護(hù)理病歷 巴姣

護(hù)理病歷學(xué)校:云南經(jīng)貿(mào)外事職業(yè)學(xué)院姓名:巴姣科室:康復(fù)醫(yī)學(xué)科帶教老師:唐明芬床號(hào):＋4姓名:賈福美性別:男年齡:54住院號(hào):0090768入院日期:2021－01－13診斷:1、康復(fù)治療2、骨折術(shù)后恢復(fù)期（右股骨、脛腓骨）1、簡(jiǎn)要病史[主訴]:高墜傷致右下肢活動(dòng)受限1月零1周。[現(xiàn)病史]:患者及家屬訴患者于2020年12月06日在工地務(wù)工時(shí)不慎從高處(約6米)墜落，致全身多處受傷，主要傷級(jí)頭部、右下肢、腰部，當(dāng)時(shí)即感頭部疼痛，腰部疼痛活動(dòng)受限，右大腿疼痛活動(dòng)受限，右小腿疼痛流血，不伴有短智意識(shí)意識(shí)喪失及昏迷，不伴有胸部疼痛及腹部疼痛，無(wú)惡心嘔吐，稍感胸悶氣促，無(wú)四肢麻木及活動(dòng)受限，傷后到外院進(jìn)行清創(chuàng)包扎后送至我院急診科就診，行相關(guān)X線及CT檢查提示“腰1椎體骨折、右股骨骨折、右脛腓骨骨折”，予以收住我院骨科就診，于12月14日行“右下肢骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后病情逐漸好轉(zhuǎn)出院，出院后曾前往我院行康復(fù)治療，目前右下肢活動(dòng)仍活動(dòng)受限，為求進(jìn)步康復(fù)治療于今日以“骨折術(shù)后康復(fù)醫(yī)療”再次收住我科，病程中患者精神、飲食、睡眠尚可，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。[既往史]:否認(rèn)“糖尿病、心臟病、高血壓”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、肝炎、傷寒”急慢性傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)疫區(qū)、放射性物質(zhì)接觸史。預(yù)防接種史不樣。[個(gè)人史]:出生于云南昭通并長(zhǎng)期生活居住于此，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史及放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)性病史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。無(wú)特殊不良好。否認(rèn)近期有新疆、瑞麗、成都、河北、北京、國(guó)外等疫區(qū)旅游史及相關(guān)疫區(qū)人員接觸史。[婚育史、月經(jīng)史]:適齡結(jié)婚，有2子1女，愛(ài)人及子女均體健?；颊邽槟行?。[家族史]:父母健在，身體健康，兄弟姐妹健在，身體健康，否認(rèn)其他家族遺傳病史及傳染病史。[?？魄闆r]:神志清楚，檢查合作，右下肢大小腿外側(cè)可見(jiàn)手術(shù)疤痕，愈合可，右下肢活動(dòng)受限，右膝屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度80”，右踝關(guān)節(jié)背曲活動(dòng)度20°、跖伸活動(dòng)度35°。雙側(cè)側(cè)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右下肢輕度水腫，四肢感覺(jué)正常，病理征(-)。2、實(shí)驗(yàn)室室檢查:12月21日我院右下肢CT:對(duì)比2020-12-7.CT片:右股骨上段骨折斷端移位、成角情況有所糾正，斷端周圍見(jiàn)碎骨片游離，髓內(nèi)針及螺釘固定良好，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)開(kāi)態(tài)未見(jiàn)異常:右側(cè)脛腓骨雙骨折斷對(duì)位對(duì)線尚可，脛骨鋼板螺釘固定穩(wěn)固，其余未見(jiàn)異常。3、病因及發(fā)病機(jī)制骨折多由暴力作用和骨骼疾病所致。暴力作用引起的創(chuàng)傷性骨折多見(jiàn)，如交通事故爆炸、墜落或跌倒等。骨髓炎、骨腫瘤等骨骼疾病致使骨質(zhì)破壞，遇輕微外力作用或正常活動(dòng)即可發(fā)生骨折，稱病理性骨折。4、臨床表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)(1)休克:失血性休克可由于骨折導(dǎo)致大量出血引起，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，)嚴(yán)重時(shí)出血量可超過(guò)2000m1;也可嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)可導(dǎo)致休克甚至死亡。(2)發(fā)熱:骨折后體溫一般正常，出血量較大時(shí)，血腫的吸收可出現(xiàn)吸收熱，但一般不會(huì)超過(guò)38度，開(kāi)放性骨折病人體溫超過(guò)38度，應(yīng)考慮感染的可能。2、局部表現(xiàn)(1)一般表現(xiàn):疼痛、壓痛和縱向叩擊痛;腫脹和淤斑;功能障礙。(2)特有體征:畸形、反常活動(dòng)、骨擦音或骨擦感。5、治療(1)現(xiàn)場(chǎng)急救在現(xiàn)場(chǎng)急教中不僅要處理骨折，更要注意全身情況的處理。骨折急教的目的是用最簡(jiǎn)單而有效的方法搶救生命、保護(hù)思肢并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快妥善處理。(二)臨床處理骨折治療的三大原則是:復(fù)位、固定和功能鍛煉。.(1)復(fù)位復(fù)位是指經(jīng)過(guò)手術(shù)或手法處理使發(fā)生移位的骨折段恢復(fù)到正?；蚪咏５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用。。(2)固定將骨折斷端維持在復(fù)位后的位置至骨折愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。常用方法有外固定和內(nèi)固定2類。。(3)功能鍛煉在不影響骨折固定的情況下，盡快地恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)，是盡早恢復(fù)患肢功能和預(yù)防并發(fā)癥的重要保證?；贾δ苠憻拺?yīng)遵循循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的原則?！?、護(hù)理(1)護(hù)理診斷1、疼痛與骨折、神經(jīng)損傷、軟組織損傷、肌肉痘李和水腫有關(guān)。2、有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)與損傷、反復(fù)手法復(fù)位、固定不當(dāng)有關(guān)。3、軀體活動(dòng)障礙與骨折、疼痛、牽引或石膏固定制動(dòng)有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥:休克、脂肪栓塞綜合征、骨筋膜室綜合征、靜脈血栓栓塞癥、關(guān)節(jié)僵硬等。(2)護(hù)理措施(一)急救護(hù)理(1)搶救生命嚴(yán)重骨折的病人，在同一致傷因素下，多伴有其他組織和器官的損傷，故應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面檢查同時(shí)要首先處理室息、休克、血?dú)庑?、呼吸困難等威脅病人生命的緊急情況。(2)包扎止血傷口出血采取加壓包扎止血，四肢大血管出血時(shí)可用止血帶止血，并記錄所用壓力和時(shí)間，用無(wú)菌教科或清潔布關(guān)覆蓋包扎創(chuàng)面，以減少再污染。(3)妥善固定骨折或疑有骨折者均應(yīng)按骨折處理，給子妥善固定。(4)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)病人經(jīng)初步處理后，應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)院進(jìn)行治療。(二)非手術(shù)治療的護(hù)理(1)心理護(hù)理對(duì)骨折后可能遺留殘疾的病人及家屬，鼓勵(lì)其表達(dá)自已的思想，減輕心理負(fù)擔(dān)。(2)病情觀察觀察病人意識(shí)和生命體征，患肢的固定、遠(yuǎn)端感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和血液循環(huán)等。(3)疼痛的護(hù)理根據(jù)疼痛的原因及程度，采取相應(yīng)措施。因骨折創(chuàng)傷造成的疼痛，在現(xiàn)場(chǎng)急救中子以臨時(shí)固定可減輕。因傷口感染引起的疼痛，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)并應(yīng)用抗生素等進(jìn)行治療。(4)患肢的觀察與護(hù)理骨折及軟組織出血、沒(méi)有正確使用止血帶、包扎過(guò)緊及嚴(yán)重腫脹等均可導(dǎo)致患肢血液循環(huán)障礙，需嚴(yán)密觀察肢端有無(wú)劇烈疼痛、感覺(jué)麻木、皮溫降低、皮膚蒼白或青紫、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等血液灌注不足表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)要立即查找原因并對(duì)癥處理，如調(diào)整外固定松緊度，定時(shí)放松止血帶等。(5)外固定護(hù)理。(6)體位和功能鍛煉骨折經(jīng)手法復(fù)位后，將患肢維持于制動(dòng)體位，并指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地功能鍛煉以促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防并發(fā)癥。(7)生活護(hù)理指導(dǎo)病人在制動(dòng)期間進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)，并為其提供必要的幫助，如協(xié)助排便、翻身等。.(8)合理營(yíng)養(yǎng)根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況給子營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，給予高蛋白、維生素、高鈣和高鐵食物，勤飲水。增加日曬時(shí)間以促進(jìn)鈣的吸收，促進(jìn)骨折修復(fù)。沒(méi)有條件出戶日曬的，應(yīng)補(bǔ)充維生素D,以促進(jìn)鈣的吸收。(三)手術(shù)治療的護(hù)理術(shù)后早期遵醫(yī)囑抬高患肢并維持肢體于固定制動(dòng)體位，鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)肢體腫脹消退。預(yù)防并發(fā)癥如:壓瘡、下肢深