基于信息化處方醫(yī)囑前置審核的藥品全流程閉環(huán)理

基于信息化處方醫(yī)囑前置審核的藥品全流程閉環(huán)理主題：藥事管理目錄案例背景、目的及實施方案0102創(chuàng)新性及案例價值03案例實施效果0405榮譽清單組織實施與資源配置案例背景、目的及實施方案011、立項背景國家衛(wèi)生健康委近年來陸續(xù)發(fā)布了一系列健全藥學(xué)服務(wù)工作的文件，包括：《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號）、《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號）等，上述文件指出，藥學(xué)部門是醫(yī)療機構(gòu)提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)的重要部門，以合理用藥為核心的藥事服務(wù)是診療活動的重要內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)要加快藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，從“以保障藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”，同時指出各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要高度重視藥事管理工作，不斷提高藥學(xué)服務(wù)能力。要適應(yīng)新形勢、新變化，采取有力措施，促進(jìn)藥事管理工作健康發(fā)展。轉(zhuǎn)型保障藥品供應(yīng)藥學(xué)技術(shù)服務(wù)2、藥品信息化及閉環(huán)管理對改善醫(yī)院管理的重要性傳統(tǒng)藥品調(diào)劑和處方審核流程缺乏信息化和閉環(huán)管理，在實際運作中存在諸多問題，如：在傳統(tǒng)的藥品調(diào)劑流程中，藥師審方、藥品下架、分裝、復(fù)核均依靠藥師個人獨立操作，在長期、重復(fù)、大量的工作環(huán)境下，人員極易出現(xiàn)差錯事故，且難以從制度層面予以規(guī)避。傳統(tǒng)調(diào)劑各環(huán)節(jié)呈單向線性，各環(huán)節(jié)工作人員僅聚焦于完成自己崗位的工作任務(wù)，相互間沒有信息的反饋與交互，由于工作性質(zhì)的不同，臨床醫(yī)師、護(hù)士難以知曉藥師的處方審核和調(diào)劑情況，如出現(xiàn)處方開具錯誤，醫(yī)師、護(hù)士、藥師三方不能實時聯(lián)系，既降低了藥師的工作效率，也容易影響藥師的藥品調(diào)劑質(zhì)量，最終導(dǎo)致效率低下、溝通缺乏、差錯增多的惡性循環(huán)。3、案例目的國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號）要求醫(yī)療機構(gòu)可以通過相關(guān)信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核。對信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應(yīng)當(dāng)由藥師進(jìn)行人工審核。本案例希望引進(jìn)閉環(huán)化管理機制，實現(xiàn)對藥品在院內(nèi)流轉(zhuǎn)的全流程監(jiān)控，同時通過信息化手段實現(xiàn)對處方醫(yī)囑開具進(jìn)行前置審核，對問題處方在醫(yī)師端進(jìn)行攔截，減少用藥差錯的發(fā)生。前置處方審核調(diào)配流程1項目決策層次通過醫(yī)院院長辦公會決定開展醫(yī)院處方醫(yī)囑前置審核和藥品全流程閉環(huán)管理項目主管領(lǐng)導(dǎo)：王倩副院長牽頭部門：藥學(xué)部協(xié)同部門：信息科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、總務(wù)科藥學(xué)部護(hù)理部醫(yī)務(wù)處信息科總務(wù)科4、整體實施方案2組織和實施計劃：2.1

為改進(jìn)工作流程，實現(xiàn)對藥品院內(nèi)流轉(zhuǎn)的全流程閉環(huán)監(jiān)控管理，提升患者用藥安全，采用信息化手段對藥品在院內(nèi)的調(diào)配實行閉環(huán)化管理，對住院患者用藥的擺藥、單劑量分裝、打包、運送、接收和給藥等環(huán)節(jié)進(jìn)行實時監(jiān)控。醫(yī)師開具醫(yī)囑藥師工作站單劑量分包機藥師人工調(diào)配PIVAS配送至病區(qū)護(hù)士核對護(hù)士給藥口服用藥靜脈用藥住院用藥全流程閉環(huán)管理2組織和實施計劃：2.2加強對特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品）和冷鏈藥品的調(diào)配閉環(huán)管理。2組織和實施計劃：2.3為保障臨床合理用藥，在實施藥品調(diào)配閉環(huán)管理的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院處方醫(yī)囑用藥進(jìn)行前置審核，采用信息化手段將全院的處方醫(yī)囑信息先經(jīng)由合理用藥軟件進(jìn)行初審，對軟件審核存在問題的處方和醫(yī)囑經(jīng)由審方藥師進(jìn)行人工審核，對人工再次審核仍存在問題的處方或醫(yī)囑由HIS推送給醫(yī)生端，由醫(yī)生進(jìn)行修改或電子簽名確認(rèn)。醫(yī)師開具醫(yī)囑合理用藥軟件初審審方藥師人工審核自動發(fā)藥機藥師人工調(diào)配輸液藥房門診處方前置審2組織和實施計劃

2.4根據(jù)藥品的用藥信息和禁忌設(shè)立處方醫(yī)囑審核規(guī)則，存在“禁用”信息的藥品在開具處方醫(yī)囑時給予攔截，不得開具。對“慎用”或開具的用法用量的存在超說明書規(guī)定情形的，在系統(tǒng)中給予提示處方出現(xiàn)嚴(yán)重問題（8級），提醒給醫(yī)生，并且強制要求醫(yī)生修改處方，否則無法保存處方。創(chuàng)新性及案例價值021、通過信息化手段實現(xiàn)處方醫(yī)囑前置審核兒科處方不同于成人的用藥處方，需要根據(jù)診斷、相關(guān)檢查檢驗資料、既往就診記錄等病歷信息，對處方的用藥品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥劑量和頻次、有無禁忌及其他不適宜情況進(jìn)行審核，同時目前臨床使用的兒童專用藥品占比較低，藥品說明書中關(guān)于兒童用藥信息較為缺乏，通過信息平臺數(shù)據(jù)中心可以在處方醫(yī)囑進(jìn)行前置審核時，查看患者相關(guān)檢查檢驗資料、既往就診記錄等病歷信息，實現(xiàn)了在調(diào)劑發(fā)藥前對開具的處方醫(yī)囑進(jìn)行審核，對不合理和不適宜處方進(jìn)行攔截，極大提高了處方用藥合理性。2開展了兒科用藥處方審核規(guī)則的個性化定制開發(fā)現(xiàn)有處方審核軟件的藥品規(guī)則庫均以成人為主，針對兒童的規(guī)則設(shè)定尚不完善甚至存在缺失。醫(yī)院審方工作組針對我院兒童?？铺厣?，對該軟件的藥品規(guī)則庫進(jìn)行定制化的新建和修改，經(jīng)過醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理、微生物、信息等各部門協(xié)同工作，建立了適合本院的兒童藥品規(guī)則庫。為了盡量減少對門診診療環(huán)節(jié)的影響，經(jīng)過反復(fù)測試，將門診問題處方的人工審核等候時間設(shè)定在30秒。3改進(jìn)了藥品調(diào)劑流程，藥品調(diào)劑差錯率大幅下降以閉環(huán)管理為基本思路，基于條碼技術(shù)對藥品進(jìn)行識別和核對,同時通過相應(yīng)PDA軟硬件功能的開發(fā)，優(yōu)化工作流程，對藥品在院內(nèi)流轉(zhuǎn)進(jìn)行全流程監(jiān)控，保證藥師在高強度工作環(huán)境下仍能保持極低的差錯率，保證病人用藥安全。4以信息平臺為中心，醫(yī)藥護(hù)互聯(lián)互通，患者用藥全流程可追溯通過建立信息平臺數(shù)據(jù)中心，將閉環(huán)各個節(jié)點數(shù)據(jù)實時上傳至信息平臺數(shù)據(jù)中心，臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師均可通過該平臺查看藥品閉環(huán)信息實時節(jié)點情況，了解藥品現(xiàn)階段的動向，掌握患者醫(yī)囑具體執(zhí)行情況，醫(yī)藥護(hù)三方由過去的信息孤島轉(zhuǎn)變?yōu)橐粭l環(huán)環(huán)相扣的信息鏈。通過閉環(huán)流程的制定，醫(yī)藥護(hù)三方由過去的信息孤島轉(zhuǎn)變?yōu)橐粭l環(huán)環(huán)相扣的信息鏈，臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師均可通過藥品信息閉環(huán)界面，了解藥品現(xiàn)階段的動向，掌握患者醫(yī)囑具體執(zhí)行情況。案例價值根據(jù)國家衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》以及《關(guān)于印發(fā)加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》，為保障臨床藥品的合理、安全使用，我院在江蘇省內(nèi)率先建立并開展實時前置、人機結(jié)合的處方審核模式。我院也是省內(nèi)兒科醫(yī)院中最先開展前置處方審核的醫(yī)院以及目前全省唯一一家實現(xiàn)住院及門診全醫(yī)囑審核的醫(yī)院。提供了一種行之有效的制定藥品調(diào)劑流程新思路，通過閉環(huán)化管理對藥品調(diào)劑流程進(jìn)行改造，實現(xiàn)調(diào)劑過程中信息的互聯(lián)互通，提高了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)信息化水平，幫助臨床更加準(zhǔn)確知曉患者的治療情況，提高領(lǐng)導(dǎo)者監(jiān)管能力，從而合理把控各項關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前臨床藥師運用藥物治療決策的能力仍然比較匱乏，真正干預(yù)醫(yī)師用藥行為的作用有限，參與醫(yī)院藥品控費管理的程度則更淺，其重要的原因是缺乏有效的工具，獲取數(shù)據(jù)局限，發(fā)聲渠道狹窄。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷完善，一方面為人員數(shù)量配比較少的醫(yī)院藥師更好地發(fā)揮合理用藥管控工作創(chuàng)造了條件，醫(yī)院藥師有可能通過醫(yī)院信息系統(tǒng)中獲取、優(yōu)選、分析，以及利用藥物利用相關(guān)的數(shù)據(jù)，開展相關(guān)工作；一方面醫(yī)院藥師通過專門的信息化設(shè)備去利用這些數(shù)據(jù)仍然存在很大的技術(shù)壁壘。大多數(shù)醫(yī)院藥學(xué)信息化建設(shè)仍停留在初級階段，在醫(yī)療機構(gòu)，尤其是三甲醫(yī)院中建立信息化的安全用藥技術(shù)屏障非常必要。組織實施與資源配置03（一）組織實施1兒童藥品規(guī)則庫的建立及完善2017年我院引進(jìn)合理用藥軟件系統(tǒng)，其藥品規(guī)則庫均以成人為主，針對兒童的規(guī)則設(shè)定尚不完善甚至存在缺失。臨床藥師針對我院兒童?？铺厣瑢υ撥浖乃幤芬?guī)則庫進(jìn)行定制化的新建和修改，建立了適合本院的兒童藥品規(guī)則庫。截止2019年底，我們對近677種藥品共制定了用藥審核規(guī)則8713條，其中3級規(guī)則1139條，4級規(guī)則1201條，5級規(guī)則806條，6級規(guī)則5170條，8級規(guī)則397條。每日專人審核處方醫(yī)囑每日觸發(fā)問題匯總針對問題查找相關(guān)資料每月聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、門診部討論分析審方問題規(guī)范臨床用藥行為不斷完善合理用藥規(guī)則（一）組織實施2門診前置處方審核工作的開展2018年初門診藥品審方規(guī)則基本完善，籌備建立門診審方中心。2018年7月，藥學(xué)部與信息科、HIS軟件供應(yīng)商三方完成了我院門診審方工作站的建立，同時門診普內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科前置審方試運行。2018年10月門診外科、耳鼻喉科、口腔科、眼科等科室前置審方并開始籌備建立住院醫(yī)囑審方流程。2018年11月河西院區(qū)門診前置審方全面上線，血液科醫(yī)囑審核試運行。2019年3月實現(xiàn)兩院區(qū)門診所有科室處方前置審核。至今共計對24261條問題處方完成審核。3住院全醫(yī)囑審核工作的開展2018年10月臨床藥師開始籌備住院全醫(yī)囑審核，住院醫(yī)囑審核工作在審方流程以及審核內(nèi)容方面均與門診處方審核不同，尤其在專科用藥的規(guī)則制定上，既要保障患兒的用藥安全，又要滿足臨床的治療需求。2019年8月兩院區(qū)所有病區(qū)全醫(yī)囑審核工作正式開展。至今共完成206918條問題醫(yī)囑審核。我院處方醫(yī)囑前置審核歷程2018年初門診審方規(guī)則基本完善，籌備建立門診審方中心；持續(xù)梳理建立醫(yī)囑審核規(guī)則門診普內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科前置審方門診外科、耳鼻喉科、口腔科、眼科等科室前置審方；建立住院醫(yī)囑審方流程2018年11月2019年3月2018年7月2018年10月門診前置審方全面上線，醫(yī)囑審核血液科病區(qū)試運行互聯(lián)互通五乙迎查，河西院區(qū)4個病區(qū)醫(yī)囑前置審核實現(xiàn)兩院區(qū)所有門診科室處方前置審核2019年5月全面實現(xiàn)兩院區(qū)所有病區(qū)的醫(yī)囑前置審核工作2019年8月（一）組織實施4藥品調(diào)劑閉環(huán)流程2019年3月，住院藥房根據(jù)閉環(huán)管理要求，開始著手修訂調(diào)劑流程，在醫(yī)院信息系統(tǒng)支持下，采用條碼化管理、可視化掃描等手段，將原先各孤立流程鏈接為一個完整的流程環(huán)，具體流程如下：臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑→合理用藥系統(tǒng)機審→審方藥師前置審核→病區(qū)護(hù)士發(fā)送醫(yī)囑→住院藥師確認(rèn)醫(yī)囑→藥師PDA接收病區(qū)藥品擺藥單→藥師PDA掃條形碼下架藥品→藥品單病人單劑量分裝→藥師PDA掃碼裝箱→物流掃碼轉(zhuǎn)運→護(hù)士掃碼接收→護(hù)士PDA掃碼核對藥品→護(hù)士PDA掃碼病人腕帶用藥（一）組織實施5特殊管理藥品調(diào)劑閉環(huán)流程兩院區(qū)，同質(zhì)化閉環(huán)管理在普通藥品調(diào)劑閉環(huán)流程的基礎(chǔ)上，增加特殊管理藥品處方的電子化管理，包括智能麻醉藥柜的應(yīng)用。麻醉醫(yī)師在智能麻醉藥柜內(nèi)進(jìn)行取藥，智能麻醉藥柜系統(tǒng)將取藥信息傳給HIS,麻醉醫(yī)師在HIS開立麻醉藥品處方和醫(yī)囑，HIS將處方和醫(yī)囑信息傳給藥品SPD系統(tǒng)，藥品SPD系統(tǒng)對庫存進(jìn)行扣減，同時將處方和醫(yī)囑信息傳給智能麻醉藥柜系統(tǒng)，智能麻醉藥柜系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)部核銷運算后，將最新藥品信息實時返回給HIS,這樣就形成了系統(tǒng)間的閉環(huán)管理。麻醉藥師在核對處方和醫(yī)囑無誤后，根據(jù)藥品SPD系統(tǒng)扣減庫存數(shù)據(jù)對智能麻醉藥柜進(jìn)行補藥操作。在普通藥品調(diào)劑閉環(huán)流程的基礎(chǔ)上，增加特殊管理藥品處方的電子化管理，包括智能麻醉藥柜的應(yīng)用，麻醉醫(yī)師在開立麻醉藥品處方和醫(yī)囑后，于智能麻醉藥柜內(nèi)進(jìn)行取藥，麻醉藥師在核對處方和醫(yī)囑無誤后，對智能藥柜進(jìn)行補藥操作。（二）資源配置1人力資源配置（1）藥學(xué)部：處方審核規(guī)則梳理小組：3人審方藥師：16人；住院藥房調(diào)劑藥師：12人（2）信息科軟件開發(fā)工程師：1人合理用藥軟件開發(fā)工程師：1人藥品物流軟件開發(fā)工程師:1人HIS軟件開發(fā)工程師：2人（3）醫(yī)務(wù)處管理人員：1人（4）護(hù)理部管理人員：1人病區(qū)護(hù)理人員：12人（5）總務(wù)科物流工人：3人2經(jīng)費支出情況經(jīng)費支出總額：197萬元（二）資源配置3硬件配置情況：1)處方醫(yī)囑前置審核軟件：杭州逸曜合理用藥系統(tǒng)2)藥品物流管理軟件：海遇（上海）軟件股份公司SPD系統(tǒng)3)藥品調(diào)劑閉環(huán)的硬件設(shè)施配置在傳統(tǒng)調(diào)劑的基礎(chǔ)上，增配手持PDA（或手持平板）、標(biāo)簽打印機（含標(biāo)簽紙）、藥品單劑量分裝袋（不同型號）、專用的藥品調(diào)劑分裝車（或分裝桌）4)藥品調(diào)劑閉環(huán)的軟件設(shè)施配置與HIS、信息平臺溝通協(xié)商，制定藥品閉環(huán)調(diào)劑信息流程，并與醫(yī)師端、護(hù)士端、靜配中心系統(tǒng)等通過信息平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通，將第三方軟件融入到信息平臺一鍵登錄界面，實現(xiàn)單界面多軟件的運作模式。案例實施效果04（一）案例實施后改善了醫(yī)院內(nèi)部管理根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2017版）》“4-14-2加強藥品管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。”下的“4-14-2-11建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。”的評審標(biāo)準(zhǔn)，我院符合C級標(biāo)準(zhǔn)的同時，達(dá)到B級要求“1、建立藥師全面開展處方（含電子處方和病區(qū)醫(yī)囑單）審核的流程。2、職能部門對藥品管理信息有檢查與監(jiān)管?！鼻铱筛鶕?jù)對電子處方和病區(qū)醫(yī)囑的審核，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)而滿足臨床查詢、監(jiān)管和決策的需求，達(dá)到三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的A級標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2017版）》“4-14-3依照《處方管理辦法》，實行處方點評，促進(jìn)合理用藥。”細(xì)則中“職能部門定期對處方質(zhì)量進(jìn)行評價，評價結(jié)果作為考核依據(jù)。”的要求，及《國家三級公立醫(yī)