2024年差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施（二篇）

第2頁(yè)共2頁(yè)2024年差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施一、為確?；颊哂盟幍陌踩?、有效性和合理性，防止發(fā)藥錯(cuò)誤事故的再次發(fā)生，藥劑科應(yīng)立即在差錯(cuò)處理結(jié)束后，組織藥師對(duì)此次錯(cuò)誤進(jìn)行深入的分析，以確定其根本原因。二、在原因確定后，應(yīng)立即召開(kāi)科室全體會(huì)議，公開(kāi)通報(bào)錯(cuò)誤發(fā)生的原因，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行必要的批評(píng)教育，嚴(yán)重情況將施以相應(yīng)處罰，以提高全體人員的警覺(jué)性。詳細(xì)記錄差錯(cuò)分析的結(jié)論及處理結(jié)果于差錯(cuò)事故登記簿中。三、針對(duì)不同錯(cuò)誤原因，需迅速采取改正措施：1、如錯(cuò)誤源于醫(yī)生處方書寫不清晰、不規(guī)范，需與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和門診部門進(jìn)行溝通解決。2、對(duì)于可能導(dǎo)致混淆的音似、形似藥品，應(yīng)分開(kāi)存放，調(diào)配時(shí)需進(jìn)行嚴(yán)格檢查，防止錯(cuò)誤發(fā)生。3、對(duì)于因注意力不集中導(dǎo)致的錯(cuò)誤，應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行思想教育，使其認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤，防止類似情況再次出現(xiàn)。4、嚴(yán)格遵守藥品儲(chǔ)存規(guī)定，保持工作環(huán)境整潔有序，確保內(nèi)服藥與外用藥的徹底分離；對(duì)易混淆、易揮發(fā)、易燃藥品進(jìn)行妥善管理，消除差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。四、嚴(yán)格實(shí)施藥品有效期管理，定期檢查、登記、上報(bào)和處理，以防止過(guò)期藥品被患者使用。五、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配和復(fù)核發(fā)藥的雙簽字制度，同時(shí)加強(qiáng)藥師的素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能訓(xùn)練，強(qiáng)化其責(zé)任感，提升其業(yè)務(wù)能力和水平。六、藥劑科的質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)每季度進(jìn)行一次全面的檢查，評(píng)估調(diào)劑室的工作環(huán)境、工作質(zhì)量及規(guī)章制度的執(zhí)行情況，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)部門。每季度對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行一次差錯(cuò)預(yù)防培訓(xùn)。饒平縣人民醫(yī)院藥劑科2024年差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施（二）為確保藥品分發(fā)的準(zhǔn)確性，科室需設(shè)立藥物差錯(cuò)分析記錄表，詳細(xì)記載錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)涉及的人員姓名、差錯(cuò)起因、類別、處理方式及預(yù)防措施。在發(fā)生藥物差錯(cuò)時(shí)，科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)組織全體成員進(jìn)行事件分析和討論，以確定問(wèn)題的根源。1.藥物分發(fā)人員如缺乏必要的責(zé)任感，注意力分散，僅憑印象發(fā)藥，可能導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生；2.藥品種類繁多，存在名稱、發(fā)音、外觀、包裝、劑型、規(guī)格等相似的藥品，易引起調(diào)劑錯(cuò)誤；3.藥品在貨架位置變動(dòng)后，藥師未更新記憶，仍按舊位置取藥且未核對(duì)，可能造成錯(cuò)誤；4.分發(fā)人員未嚴(yán)格遵循“四查十對(duì)”原則，錯(cuò)誤標(biāo)注藥品的用法用量，從而導(dǎo)致差錯(cuò)；5.分發(fā)人員對(duì)藥房藥品的適應(yīng)癥、用法用量、規(guī)格等不熟悉，可能引發(fā)錯(cuò)誤。四、根據(jù)差錯(cuò)的嚴(yán)重程度，將藥物差錯(cuò)分為一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差錯(cuò)兩類，以進(jìn)行差異化管理：1.一般差錯(cuò)：誤發(fā)藥品但及時(shí)發(fā)現(xiàn)并追回，或未用于患者；發(fā)藥不符合處方，多發(fā)或少發(fā)，但已查出；誤發(fā)藥品，患者已服用但未造成身體傷害；2.嚴(yán)重差錯(cuò)：誤發(fā)藥品已被患者使用，導(dǎo)致身體損害；麻、毒、精神藥品處方配錯(cuò)、遺漏、超量或用法錯(cuò)誤等已用于患者，但未造成嚴(yán)重影響；藥品過(guò)期、發(fā)霉、變質(zhì)仍發(fā)給患者；分裝藥品錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤，已發(fā)給患者；發(fā)放假劣藥品給患者。五、藥劑人員發(fā)生一般差錯(cuò)，需登記錯(cuò)誤并扣罰部分獎(jiǎng)金，同時(shí)進(jìn)行口頭警告教育；若發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)，除登記錯(cuò)誤和扣罰獎(jiǎng)金外，還需在科內(nèi)通報(bào)檢查；若差錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故，將由藥劑科和醫(yī)務(wù)科處理，由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，全科需組織學(xué)習(xí)討論，并修訂相關(guān)制度。六、為防止類似事件再次發(fā)生，提出以下整改措施：1.提升藥學(xué)人員的醫(yī)療安全意