，吸氧，避免用力，鎮(zhèn)靜、止痛和鎮(zhèn)咳等；2、嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖、血氣變化；3、溶栓治療：（1）尿激酶（2）鏈激酶；4、抗凝治療：抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林；5、肺動脈血栓摘除術:適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效等緊急情況；6、經(jīng)靜脈導管碎解和抽吸血栓:經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效;缺乏手術條件；

7、放置腔靜脈濾器；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例20：結(jié)核性支擴咯血病史：有肺結(jié)核病史6年。主訴：咳嗽咳鮮紅血500ml2小時。初步診斷：結(jié)核性支擴咯血。鑒別診斷：支氣管擴張；肺癌；肺膿腫；急性左心衰。主要診療措施：

1、絕對臥床休息，避免用力，注意呼吸道通暢；

2、止血；

3、備血及輸血；

4、出凝血功能檢查及影像學檢查；

5支氣管動脈介入治療；

6、手術治療；

7、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例21：顱內(nèi)血腫病史：患者，男性，35歲，因“車禍后頭痛、嘔吐伴左側(cè)肢體活動困難1小時?！眮碓??；颊?小時前被轎車撞傷，有短暫昏迷史，隨后出現(xiàn)頭痛、嘔吐，伴煩躁不安、左側(cè)肢體活動困難，癥狀逐漸加重。查體：血壓：170/110mmhg，神志清，煩躁，右瞳孔3.0mm，對光反射遲鈍，左瞳孔2.0mm，對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力0級，左下肢病理征陽性。初步診斷：顱內(nèi)血腫（硬腦膜下血腫、硬腦膜外血腫、腦內(nèi)血腫均可）。鑒別診斷：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、腦振蕩、顱底骨折。主要診療措施：1、病情觀察：留觀、注意呼吸、意識、瞳孔、血壓、神經(jīng)系體征變化；2、特殊監(jiān)測：頭顱CT或X光檢查，可行顱內(nèi)壓監(jiān)測等；3、腦損傷的分級；4、急診處理要求：頭顱CT或X光檢查，保持呼吸道通暢，對癥處理等；5、昏迷病人的護理和治療：保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或吸氧等；6、腦水腫的治療：20%甘露醇250ml靜滴或速尿40mg靜脈推注等；7、手術治療：有手術指證者盡早手術；8、向家屬交待遲發(fā)顱內(nèi)血腫可能及診療措施，并請其簽字。示例22：脾破裂，失血性休克病史：患者，男性，22歲，因“上腹痛伴面色蒼白2小時?！眮碓?。患者2小時前騎自行車摔倒后出現(xiàn)左上腹痛，伴面色蒼白，出冷汗，感惡心，無嘔吐。查體：血壓：80/60mmhg，神志清，面色蒼白，雙肺呼吸音清，腹平，腹肌稍緊張，左上腹壓痛，移動性濁音（+），腸鳴音4次/分。腹腔穿刺抽出不凝血。初步診斷：脾破裂，失血性休克。鑒別診斷：肝破裂、胰腺損傷、胃和十二指腸損傷、小腸破裂、腹膜后血腫。主要診療措施：1、嚴密監(jiān)察生命體征；2、抗休克：輸液、輸血等；3、影像學檢查（B超、CT）；3、實驗室檢查：血常規(guī)、血紅蛋白等；4、手術治療。不符合非手術治療條件的傷員，應盡快剖腹探查，以防延誤；5、非手術治療：（證實脾損傷比較局限、表淺，無其它腹腔臟器合并傷者，可在嚴密觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細胞比容及影像學變化的條件下）；6、向家屬交待病情及診治措施，并請其簽字；7、其他對癥處理。示例23：右股骨開放性骨折病史：患者，男性，45歲，因“車禍后右大腿疼痛伴出血半小時”來院，患者半小時前因車禍，出現(xiàn)右大腿疼痛伴出血，無神志不清。查體：血壓95/60mmhg，神志清，右大腿處可見出血，可見4cm長傷口，同時可見股骨斷端。初步診斷：右股骨開放性骨折。鑒別診斷：應排除有無合并肌肉及神經(jīng)，韌帶，血管損傷。主要診療措施：1、嚴密觀察：注意血壓變化及肢體感覺，檢查是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷；2、確定有無合并肌肉及神經(jīng)，韌帶，血管損傷；3、止血清創(chuàng)；4、X線檢查；5、組織修復和骨折固定：有內(nèi)固定和外固定，酌情選用；6、對癥支持治療：止痛等；7、防治并發(fā)癥：抗感染治療等；8、破傷風免疫球蛋白肌注；9、向家屬交待病情及診治措施，并請其簽字。示例24：病態(tài)竇房結(jié)綜合征主訴：反復發(fā)作頭暈、黑蒙、乏力半年。病史：患者女性，45歲，近半年來常出現(xiàn)頭暈、乏力、黑蒙，曾暈厥2次。查體：心率45次/分，律齊。輔助檢查：阿托品試驗陽性，食道調(diào)博提示SNRT＞2000ms。初步診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。鑒別診斷：腔隙性腦梗；血管迷走神經(jīng)性暈厥；頸椎?。i原性暈厥）。主要診療措施：1、臥床休息；2、吸氧；3、心電監(jiān)護；4、阿托品1mg皮下、肌肉或靜脈注射，5、異丙腎上腺素：1～3ug/min靜滴或1～2mg加入5％GS500ml中以1ml/min靜滴；6、心臟起搏器治療；7、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例25：外傷性心包積液或心包損傷病史：患者，女性，23歲，因“左胸刀刺傷后胸痛，胸悶15分鐘?！眮碓??；颊?5分鐘前因吵架被人用小刀刺傷左側(cè)前胸部，隨后出現(xiàn)胸痛，胸悶，呼吸困難，面色蒼白。查體；血壓：85/75mmhg，神志清，面色蒼白，呼吸急促，左心前區(qū)可見2厘米長傷口，較深，左下肺呼吸音低，心率102次/分，心音遙遠，心濁音界擴大，奇脈。初步診斷：外傷性心包積液或心包損傷。鑒別診斷：血胸、氣胸、胸腹聯(lián)合傷、心臟挫傷、心臟破裂。主要診療措施：1、嚴密觀察血壓、心率、呼吸等變化；2、吸氧；3、抗心包填塞及心衰治療，必要時輸血；4、胸部B超或胸部CT、血常規(guī)；5、已有心包填塞者或失血性休克者立即行開胸手術；6、如心包積液量不多，可行心包穿刺引流；7、對癥支持治療；8、防治并發(fā)癥：預防性抗感染治療等；9、向家屬交待病情危重，并請其簽字。示例26：急性梗阻性化膿性膽管炎，感染性休克病史：患者，女性，56歲，因“上腹痛，高熱，黃疸五天?！眮碓??；颊呶逄烨俺霈F(xiàn)上腹痛，伴發(fā)熱，全身黃疸，癥狀逐漸加重，今晨出現(xiàn)頭暈，嗜睡。查體：血壓：80/55mmhg，嗜睡，全身黃疸，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率102次/分，腹平，右上腹壓痛明顯，MUPHYS征陽性，伴肌衛(wèi)，腸鳴音4次/分。初步診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎，感染性休克。鑒別診斷：急性胰腺炎、膽石癥、肝膿腫、膽道腫瘤、膽道畸形、急性肝炎、膽囊穿孔。主要診療措施：1、注意觀察血壓及腹部體征變化；2、抗休克治療：恢復血容量，包括糾正休克和改善通氣；3、腹部B超或CT檢查，血常規(guī)；4、非手術治療：聯(lián)合使用抗生素；糾正水電解質(zhì)紊亂；5、對癥治療：包括降溫，吸氧等；6、非手術方法膽管減壓引流：PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術；7、手術治療，解除膽管梗阻；8、向家屬交待病情及診治措施，并請其簽字。示例27：病毒性腦炎病史：1周前有“上感”史。主訴：頭痛伴惡心、嘔吐2天，嗜睡、反復抽搐半天。查體發(fā)現(xiàn)：未查。初步診斷：病毒性腦炎。鑒別診斷：流行性乙型腦炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、肺炎球菌性腦膜炎、腦型瘧疾、蛛網(wǎng)膜下腔出血。主要診療措施：保持呼吸道通暢，吸氧；2、腦脊液檢查；3、腦電圖；4、頭顱CT或MRI；5、靜脈注射甘露醇；6、靜脈緩慢注射安定；7、靜脈注射苯妥英鈉、丙戊酸鈉；8、地塞米松或甲基強的松龍；9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。示例28：禽流感可能病史：家禽養(yǎng)戶，最近有個別家禽病死。主訴：高熱鼻塞全身酸痛3天初步診斷：禽流感可能鑒別診斷：流感、普通感冒、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、傳染