心理咨詢登記表

興仁市鳳凰中學(xué)心理咨詢（輔導(dǎo)）登記表（請在來訪前填好本表，輔導(dǎo)時交給輔導(dǎo)老師存檔）小可愛，你好，感謝你對我的信任，為使咨詢更有效果及節(jié)約時間，請你在預(yù)約咨詢前詳細(xì)填寫此預(yù)約登記表。為了使你的預(yù)約能夠順利安排上，請至少提前1天預(yù)約，并如實填寫你的個人相關(guān)信息，希望你能盡量填寫真實、有效、準(zhǔn)確的信息，盡量描述清楚所要咨詢的問題發(fā)生的時間、經(jīng)過、以及您對此問題的看法、處理方式等。心理咨詢遵守保密原則，咨詢員負(fù)有為咨詢對象保密的責(zé)任和義務(wù)，你不必顧慮，我們承諾嚴(yán)格保密！姓名年齡性別班級希望預(yù)約時間（幾月幾號幾點(diǎn)）個性特點(diǎn)內(nèi)向外向班主任來詢問題你困擾或難以擺脫的問題是什么（在分類中打勾，具體問題下劃線）人際類同齡交往矛盾家庭關(guān)系的矛盾師生的矛盾異性交往班干部的苦惱成長類青春期的煩惱挫折升學(xué)擇業(yè)學(xué)校適應(yīng)自身發(fā)展自我類自卑、自我評價缺乏自主性學(xué)習(xí)類學(xué)習(xí)壓力學(xué)習(xí)習(xí)慣學(xué)習(xí)成績學(xué)習(xí)方法學(xué)習(xí)動力不良行為習(xí)慣情緒類（考試焦慮休閑消費(fèi)情緒問題恐懼抑郁心理障礙危機(jī)干預(yù)）其他（具體說明）具體問題闡述咨詢目的你期待從咨詢中得到什么樣的幫助或?qū)崿F(xiàn)怎么樣的轉(zhuǎn)變來訪前請自行記錄近期生活相關(guān)事件（至少填寫一件）何時何地何人何事當(dāng)時頭腦中的所思所想（請詳細(xì)填寫）產(chǎn)生的情緒/生理/行為興仁市鳳凰中學(xué)心理輔導(dǎo)來訪須知來訪前請認(rèn)真閱讀如下條款1、請在約定時間前到心靈驛站進(jìn)行輔導(dǎo)。無法赴約應(yīng)提前5小時主動通知預(yù)約老師。2、在輔導(dǎo)過程中你可隨時提出中斷輔導(dǎo)關(guān)系。超出心理輔導(dǎo)老師能力范圍時建議進(jìn)行轉(zhuǎn)介。3、輔導(dǎo)約需30-50分鐘，提前協(xié)調(diào)好其他事務(wù)。4、請珍惜免費(fèi)輔導(dǎo)，遲到10分鐘自動取消。5、除涉及人生安全以外所有輔導(dǎo)信息均保密。未經(jīng)同意，絕不進(jìn)行任何形式錄音或錄像。一般來說，來訪者是否接受過咨詢以及咨詢的內(nèi)容都不會被透漏給輔導(dǎo)室以外的非專業(yè)人員。但下述幾種情況除外：（1）來訪者出現(xiàn)自我傷害或傷害他人的傾向。（2）來訪者的問題涉及法律責(zé)任。（3）為了能更好的幫助來訪者，咨詢師提出個案討論或申請督導(dǎo)，但僅限專業(yè)場合，同時須隱去來訪者的個人化信息。6、考試、出差、假日等沖突的輔導(dǎo)自動取消。7、來訪前請認(rèn)真填寫下列表格信息以及背面的登記表，進(jìn)行真實的自我評估。8、不善于言辭或思路鎮(zhèn)密的同學(xué)，可提前寫出發(fā)言提綱或問題清單。9、建議自帶紙巾和飲水杯，以便不時之需。身心健康狀況自我評估過去兩周，以下問題出現(xiàn)的頻率有多少？序號問題無偶爾經(jīng)常每天合計CAD-71.感到不安、擔(dān)心及煩躁2.不能停止或無法控制擔(dān)心3.對各種各樣的事情擔(dān)憂過多4.很緊張，很難放松下來5.非常焦躁，以至無法靜坐6.變得容易煩惱或易被激怒7.感到好像有什么可怕的事會發(fā)生PHQ-91.做事時提不起勁或沒有興趣2.感到心情低落、沮喪或絕望3.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多4.感覺疲佬或沒有活力5.食欲不振或吃太多6.覺得自己很糟，很失敗，讓家人失望7.對事物專注有因難，不能集中注意力8.動作或說話速度緩慢到別人己經(jīng)覺察9.有