腦梗塞的診療進展

腦梗塞的診斷與治療1整理課件腦梗死是指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化腦梗死的發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%-80%。近年來，由于醫(yī)學影像學及其他一些先進診斷工具的應用和技術發(fā)展，急性腦梗死的診斷及治療已經取得了一定的進展。2整理課件一：診斷

首先確定是不是腦血管病。其次要明確是缺血性卒中還是出血性卒中3整理課件腦血管病的特點：多呈急性發(fā)病老年人較多見既往常有腦血管病的危險因素：高血壓、糖尿病、吸煙等等臨床癥狀常表現為：1、突然出現的面、上肢、下肢麻木或無力，特別是整個身體一側，面、上肢和下肢（偏癱），有些可以是單個上肢或下肢（單癱）

2.單眼或雙眼突發(fā)視物模糊，或視力下降，或視物成雙。

3.言語表達困難或理解困難。

4.頭暈目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。

5.其它癥狀包括：突然、嚴重、不明原因的頭痛；突然意識水平的下降。等等4整理課件應首先與腦出血的鑒別非常重要?。?！有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：1、到達醫(yī)院時已經昏迷；嘔吐；

2、嚴重的頭痛；

3、目前在進行華法林治療的；

4、收縮壓>220mmHg；光有臨床表現還不夠，影象學檢查非常重要，腦CT是鑒別和排除腦出血的首選檢查。5整理課件二、腦梗塞的病因及發(fā)病機制目前國際上根據腦梗塞的發(fā)病機制不同，將腦梗塞分為5類。目前多采用韓國神經病學學者Han等學者于2007年2月提出新TOAST分型6整理課件新TOAST分型①動脈粥樣硬化性血栓形成②心源性腦栓塞：各種心律失常尤其是房顫，心肌梗塞、瓣膜病等心源性疾病是腦栓塞的常見原因；③小血管病變（腔隙性腦梗塞）；④其他明確病因的腦卒中：如一些感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管炎等等疾病，這些疾病與本次卒中相關，且可通過相關檢查證實。⑤不明原因的腦卒中：包括不能查明原因或能夠查明原因但不能歸類的；7整理課件動脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)病機制1、粥樣硬化血栓形成及/或穿支動脈閉塞2、動脈到動脈栓塞3、低灌注、栓子清除率下降8整理課件

粥樣硬化血栓形成性及/或穿支動脈閉塞機制▲動脈斑塊常常阻斷內皮細胞的連續(xù)性并形成潰瘍，血管內膜損傷，膠原暴露啟動內源性凝血，血小板粘附在粥樣斑塊上并凝集成簇形成血栓。慢性狹窄常常有充足時間形成側枝循環(huán)，可能不會出現癥狀栓子無法通過狹窄部位而導致血管急性閉塞?！d體動脈內的斑塊或血栓阻塞穿支動脈口?？稍斐纱┲用}閉塞。9整理課件10整理課件動脈粥樣硬化潰瘍斑塊脫落以及附壁血栓脫落常常導致遠端血管的閉塞，導致腦梗塞。動脈——動脈栓塞機制11整理課件低灌注、栓子清除率下降低灌注指因為單純的血流灌注下降而導致動脈交界區(qū)出現分水嶺梗死灶。栓子清除下降則是指當微栓子進入到血流灌注相對不足的交界區(qū)后不容易被清除掉，堆積下來而造成的分水嶺梗死。當大血管狹窄時，一方面狹窄處極易形成微栓子，同時由于血管狹窄使得血管狹窄處遠端血流速度減慢，灌注相對不足。這樣就會出現低灌注栓子清除率下降，就會形成分水嶺區(qū)梗塞和缺血。12整理課件低灌注與栓子清除率下降兩種發(fā)病機制想要截然分開比較困難，目前常將兩種機制混同。無論是否已進行灌注檢查或有灌注下降的證據無論TCD是否已檢測的微栓子信號，只要發(fā)生在分水嶺區(qū)的梗塞灶，其供血動脈狹窄超過70%，都診斷為低灌注/栓子清除率下降。13整理課件⑶急性穿支小動脈閉塞機制

急性穿支小動脈閉塞（腔隙性梗塞）：主要指穿支小動脈末端病變，由于穿支動脈粥樣硬化或小動脈纖維玻璃樣變所導致的急性穿支動脈閉塞性孤立梗死灶?？梢砸鹋R床癥狀性或無癥狀性腔隙性梗死灶或白質疏松病理改變。14整理課件缺血性卒中的病因和發(fā)病機制病因診斷是二級預防能夠被正確理解和實施的前提15整理課件腦梗塞的相關輔助檢查檢查16整理課件腦CT急性腦血管病有條件需盡快做顱腦CT,以鑒別是腦出血還是腦梗塞。腦出血患者腦CT表現為高密度灶腦梗塞患者腦CT表現為低密度灶17整理課件18整理課件19整理課件磁共振（MR）是目前臨床用于檢查顱腦的有效手段之一。與CT相比較，它沒有離子輻射和碘過敏的顧慮，可以在不改變受檢查者體位的情況下，形成多平面，多方向的圖象，使病灶的定位更準確，其解剖分辨率以及顱底與后顱凹病變的分辨率更高，可使血管直接顯像，并提供一定病理和生化的信息，因而使定性診斷更準確。對于腦梗塞病人其DWI項上還可以發(fā)現超早期病灶，對于原有腦梗塞又再次加重的，也可以鑒別是不是有新的病灶。顱腦磁共振檢查20整理課件顱腦磁共振檢查21整理課件22整理課件顱腦多普勒檢查經顱多普勒是一個有效的無-創(chuàng)性的腦血管檢查法。經顱多普勒是屬超聲檢查范圍，因此對受檢者毫無創(chuàng)傷和痛苦。目前許多腦血管檢查方法如腦血管造影、數字減影血管造影等，均具有一定創(chuàng)傷性，特別是腦血管造影具有一定的并發(fā)癥，且價格昂貴，不易為病人所接受，而經顱多普勒由于其安全、無創(chuàng)傷性，深受病人歡迎，適宜于普遍的臨床應用。23整理課件顱腦多普勒檢查24整理課件25整理課件顱腦磁共振血管造影磁共振血管造影（MRA、MRV）是利用血管內流動的血流與其周圍組織的MR信號明顯差異，產生明顯影像對比效果的無創(chuàng)傷的血管成像技術，可顯示顱內外的動靜脈血管，對顱內外血管畸形、動脈瘤、血管狹窄、梗塞、出血的診斷有較高價值，但可靠性不如DSA。26整理課件27整理課件顱腦磁共振血管造影28整理課件29整理課件30整理課件顱腦DSA是目前診斷顱腦血管狹窄的黃金標準31整理課件32整理課件33整理課件34整理課件35整理課件Essen卒中風險評分量表用于腦卒中二級預防風險評估三、病理生理危險分級診斷36整理課件0～2分為中危，3～6分者為高危，7分以上者為極高危Essen卒中風險評分量表危險因素評分（分）年齡<65歲0年齡65～75歲1年齡>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟?。ǔ庑募」Ｋ篮托姆款潉樱?周圍血管疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1總分937整理課件基于以上病因、發(fā)病機制的不同，以及病理生理危險分級的不同，其治療觀念也在不斷更新。尤其是二級預防的分層治療。四、治療進展38整理課件⑴抗血小板聚集藥物治療急性腦梗塞確定以后可以立刻口服阿司匹林５０－３25mg，每天一次。有阿司匹林禁忌癥者，用噻氯匹啶口服0.25克/天或氯比格雷服７５毫克/天39整理課件⑴腦卒中或TIA抗血小板藥物分層選擇

臨床描述危險分層治療方案腦動脈支架或其他成形

極高危阿司匹林+氯吡格雷片動脈---動脈栓塞事件缺血性卒中或TIA伴有1、動脈硬化性動脈狹窄2、有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）

高危氯吡格雷片只有危險因素的高危人群中危阿司匹林40整理課件ESSEN評分的應用高危，卒中風險≥4％中危，卒中風險<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d41整理課件心源性栓塞的抗栓治療42對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，以預防再發(fā)血栓事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0～3.0。Ⅰ/

A對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療。Ⅰ/

A氯比格雷聯合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。Ⅰ/

A42整理課件⑵他汀類藥物強化降脂治療43整理課件⑵他汀類藥物預防缺血性卒中/TIA

分層管理

缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素糖尿病冠心病代謝綜合征吸煙顱內外動脈粥樣斑塊外周動脈粥樣硬化證據其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA,屬于以下任何一種情況：有動脈－動脈栓塞證據有大動脈粥樣硬化易損斑塊證據LDL-C目標值開始他汀的LDL-C危險分層臨床情況極高危高危>100mg/dl(2.6mmol/l)<100mg/dl(2.6mmol/l)或降低幅度30-40%無論血脂水平>2.08mmol/l（80mg/dl）他汀類藥物預防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家組.<80mg/dl（2.1mmol/l）或降低幅度>40%44整理課件⑶血壓的管理正常人動脈壓降低10mmHg,CBF減少2.7%，急性腦梗塞迅速降壓者：如SBP降壓超過30%或DBP降壓超過20%，預后不良。血壓過高、過低或降壓過快均可加重腦組織缺血損傷。卒中發(fā)生后1周內必須保持足夠的腦灌注，直到側枝循環(huán)建立。45整理課件腦組織缺血3小時，大多數患者表現血壓反射性增高。缺血早期血壓受腦血流自身調節(jié)的影響，反射性升高，以保證腦組織足夠的血液供應。當血壓＞220/120mmHg或＜90/60mmHg時，這種保護性自主調節(jié)就會失去。46整理課件腦梗塞急性期的血壓不主張迅速降至正常，而是應在一周之內維持在較高水平。發(fā)病24小時內不給抗高血壓藥物，除非有溶栓、血壓SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、腎功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血壓腦病等年齡＜55歲，已經輔助檢查證實沒有大血管狹窄者，如果血壓＞180/110mmHg時，可給予降壓。＞55歲者或已發(fā)現有顱內大血管狹窄者，一般急性期尤其是一周內不主張降血壓，當血壓較高＞220/120mmHg時可緩慢降壓，但不應降至正常，而是適當稍微降壓。47整理課件⑷甘露醇的應用甘露醇作為臨床常用的脫水降顱壓首選藥物之一，通過提高血漿滲透壓，使腦組織的水分進入血管內，腦組織的體積相對縮小而達到降顱壓目的，降壓速度較快。從而很受醫(yī)生的喜歡。所以目前存在的最大問題是用的太泛濫。腦梗死時是否使用甘露醇主要依據臨床病理類型，尤其是病灶大小、腦水腫程度來決定。48整理課件臨床使用脫水藥的指征是：較大病灶的腦梗塞（指梗死灶超過1個腦葉且＞5cm者）。尤其是大面積腦栓塞患者有頭痛、嘔吐等顱內壓增高的證據。出現意識障礙，有腦疝跡象。49整理課件大部分腦梗塞患者不用甘露醇對于腔隙性腦梗塞、病灶小的腦梗塞多不主張應用。對于分水嶺性腦梗塞多不主張應用脫水藥物，因為部分腦分水嶺梗死患者有高血壓病史，近期可能有不合理降壓，導致血壓過低，腦灌注相對不足，如過度應用脫水降顱