兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則

兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則

兒內(nèi)科

1精選ppt患兒：男,2歲主訴：發(fā)熱1周,伴乏力

查體：咽峽炎，頸部淋巴結(jié)腫大,腹部膨隆，肝大,脾大皮膚輕度黃染,擬診：ALL？急性淋巴細(xì)胞白血病Hepatitis？肝炎

病例2精選pptEBV感染—流行病學(xué)無(wú)種族、性別、地域差異，兒童多見(jiàn)發(fā)展中國(guó)家

80~100%3~6歲兒童已感染，臨床無(wú)癥狀或輕微我國(guó)

3~5歲兒童95%已血清轉(zhuǎn)化3精選pptEBV感染臨床癥狀兒童非特異癥狀

長(zhǎng)時(shí)間低熱，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大咳嗽流涕咽炎4精選pptEBV相關(guān)疾病傳染性單核細(xì)胞增多癥

（Infectiousmononucleosis，IM）慢性活動(dòng)性EB病毒感染

（ChronicactiveEBVinfection，CAEBV）EB病毒相關(guān)性嗜血細(xì)胞綜合征

（EBV-associatedhemophagocyticsyndrome,EBVAHS)5精選pptEBV相關(guān)疾病伴性淋巴增殖綜合征

（X-linkedlymphoproliferativesyndrom）鼻咽癌

（Nasopharyngealcarcinoma）Burkitt’s淋巴瘤

（Burkitt’slymphoma）霍奇金淋巴瘤

（Hodgkin’slymphoma）6精選pptEBV概述1958，DennisBurkitt

描述38例烏干達(dá)兒童及少年圓形細(xì)胞肉瘤1964，Epstein

首次描述Burkitt淋巴瘤細(xì)胞株中人類腫瘤病毒人類皰疹病毒4型1968，Henle

報(bào)告了傳單與EBV之間的關(guān)系.7精選pptEBV雙鏈DNA病毒

皰疹病毒科，亞科；基因組Genome:172282bp；有環(huán)狀和線性兩種形式。8精選ppt電鏡下EBV呈球形，直徑約150～180nmEBV:外層囊膜最內(nèi)層核膜衣殼大分子雙鏈DNA五種抗原：VCA,EA,LYDMA,EBNA,MA9精選pptEBV傳染性潛伏期：30-50天，兒童較短（5-15天）傳染源：患者和隱性感染者口腔分泌：口-口傳播是重要的傳播途徑宮內(nèi)感染：少見(jiàn)，即使感染也不會(huì)致胎兒異常，未見(jiàn)EBV病毒傳染胎兒的報(bào)道10精選pptEBV排泌1971,ChangandGolden:

發(fā)現(xiàn)在口咽分泌物中有淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變抗原“l(fā)eukocyte-transformingagent”健康人群研究發(fā)現(xiàn)

多數(shù)曾患IM兒童口咽分泌物中有EBV排出

6–20%無(wú)癥狀者口咽分泌物排泌EBV

可間斷或持續(xù)口腔分泌物中濃度與外周血B淋巴細(xì)胞EBV含量相關(guān)11精選pptEBV復(fù)制人類是唯一宿主感染后12-18月可在唾液中檢出EBV病毒復(fù)制

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝臟、脾臟外周血B淋巴細(xì)胞中異形淋巴細(xì)胞：宿主對(duì)EBV感染的反應(yīng)12精選pptEBV潛伏在潛伏感染階段，EBV以細(xì)胞核附加體形式存在于淋巴細(xì)胞和口咽部上皮在潛伏感染細(xì)胞中，病毒處于低水平再活化狀態(tài)潛伏感染的上皮細(xì)胞是新病毒的主要來(lái)源在潛伏感染的個(gè)體，可從20-30%口腔分泌物中分離出病毒潛伏感染的淋巴細(xì)胞核內(nèi)皮細(xì)胞不易清除13精選pptEBV感染的檢測(cè)指標(biāo)EBV抗體

EBV衣殼抗原（VCA）抗體VCA-IgM—新近感染標(biāo)志VCA-IgGEBV早期抗原（EA）抗體EA-IgG—EBV活躍增殖標(biāo)志

EBV核心（EBNA）抗體EBNA-IgG—既往感染標(biāo)志對(duì)于免疫功能低下或接受免疫球蛋白治療的患兒，憑EB病毒抗體檢測(cè)難以確診14精選pptEBV感染的檢測(cè)指標(biāo)15精選pptEBV感染的檢測(cè)指標(biāo)16精選pptEBV感染的檢測(cè)指標(biāo)17精選pptEBV感染的檢測(cè)指標(biāo)EB病毒載量：實(shí)時(shí)定量PCR法，作為治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)EB病毒感染細(xì)胞類型：活檢組織原位雜交EBER18精選pptEBV感染的預(yù)防無(wú)需隔離：飛沫傳播雖有可能但并不重要避免接觸唾液（親吻孩子）良好衛(wèi)生習(xí)慣、避免共用玩具輸血、骨髓移植可傳播EBV感染疫苗：在研制中，用以預(yù)防IM，并考慮用于非洲兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預(yù)防19精選pptInfectiousMononucleosis

傳染性單核細(xì)胞增多癥20精選ppt由EB病毒(Epstein—Barr

virus，EBV)感染所致的單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性傳染病發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大外周血中淋巴細(xì)胞增加，異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)為其特征

定義21精選ppt流行病學(xué)發(fā)病情況：多散發(fā)，小規(guī)模流行傳染源：患者、隱性感染者傳播途徑:口-口傳播，偶而輸血傳播好發(fā)季節(jié)：初春，晚秋22精選ppt基本病理特征：淋巴細(xì)胞的良性增生病理表現(xiàn)：全身淋巴組織增生（淋巴結(jié)、扁桃體、肝脾），呈局灶性及血管周圍的異常淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

病理23精選ppt潛伏期Prodrome非典型癥狀期AtypicalSymptoms典型癥狀期TypicalSymptoms5-15days1weekweeks病程24精選ppt臨床表現(xiàn)

123456weeks

潛伏期發(fā)熱，咽峽炎皮疹淋巴結(jié)腫大肝脾大其他70%10%60%20%90%25精選ppt臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱：38.5-40℃，伴全身不典型癥狀26精選ppt臨床表現(xiàn)2.皮疹：1-2周，多形性，丘疹，斑丘疹27精選pptPharyngitisWhitepatches臨床表現(xiàn)3.咽峽炎：可伴潰瘍和偽膜28精選ppt4.淋巴結(jié)腫大：70%，頸部最常見(jiàn)，持續(xù)數(shù)周臨床表現(xiàn)29精選ppt臨床表現(xiàn)5.肝大：20-60%，伴肝功異常，輕度黃疸30精選ppt5.脾大：偶爾脾破裂

warn！splenomegalyAvoidexcessivephysicalactivity(riskforsplenicrupture）臨床表現(xiàn)31精選ppt臨床表現(xiàn)其他：眼瞼浮腫

blepharoedema各系統(tǒng)表現(xiàn)：心血管，神經(jīng)，消化，泌尿，等32精選ppt血常規(guī)：重要特征淋巴細(xì)胞升高為主，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞（1～3周）異型淋巴細(xì)胞超過(guò)10%或其絕對(duì)值超過(guò)1.0×109/LPLT實(shí)驗(yàn)室檢查

I型:泡沫型II型:不規(guī)則型III型:幼稚型33精選ppt血清學(xué)檢查：嗜異凝集試驗(yàn)病原學(xué)檢查：1）EBV特異性抗體檢測(cè)血清中VCA-IgM，EA-IgG2）EBV-DNA檢測(cè)：PCR:核酸早期診斷

>14天(-)3）病毒分離：耗時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴。實(shí)驗(yàn)室檢查34精選ppt35精選ppt抗原antigen

抗體antibody衣殼抗原（VCA）IgM抗體急性期診斷的重要指標(biāo)。IgG抗體在2周達(dá)高峰，流行病學(xué)調(diào)查。早期抗原（EA）急性期（80%的陽(yáng)性率）活躍增殖的標(biāo)志核心抗原（EBNA）既往感染標(biāo)志

淋巴細(xì)胞決定的膜抗原（LYDMA）既往感染標(biāo)志

膜抗原（MA）中和抗體病原學(xué)36精選ppt1.臨床癥狀：至少3項(xiàng)以上陽(yáng)性①發(fā)熱②咽炎、扁桃體炎③頸部淋巴結(jié)腫大(1cm以上）④肝大（4歲以下：2cm以上；4歲以上：可觸及）⑤脾大（可觸及）2.外周血象：白細(xì)胞分類①淋巴細(xì)胞總數(shù)高于5×109/L比例≥50%或②異型淋巴細(xì)胞總數(shù)高于1.0×109/L比例≥10%診斷標(biāo)準(zhǔn)37精選ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)3.病原學(xué)檢查：急性期核心抗原EBNA抗體陰性，以下1項(xiàng)為陽(yáng)性①EA抗體一過(guò)性升高②雙份血清VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高

③VCA-IgM抗體初期為陽(yáng)性，以后轉(zhuǎn)陰④VCA-IgG抗體初期陽(yáng)性；EBNA抗體后期陽(yáng)轉(zhuǎn)38精選ppt1.化膿性扁桃體炎：

滲出物呈黃白色，咽拭子涂片見(jiàn)膿細(xì)胞，培養(yǎng)有細(xì)菌淋巴結(jié)腫大僅局限于頸部，血象以中性粒細(xì)胞增多青霉素治療效果好鑒別診斷（難點(diǎn)）39精選ppt2.急性淋巴細(xì)胞白血?。?/p>

傳單病程緩和出血、貧血不重外周血主要是異型淋巴細(xì)胞而不是幼稚淋巴細(xì)胞骨髓檢查可鑒別鑒別診斷40精選ppt3.病毒性肝炎：

少：發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大短：外周血淋巴細(xì)胞增多持續(xù)時(shí)間短?。寒愋土馨图?xì)胞比例小于10%，陰：嗜異凝集試驗(yàn)及EBV抗體（-）陽(yáng)：相關(guān)的肝炎病毒抗體（+）鑒別診斷41精選ppt免疫抗菌抗病毒治療42精選ppt1.一般治療及對(duì)癥支持治療2.抗菌藥物：繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用3.抗病毒治療：⑴阿昔洛韋10mg/kg.d靜滴，或800mg/d,分4次口服⑵更昔洛韋10mg/kg.d，分2次靜滴；10～14天

⑶а-干擾素：可試用于重癥患兒，100萬(wàn)～300萬(wàn)/d，im,5天4.大劑量丙種球蛋白：可用于重癥患兒，1g/kg,或400mg/kg.d,3～5天治療43精選ppt5.糖皮質(zhì)激素:重癥患者地塞米松0.3～0.5mg/Kg.d或甲基潑尼松龍1mg/Kg.d如癥狀好轉(zhuǎn)后改用潑尼松1～2mg/Kg.d用藥5～7天治療44精選ppt傳單為自限性疾病，本病除免疫缺陷病人有嚴(yán)重并發(fā)癥外，大多預(yù)后良好。病死率為1～2%，常因并發(fā)中樞或周圍神經(jīng)麻痹致呼吸衰竭死亡，少數(shù)死于脾破裂、心肌炎或彌漫性淋巴增生疾病。EB病毒疫苗正在研制中預(yù)后及預(yù)防45精選ppt惡性淋巴瘤鼻咽癌噬血細(xì)胞綜合征多發(fā)性硬化白血病

與EBV感染相關(guān)的疾病新進(jìn)展46精選ppt慢性活動(dòng)性EBV感染(CAEBV)

原發(fā)感染后EBV進(jìn)入潛伏感染狀態(tài)，機(jī)體保持健康或亞臨床狀態(tài)。少數(shù)無(wú)明顯免疫缺陷的個(gè)體，原發(fā)EBV感染后病毒持續(xù)活動(dòng)性復(fù)制、不進(jìn)入潛伏感染狀態(tài)，或處于潛伏感染狀態(tài)下的EBV可再次激活并且大量復(fù)制、機(jī)體再次進(jìn)入病理狀態(tài)，表現(xiàn)為癥狀持續(xù)存在或退而復(fù)現(xiàn)，伴發(fā)多臟器損害或間質(zhì)性肺炎、視網(wǎng)膜眼炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，稱為CAEBV。CAEBV預(yù)后較差，部分最后并發(fā)淋巴瘤。北京兒童醫(yī)院曾報(bào)道53例兒童慢性活動(dòng)性EBV感染病例的臨床特征，隨訪的42例患者中，26.2％(11/42)在發(fā)病后7個(gè)月至3年內(nèi)死亡。47精選ppt臨床特點(diǎn)：CAEBV的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要有發(fā)熱、肝臟腫大、脾臟腫大、肝功能異常、血小板減少癥、貧血、淋巴結(jié)病、蚊蟲(chóng)過(guò)敏、皮疹、皮膚牛痘樣水皰、腹瀉及視網(wǎng)膜炎。病程中可出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥，包括噬血淋巴組織細(xì)胞增多癥HLH、惡性淋巴瘤、DIC、肝功能衰竭、消化道潰瘍或穿孔、冠狀動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心肌炎、間質(zhì)性肺炎及白血病。48精選ppt診斷指南：診斷CAEBV可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：1、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的傳染性單核細(xì)胞增多癥類似癥狀和體征：一般來(lái)說(shuō)，下述癥狀持續(xù)3個(gè)月以上方可診斷CAEBV，包括發(fā)燒、持續(xù)性肝功能損害、多發(fā)性淋巴結(jié)病、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、視網(wǎng)膜炎、間質(zhì)性肺炎、牛痘樣水皰及蚊蟲(chóng)過(guò)敏等，2、EBV病感染及引起組織病理?yè)p害的證據(jù)：下述標(biāo)準(zhǔn)≥l條即可診斷CAEBV：(1)血清EBV抗體滴度異常增高，包括抗VCA-IgG≥l:640或抗EA-IgG≥l:160，VCA/EA-IgA陽(yáng)性：（2）在感染的組織或外周血中檢測(cè)出EBER-l陽(yáng)性細(xì)胞；（3）受累組織中EBV-EBERS原位雜交或EBV-LMPl免疫組化染色陽(yáng)性：（4）Southern雜交在組織或外周血中檢測(cè)出EBV-DNA：3、排除目前已知疾病所致的上述臨床表現(xiàn)。49精選ppt治療原則：目前缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，可依具體情況選擇個(gè)體化治療方案或采用綜合治療方案。（1）免疫治療及化療（2）造血干細(xì)胞移植（3）抗病毒治療，往往無(wú)效，可試用更昔洛韋、阿糖腺苷；（4）干擾素和細(xì)胞因子。可用α或β干擾素和白介素2等制劑。50精選pptEBV相關(guān)噬血淋巴組織細(xì)胞增多癥(EBv-HLH)

以發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減低、高甘油三脂及低纖維蛋白原血癥為特點(diǎn)的一組臨床綜合征，是一種嚴(yán)重威脅患兒生命的過(guò)度炎癥反應(yīng)性疾病。本病曾經(jīng)的5年生存率僅22％，近年免疫化療的采用已使該病3年生存率上升至60％。HLH分為兩種類型：遺傳性HLH和繼發(fā)HLH。遺傳性HLH又包括：1）原發(fā)HLH又稱家族性HLH(familialhemophagocyticlymphohistiocytosis,FHL)，通常發(fā)生在嬰幼兒2）先天免疫缺陷病相關(guān)的HLH，包括X連鎖淋巴組織增殖綜合征、格里塞利綜合征2型等。繼發(fā)性HLH是指繼發(fā)于感染、腫瘤、結(jié)締組織疾病等多種疾病。51精選ppt臨床特點(diǎn)：EBV-HLH的主要臨床表現(xiàn)有持續(xù)性發(fā)熱，以高熱為主，有肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝功異常、水腫、胸腔積液、腹水、血細(xì)胞減少、凝血病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括驚厥，昏迷及腦病的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血。NK細(xì)胞淋巴瘤合并EBV-HLH時(shí)有對(duì)蚊蟲(chóng)過(guò)敏史，表現(xiàn)為被蚊子叮咬后持續(xù)數(shù)天的發(fā)燒，皮膚紅斑及隨后的水痘和潰瘍形成，鼻腔淋巴瘤則表現(xiàn)為鼻塞、哐下腫脹等。52精選ppt診斷指南：EBV-HLH的診斷包括噬血淋巴組織細(xì)胞增多癥HLH的診斷和EBV感染兩個(gè)方面。（1）HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)HLH-2004方案，以下8條有5條符合即可診斷HLH：①發(fā)燒；②脾臟增大；③外周血至少兩系減少，血紅蛋白＜90g/