無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用機械通氣教材

機械通氣無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用瑞思邁(中國)長沙厚德醫(yī)療器械有限公司劉鑄

2017.2.12機械通氣的概念機械通氣：是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（主要是呼吸機）使病人恢復有效通氣并改善氧合的方法。機械通氣的分類根據(jù)是否建立人工氣道分為有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣。有創(chuàng)機械通氣概念:指通過建立人工氣道（經(jīng)鼻或口氣管插管、氣管切開）進行的機械通氣方式。無創(chuàng)機械通氣

是相對于有創(chuàng)機械通氣而言，指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進行的機械通氣.

6VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September無創(chuàng)機械通氣是指通過口罩、鼻罩或鼻面罩等相對無創(chuàng)方式與呼吸機相連或無須建立人工氣道的方式而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和使用方便等優(yōu)點無創(chuàng)通氣明顯益處非創(chuàng)傷性感染率低，幾乎沒有VAP（呼吸機相關肺炎）發(fā)生保留患者的正常功能（說話、進食、咳嗽）提早使用，將明顯減少患者插管幾率治療時痛苦小，患者及家屬易于接受使用方便，可以隨時上機，隨時撤機輔助呼吸機依賴患者脫機訓練，縮短插管時間無創(chuàng)通氣的臨床治療益處10VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September神志清楚，合作治療(二氧化碳儲留除外)無需氣道保護（氣道分泌物、誤吸）血流動力學穩(wěn)定無影響使用鼻/面罩的面部損傷合適的鼻/面罩實行無創(chuàng)通氣的基本條件－患者11VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September無創(chuàng)通氣的禁忌癥呼吸心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病、血流動力學不穩(wěn)）面部創(chuàng)傷/術后/畸形誤吸的可能性極高不合作1、任何輕中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康復治療，家庭機械通氣3、預防呼衰：如外科術后支持4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者5、無禁忌證者無創(chuàng)通氣的適應證無創(chuàng)通氣的實施準備1.病人教育：教育的內(nèi)容主要有：治療的作用及目的連接和拆除的方法治療過程中可能出現(xiàn)的各種感覺和癥狀，幫助病人正確區(qū)分嗎正常和異常情況治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應措施指導病人有規(guī)律地放松呼吸，一邊與呼吸及協(xié)調(diào)鼓勵病人主動排痰并指導吐痰的方法囑咐病人（或家人）如出現(xiàn)不適應及時告訴醫(yī)護人員

2.連接方法的選擇①協(xié)助病人擺好體位，選擇好給氧的通路②選擇適合病人臉型的罩并正確置于病人面部，鼓勵病人扶持罩，用頭戴將罩固定③調(diào)整好罩的位置和固定帶的松緊度，使之佩戴舒適且漏氣量最小。3.密切監(jiān)測①病情監(jiān)測：意識、生命體征、呼吸困難和呼吸窘迫的緩解情況、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度、血氣分析、心電圖、面罩舒適程度和對呼吸機設置的依從性。②通氣參數(shù)的監(jiān)測：包括潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力、呼氣壓力等參數(shù)的設置是否合適，是否有漏氣以及人際同步性等。通氣模式的選擇CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式有創(chuàng)通氣的PEEP

S：自主呼吸模式約等于有創(chuàng)通氣的PSV模式ST：自主呼吸/時間控制約等于有創(chuàng)通氣的PSV＋F模式T：時間控制通氣約等于有創(chuàng)通氣的PCV模式PAC:與ST的區(qū)別iVAPS以肺泡通氣量為目標智能化的壓力支持容量保證CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式CPAP雙水平的EPAP有創(chuàng)呼吸機的PEEP整個通氣過程按照設定的目標壓力水平工作主要應用：睡眠呼吸暫停、肺水腫優(yōu)點、缺點恒定目標治療壓力病人吸氣S(自主呼吸模式):壓力時間患者吸氣觸發(fā)S模式S模式T(時間控制通氣)：完全依據(jù)機器的設定值進行工作使用的幾率很小TTPAC(PressureAssistControl)模式通氣的開始可由呼吸機或患者觸發(fā)，吸氣時間、切換、呼氣階段均由呼吸機決定類似有創(chuàng)的壓力型輔助控制模式，或帶觸發(fā)功能的T模式iVAPS(intelligentVolumeAssuredPressureSupport)

智能容量保證壓力支持模式iVAPS通過自動調(diào)節(jié)壓力支持和提供智能后備呼吸頻率達到并維持目標肺泡通氣。并保證舒適性和同步性。iVAPS–目標肺泡通氣Va=分鐘通氣量-死腔量XRRVa反應了真實的通氣量，排除了呼吸頻率變化引起的過度通氣或通氣不足。輸入的身高（或雙臂伸展長度）確定了死腔量什么是IPAP(吸氣相氣道正壓)?IPAP代表吸氣相輸出的壓力，是呼吸機在病人或機器吸氣觸發(fā)后輸送的高壓相壓力。

作用：IPAP值越高表示呼吸機輸出的呼吸功越高，對病人的支持越大，產(chǎn)生的潮氣量和分鐘通氣量越大，對CO2的排除和氧合作用越大。TTIPAP大小參數(shù)設置官方指南提示IPAP從4-8cmH2O開始調(diào)起，IPAP常用范圍8-25cmH2O。IPAP應逐漸升高，使病人能夠適應（尤其是首次接受無創(chuàng)通氣的病人），直到達到滿意的通氣效果或患者能耐受的水平：①臨床癥狀緩解，呼吸困難減輕，頻率減慢，輔助呼吸肌肉參與減少；②通氣和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低；③沒有出現(xiàn)明顯的副作用如心血管系統(tǒng)抑制，血壓下降、心率加快等。當IPAP超過25cmH2O時，可能導致胃腸脹氣或其他副作用。注意：需不需要增大通氣量有無肺大泡不同的疾病、不同的時期

怎樣調(diào)節(jié)IPAP?什么是EPAP(呼氣相氣道正壓)?EPAP是呼吸機在病人或機器呼氣觸發(fā)后維持輸送的低相壓力。作用：EPAP相當于PEEP。具有增加功能殘氣量、復張肺泡、改善V/Q失調(diào)，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，Ⅰ型呼衰）；恰當?shù)腅PAP可正確影響血液動力學（急性心源性肺水腫）或過高的EPAP抑制心血管系統(tǒng)（心率加快，血壓下降）；采用PEEPi的80%值的EPAP可以對抗內(nèi)源性PEEP(COPD和哮喘患者）。TTEPAP大小中華醫(yī)學會官方指南提示EPAP從2-4cmH2O開始調(diào)起，EPAP常用范圍4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）可以達到4-12cmH2O。EPAP表示呼氣相輸出的壓力和流速,該值越高，呼氣相對面罩和管路里的CO2清除越干凈，重復呼吸越少。一般EPAP達到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。怎樣調(diào)節(jié)EPAP?在T模式（相當于壓力控制通氣）下設定的呼吸頻率是實際的呼吸頻率，按照正常呼吸頻率設定：12-20次/分。因為是控制通氣模式。但是無創(chuàng)通氣患者都存在自主呼吸，所以該模式很少使用。在S/T模式下，設定的呼吸頻率為后備的頻率，相當于A/C(輔助/控制）模式，后備呼吸頻率為了保證最低通氣需要。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南建議10-20次/分，一般可設定為15次/分，可以根據(jù)該患者最低通氣需要調(diào)整。MaxI:E（最大吸呼比）：其大小取決于最大吸氣時間（TiMax）的和后備呼吸頻率（RespiratoryRate）的設置。怎樣調(diào)節(jié)呼吸頻率?TiControlTM吸氣時間窗控制技術TiMax:限定最大的吸氣時間長度，保證了COPD患者（需要較長吸氣時間）或出現(xiàn)大量的漏氣時機器也能進行呼氣切換TiMin:防止限制性疾病患者出現(xiàn)過早通氣切換適于病情：重度呼吸肌無力、限制性通氣、肺氣體彌散功能較差。注意：COPD患者IPAPMin盡量設定為最??；怎樣設定最長吸氣時間（IPAPMax）和最短吸氣時間（IPAPMin）限制方法一：根據(jù)自主呼吸頻率和疾病類型，在表格中查出設定參考值方法二：也可以先將IPAPMax調(diào)大，IPAPMin調(diào)小，觀測患者實際的吸氣時間數(shù)值，用該數(shù)值加0.2－0.5秒作為IPAPMax，減去0.2秒作為IPAPMin注意：病人的呼吸頻率和吸氣時間會隨病情發(fā)展發(fā)生改變，需要及時的進行新的設定IPAPMAX和IPAPMIN設定怎樣調(diào)節(jié)上升斜率/上升時間?上升時間300ms上升時間150ms是指吸氣開始后氣道壓力從EPAP水平上升到IPAP水平需要的時間。該數(shù)值越?。ㄉ仙龝r間越短），呼吸機的供氣流速越高。調(diào)節(jié)范圍=Min，(90)–900ms，單位：ms=毫秒作用：主要是調(diào)節(jié)患者舒適度（同步性），或為特定病情（需要較高/較低供氣流速）的治療修改氣道濕化的重要性：纖毛運動削弱增加排痰困難及缺氧引起或加重炎癥降低肺的順應性濕化不足氣道濕化方法減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器根據(jù)患者需要調(diào)節(jié)合適的檔位美國呼吸治療協(xié)會（AARC）推薦吸入氣體溫度33±2℃吸入氣體絕對濕度至少30mg/L氧氣的連接給氧方法不當或氧濃度低---一般選擇在送氣管路開口處供氧，比面罩給氧更有效吸入氧濃度（FiO2）通常設置30-50%用氧注意：從機器出氣口側(cè)口氧接頭上氧，氧氣濕化瓶中的水倒掉，流量大于普通氧療無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)常用參考值參數(shù)常用值潮氣量6～12ml/kg呼吸頻率12～20次/分吸氣流量遞減型、峰值為40~60L/分吸氣時間0.8～1.2秒吸氣壓力10～25cmH2O呼氣壓力4～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時用6～10cmH2O）觀察人機是否同步不同步原因a、通氣不當；b、呼吸道分泌物過多；c、疼痛；d、嚴重缺氧、二氧化碳潴留得到改善；e、肺不張、血氣胸等；f、胃潴留或尿潴留。處理：a、做好解釋，取得合作；b、鎮(zhèn)靜及肌松藥使用；c、及時傾倒積水；d、適當加溫濕化；e、監(jiān)測濕化溫度；使用注意事項：避免強求患者閉嘴呼吸張嘴呼吸是患者在通氣阻力增加或通氣動力不足情況下的代償方式，可顯著減少呼吸阻力。強求閉嘴、用鼻腔呼吸必然導致呼吸阻力的顯著增加和對面（鼻）罩的不耐受，此時需要增加通氣壓力，一旦通氣輔助足夠，患者自然會閉嘴。避免強求患者根據(jù)醫(yī)生的指令呼吸現(xiàn)代呼吸機的同步性顯著改善，在通氣模式和參數(shù)皆合適的情況下，呼吸機會根據(jù)患者的需求自動、迅速的調(diào)節(jié)通氣;若醫(yī)護人員不斷發(fā)出吸、呼氣指令，反而更容易發(fā)生人機對抗。減少漏氣盡管現(xiàn)代的無創(chuàng)呼吸機有強大的漏氣補償功能，但漏氣也會導致氧氣的大量流失是Fio2下降，反而容易出現(xiàn)SaO2的下降。選擇適當?shù)淖畹蛪毫纫苊馔鈮毫Σ蛔阋惨苊馔鈮毫^大否則也會導致漏氣量增加和SaO2的下降患者的選擇包括輕重度和數(shù)量的選擇。對缺乏無創(chuàng)通氣或呼吸機應用的操作者而言，選擇太重的患者不合適選擇太輕的患者依從性更差；而病情較重、有明顯的呼吸肌疲勞的患者對輔助通氣的需求高，依從性好，應首選。若操作者有熟練的操作技術和技巧，則可根據(jù)實際情況選擇各種病情的患者。無論是家屬還是患者都有較強的從眾心理，一位或兩位患者應用呼吸機的依從性差；而不少于三臺呼吸機同時應用，形成一個群體后則操作容易得多。監(jiān)測要隨訪動脈血氣和經(jīng)皮SaO2監(jiān)測，但更要重視臨床表現(xiàn)、機械通氣波形圖的監(jiān)測和影像學資料的觀察，特別是臨床表現(xiàn)。呼吸、心率增快，大汗、張口呼吸，輔助呼吸肌活動，三凹征陽性是呼吸阻力太大或通氣不足的表現(xiàn)，更多情況下是呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)不當所致。呼吸機的常規(guī)保養(yǎng)與消毒1.環(huán)境溫度、濕度適宜。2.電源插座牢靠不松動，高功率儀器不宜使用太多。3.電源要有穩(wěn)壓裝置，電壓不超過220V的±10%。4.防塵保潔，空氣過濾網(wǎng)定期清洗（1次/周）5.加溫濕化器不宜開得過大，調(diào)節(jié)輸出氣溫28-23°C，隨時補充濕化器內(nèi)蒸餾水，每天耗水300-500ml。6.濾水杯內(nèi)冷凝水及時倒掉。7.呼吸機管道脆、易折、易破、漏氣，因此固定應牢。8.管道消毒按程序進行。9.機殼表面隔日用清潔軟布沾清水擦拭。10.機器平移、防倒、定期通電、檢修、整機功能測試。11.每次用后行性能及使用時間、人次登記，以便進行,成本效益分析。常見原因處理漏氣管路面罩連接不正常/未選用標準面罩管路面罩連接是否緊密/選用標準面罩管道脫落機器傳感器未感應到管路連接重新連接管路壓力過低通氣回路脫接；氣管導管套囊破裂或充氣不足接好管道；套囊適量充氣或更換導管壓力過高呼吸道分泌物增加、胸肺順應性降低；通氣管道、氣管插管打折、導管移位；人機對抗；嘆息通氣時吸痰；調(diào)整導管位置調(diào)整報警上限；藥物對癥處理MV過低氣道漏氣；自主呼吸減弱；機械輔助通氣量不足；對因處理；增加通氣量或興奮呼吸MV過高自主呼吸增強；報警限調(diào)節(jié)不適當適當降低通氣量；調(diào)整報警限吸入氧濃度氣源故障；調(diào)節(jié)FiO2不當；氧電池故障對因處理窒息報警常見于呼吸節(jié)律不整、自主呼吸差的病人對因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當對因處理無排氣口面罩報警使用無排氣口面罩或機器探測不到排氣口壓力流量傳感器有偏差選用有排氣口面罩或清理面罩排氣口校準壓力流量傳感器系統(tǒng)錯誤報警呼吸機常見報警的原因和處理常見的不良反應和并發(fā)癥1.口咽干燥，排痰障礙2.面罩壓迫皮膚損傷3.緊張、恐懼4.胃脹氣5.漏氣解決方案1.口咽干燥，排痰障礙原因：無創(chuàng)通氣高速的氣流未得到充分的濕化，氣體進入口咽部后帶走大量水分，引起呼吸道失水增加而出現(xiàn)口咽干燥，造成痰液干結(jié)，不易咯出。護理對策：進行無創(chuàng)通氣時避免張口呼吸，說話。防止氣流沖擊加重咽痛。鼓勵患者咯痰，配合叩背、霧化吸入的方法，必要時經(jīng)口吸痰清除口咽部分泌物。解決方案2.面罩壓迫皮膚損傷原因：①固定鼻面罩時固定帶過緊，影響面部血液循環(huán)。②通氣時間過長，有研究表明!，持續(xù)口鼻面罩通氣48H以上，皮膚損傷率高達78%。護理對策：①選擇合適的鼻∕面罩，調(diào)節(jié)固定帶適宜的松緊度，密切觀察患者使用面罩情況②佩戴面罩時墊塞干凈的敷料或人造軟墊于鼻梁、額部、下頜,使用額墊同時還能減少鼻∕面罩的上下滑動,從而減輕對皮膚的壓力，增加舒適感。必要時局部涂軟膏以減少摩擦。解決方案③上機后6~8H取下面罩休息3~5min,此時采用鼻導管吸氧,氧流量5~6L∕min,避免患者缺氧,并采用局部按摩等方法預防面部并發(fā)癥的發(fā)生.④一旦皮膚發(fā)生紅腫、破損時,用抗生素軟膏如百多邦、金霉素軟膏敷于創(chuàng)面,保持局部清潔干燥.輕揉局部,促進愈合.解決方案3.緊張、恐懼原因：由于患者對無創(chuàng)呼吸機的性能,使用目的以及自身病情缺乏相關知識造成.護理對策：在使用無創(chuàng)呼吸機前向患者耐心做好解釋工作,說明無創(chuàng)通氣的必要性、安全性、有效性、原理、操作程序,取得病人的理解與信任.解決方案4.胃脹氣原因：①通氣模式選擇不當,導致人機對抗,使患者產(chǎn)生腹脹,并加重呼吸困難.②長期臥床患者,胃腸蠕動減慢發(fā)生腹脹、便秘,各種毒素導致的腸麻痹,加重腹脹.護理對策:做好基礎護理,保持患者大便通暢;清醒患者使之半坐臥位,囑其閉口用鼻呼吸,減少吞咽動作;長期臥床的患者需勤翻身,必要時可予以小茴香或芒硝熱敷肚臍,同時予手法按摩,行胃腸減壓,加用促進胃動力藥的方法減輕腹脹.解決方案5.漏氣原因：鼻面罩的大小不合適,角度調(diào)節(jié)不平衡護理對策:①根據(jù)患者的臉型，選擇配戴合適的鼻面罩，并調(diào)整固定帶長度，以兩側(cè)系帶各能放一小指為宜。注意鼻面罩的密閉性，若患者面頰部極度消瘦出現(xiàn)漏氣，可在漏氣處墊塊小紗布。②對于使用鼻面罩的患者,治療期間囑其盡量保持嘴部閉合.對于不能很好配合,口腔漏氣較多的患者,可使用口鼻面罩或使用下顎帶.使用后的保養(yǎng)與消毒呼吸機一次使用無論時間長短都要進行消毒。(1)硬件的消毒呼吸機外部消毒：用酒精紗布擦凈后，用紫外線照射，禁用過氧乙酸或甲醛熏蒸。呼吸機內(nèi)部的消毒：使用后給予清潔、洗塵、調(diào)試和保養(yǎng)要求由專業(yè)人員進行操作?？偨Y(jié):

無創(chuàng)呼吸機的應用有賴于患者的積極配合及醫(yī)護人員的熟練操作，也有賴于護士的自身素質(zhì)和觀察能力，要求護理人員必須有冷靜的頭腦、精湛的技術以及良好的職業(yè)素養(yǎng)，以及善于分析問題和解決的能力。進一步增強患者的舒適感和耐受性，提高無創(chuàng)呼吸機治療的效果。∕∕謝謝樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。11月-2411月-24Friday,November1,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。23:40:1123:40:1123:4011/1/202411:40:11PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。11月-2423:40:1123:40Nov-2401-Nov-24加強交通建設管理，確保工程建設質(zhì)量。23:40:1123:40:1123:40Friday,November1,2024安全在于心細，事故出在麻痹。11月-2411月-2423:40:1123:40:11November1,2024踏實肯干，努力奮斗。2024年11月1日11:40下午11月-2411月-24追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。01十一月202411:40:11下午23:40:1111月-24嚴格把控質(zhì)量關，讓生產(chǎn)更加有保障。十一月2411:40下午11月-2423:40November1,2024作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/11/123:40:1123:40:1101November2024好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。11:40:11下午11:40下午23:40:1111月-24一馬當先，全員舉績，梅開二度，業(yè)績保底。11月-2411月-2423:4023:40:1123:40:11Nov-24牢記安全之