美國甲狀腺學(xué)會(huì)《2021甲狀腺未分化癌管理指南》摘譯（一）

美國甲狀腺學(xué)會(huì)《2021甲狀腺未分化癌管理指南》摘譯（一）引言

雖然甲狀腺未分化癌（ATC）的全球發(fā)病率僅占整個(gè)甲狀腺癌的1.3%~9.8%（中位3.6%），但是患者的中位生存期僅有5個(gè)月，1年生存率僅達(dá)20%。ATC發(fā)病率極低而死亡率極高的特點(diǎn)，為其相關(guān)的診治與管理帶來極大的困難。2012年，美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）曾發(fā)布ATC管理指南。隨著近年來分子檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，以及靶向藥物的研發(fā)和免疫治療的應(yīng)用，更加精準(zhǔn)的診斷方法和更多新興的治療選擇為臨床ATC的管理帶來新的希望。2021年，ATA更新了ATC管理指南，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的徐書杭教授團(tuán)隊(duì)對(duì)該指南進(jìn)行了摘譯，書院將連續(xù)兩天陸續(xù)推送，敬請(qǐng)關(guān)注。2021年，ATA更新了ATC管理指南。該指南強(qiáng)調(diào)，由于ATC病情進(jìn)展迅速、預(yù)后極差，需要內(nèi)分泌科、外科、放射科和腫瘤科等多學(xué)科協(xié)作，盡快幫助患者明確診斷，確立照護(hù)目標(biāo)，共同制定治療方案。指南介紹該指南包括ATC的診斷、初始評(píng)估、治療目標(biāo)的建立、局灶性疾病的治療方法（手術(shù)、放療、靶向/全身治療、積極治療期間的照護(hù)關(guān)懷）、晚期/轉(zhuǎn)移性疾病的治療方法、姑息治療的選擇、監(jiān)測(cè)及長期隨訪、包括生命終末期的倫理問題。該指南共提出31條建議和16條良好實(shí)踐聲明（goodpracticestatement）。證據(jù)等級(jí)該指南遵循證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)系統(tǒng)（GRADE）確立推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量。推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦（strongrecommendation）和有條件推薦（conditionalrecommendation）。證據(jù)質(zhì)量分為高（high）、中（moderate）、低（low）和極低（verylow）四個(gè)量級(jí)。術(shù)語定義TNM分期（TNM

staging）根據(jù)第八版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）的腫瘤-淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（TNM）分期，所有ATC都屬于IV期。IVA期（T1-T3a，N0，M0）：腫瘤病灶局限在甲狀腺內(nèi)（T4a），且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。IVB期（T3b，T4，≥N1，M0）：腫瘤原發(fā)病灶侵犯至甲狀腺外或穿透甲狀腺包膜（T3b，T4），和/或存在局灶性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥N1），但不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。IVC期（任何T，任何N，M1）：腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

腫瘤切除范圍（Extentofresection）R0：腫瘤被完全切除，鏡檢下邊緣沒有殘余的腫瘤病灶。R1：完全切除肉眼可見的腫瘤，但手術(shù)切除邊緣仍有微小殘余病灶（鏡檢下包含切除邊緣）。R2：肉眼可見大體殘余病灶（鏡檢下包含切除病灶）。

輔助治療和新輔助治療（Adjuvanttherapyand

neoadjuvanttherapy）放療、全身治療或帶有治療目的的聯(lián)合治療若在術(shù)后進(jìn)行，稱為輔助治療；若在術(shù)前進(jìn)行，稱為新輔助治療。

寡轉(zhuǎn)移性疾?。∣ligometastaticdisease）部分癌癥和數(shù)量較少的大轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性（定義為寡轉(zhuǎn)移性癌癥）。總體上，大部分研究中的寡轉(zhuǎn)移性疾病患者包含1-5處不同的轉(zhuǎn)移灶。由于轉(zhuǎn)移灶數(shù)量有限，因此可采取手術(shù)和/或局部消融的方式治療這些可檢測(cè)到的病灶，但也需意識(shí)到可能存在隱匿性的轉(zhuǎn)移灶。ATC管理的關(guān)鍵步驟下文列出了ATC管理中的關(guān)鍵步驟，包括如何獲得準(zhǔn)確診斷，如何評(píng)估和指導(dǎo)腫瘤分期，以及如何建立患者期望的照護(hù)目標(biāo)等。（1）快速明確診斷因?yàn)锳TC是一種高度去分化的癌癥，幾乎沒有保留非癌性甲狀腺細(xì)胞的特征，所以明確診斷存在一定難度，但卻十分重要。鑒于ATC進(jìn)展迅速，因此需盡快確診并盡早干預(yù)，這樣也可以避免致死性的氣道損害。鑒別診斷可能包括原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤、頭頸部的鱗狀細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移性癌癥（特別是肺癌）。早期評(píng)估腫瘤突變的類型是拓寬治療選擇的關(guān)鍵。

（2）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作外科、放射科、腫瘤科、內(nèi)分泌科和臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，共同為ATC患者提供診療服務(wù)。（3）確定疾病的范圍根據(jù)影像學(xué)，最好根據(jù)FDGPET/CT和/或?qū)Ｓ玫腃T或MRI評(píng)估腫瘤分期（IVA期、IVB期、IVC期）。明確局部病灶侵犯的范圍有助于確定外科手術(shù)的方式，并需完善喉鏡檢查。（4）醫(yī)患溝通，建立個(gè)性化的患者護(hù)目標(biāo)需由經(jīng)驗(yàn)豐富、擅長處理復(fù)雜甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)的外科醫(yī)生、醫(yī)療和姑息治療團(tuán)隊(duì)/個(gè)體為患者及其家屬提供相關(guān)咨詢，權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)和獲益，以及照護(hù)的目標(biāo)。（5）評(píng)估手術(shù)方式IVA期和IVB期的ATC患者應(yīng)采取積極的治療方式。在全切除術(shù)后應(yīng)盡快過渡到具有明確干預(yù)作用的輔助治療，或可能獲得較長的生存期。考慮到目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持手術(shù)范圍擴(kuò)大與生存期結(jié)局改善之間具有明確的相關(guān)性，因此，外科手術(shù)應(yīng)盡量避免傷口的產(chǎn)生或避免因傷口破裂等并發(fā)癥而造成放化療的延遲。由于手術(shù)給IVC期的ATC患者帶來的獲益有限，因此需權(quán)衡其他姑息治療，包括放療和全身治療在內(nèi)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

（6）外科決策確定腫瘤侵犯喉、氣管、食管和頸部主要血管的狀態(tài)，以快速評(píng)估腫瘤的可切除性?？紤]有無行氣管切開的必要、甲狀腺切除術(shù)的范圍、頸部淋巴清掃以及盡量避免喉切除術(shù)、食管切除術(shù)和大血管重建的需要。在患者期望的預(yù)后和個(gè)性化照護(hù)目標(biāo)的背景下，平衡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)期獲益至關(guān)重要。需評(píng)估：行為評(píng)分/狀態(tài)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況局部侵犯氣管和食管的程度緊急氣管切開的必要，明確氣管造瘺術(shù)雖然可立即改善上氣道阻塞，但需要加大照護(hù)教育，并因腫瘤的位置和生長可能使氣管造瘺術(shù)的管理變得復(fù)雜患者的照護(hù)目標(biāo)和擇期手術(shù)之后患者對(duì)預(yù)設(shè)的并發(fā)癥的接受度（7）非手術(shù)管理的決策非手術(shù)治療包括術(shù)后或從初次放化療與姑息性放療的對(duì)比、全身治療或最佳的支持性照護(hù)，應(yīng)考慮到以下內(nèi)容：患者的照護(hù)目標(biāo)以及預(yù)期非手術(shù)治療帶來的毒性（副作用）的接受度患者的行為狀態(tài)和并發(fā)癥情況對(duì)計(jì)劃護(hù)理可行性的影響不同照護(hù)方法之間的權(quán)衡

（8）預(yù)先討論臨終關(guān)懷由于ATC，特別是IVC期的患者，往往預(yù)