中國幽門螺桿菌感染研究進展

19世紀末，人們發(fā)現在胃粘膜中存在一種螺旋形的微生物，以后雖有不少類似的報道，但均未受到應有的重視。直到1983年澳大利亞學者Warren和Marshall報告了從人胃粘膜中分離到幽門螺桿菌〔（Helicobacterpylori,Hp；當時稱之謂幽門彎曲菌（Campylobacterpylori,Cp）〕，認為該菌與慢性胃炎和消化性潰瘍有關。

我國于1984年開展Hp的研究工作，近15年來，通過我國醫(yī)學工作者的努力，在Hp的基礎與臨床研究方面，均取得了重要的進展，現扼要綜述如下。

一、幽門螺桿菌的病原學與遺傳變異

1985年上海第二醫(yī)科大學張振華在國內首先分離培養(yǎng)了Hp,并對其生物學性狀作了研究。發(fā)現該菌與彎曲菌屬在一些重要的酶類（尿素酶、DNA酶、堿性磷酸酶、亮氨酰胺肽酶等）、超微結構、菌體蛋白質SDS、菌體脂肪酸組成及耐熱抗原等方面存在著本質上的差異。

1987年中國預防醫(yī)學科學院流行病學微生物學研究所陳晶晶等對300例各型胃病患者進行了Hp檢查，陽性率為65%。用血液雙相培養(yǎng)基測定了Hp的生長曲線，起始接種濃度為1.02×102cfu/ml，第4天達2.87×105cfu/ml，以后又開始下降，從Hp染色體DNA酶切圖譜分析，表明Hp與空腸彎曲菌用BagⅢ、BamHⅠ、XbaⅠ和PstⅠ酶切，均顯示出兩菌的不同帶型。

有關Hp對組織粘附特異性研究，第一軍醫(yī)大學周殿元等（1997）在Barrett食道上皮化生區(qū)發(fā)現Hp定植，我們（1996）發(fā)現Hp菌對胎兒胃粘膜的胃竇和胃體下部有較強的粘附能力。

近年北京醫(yī)科大學王蔚虹（1997）和中山醫(yī)科大學陳湖（1997）等應用PCR擴增技術，所得產物以2%瓊脂糖凝膠電泳分析（RAPD分析）鑒定Hp，可用于區(qū)別不同來源的Hp菌株。北京醫(yī)科大學（1997）應用PCR單鏈構象多態(tài)技術（PCR-SSCP），南京醫(yī)科大學（1997）用CagA/VacA毒素基因測定及上海第二醫(yī)科大學（1997）應用菌體蛋白電泳和免疫印跡法對該菌進行了分型研究。如采用毒素基因分型，Hp可分為CagA+VacA+、CagA+VacA-、CagA-VacA+和CagA-VacA-4種亞型，我們（1996）將Hp的SDS表型分型，綜合112株的共同條帶特征，可將Hp分為Ⅰ～Ⅳ型，而其中Ⅳ型又分為Ⅳ1～Ⅳ5五個亞型。我們認為這種分型方法有利于Hp的致病性與菌苗的研究。

賈繼輝等（1994）發(fā)現，Hp的L型與其它細菌的L型一樣，形態(tài)不均一，呈多形性。用HindⅢ酶切分析，顯示Hp-L型和細菌型的酶譜基本相同，南方醫(yī)院（1996）發(fā)現Hp的變異體在體外可長期傳代，而冷凍保存后則難以復蘇，用特定的無血培養(yǎng)基可以促進形態(tài)復原。由于該球形體有完整的胞壁和鞭毛，故不屬于嚴格意義上的L型菌，還可能有一定的致病性。近來國內外學者均發(fā)現抗菌治療后，Hp常由螺桿狀變?yōu)閳A球體，這是Hp在不利條件下的一種自我保護形式，可使其對外環(huán)境、抗生素抵抗力、對胃酸的耐受性增強。當條件適宜時，又可回復成具有活力的Hp，這也是慢性胃炎和消化性潰瘍遷延不愈和復發(fā)的重要因素。

二、Hp感染與胃部疾病的關系

大量研究資料表明，幽門螺桿菌是慢性活動性胃炎的病原菌，是消化性潰瘍的重要致病因子，也是胃粘膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤的重要致病因子。北京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院等發(fā)現Hp與胃部炎性息肉、疣狀胃炎等關系密切。

1994年國際癌癥研究機構（IARC）提出“Hp對人類有致癌作用”的論點，因此，Hp感染與胃癌的關系引起人們的關注。迄今尚無Hp感染與胃癌發(fā)生的直接證據，而主要的推論來自流行病學調查，況且各家的觀點也不盡一致。（1）江蘇省胃癌研究會Hp菌組應用前瞻性研究（1990），對分布于全省7市的1055例胃粘膜活檢標本中84例的胃癌進行分析，作者認為Hp與胃癌的發(fā)生無直接關系，Hp可能只是胃癌背景病變的一種加劇性因素。（2）北京醫(yī)科大學雷道年、林三仁等（1990）對山東省牟平胃癌高發(fā)區(qū)進行了Hp感染的研究，發(fā)現胃癌高發(fā)區(qū)無癥狀成人的Hp檢出率（73.3%）顯著高于北京的消化不良成人（51.7%，P＜0.01）；但高發(fā)區(qū)無癥狀青少年（49.2%）及潰瘍病患者的Hp檢出率（75%）與北京的消化不良青少年（40%）及潰瘍病患者（75%）相比差異無顯著性。（3）胃癌高發(fā)區(qū)江蘇揚中縣人民醫(yī)院王理偉等（1990）進行了Hp感染與慢性胃病關系的研究，對179例胃粘膜活檢標本進行分析，結果表明，無論是從地理情況、部位以及年齡分布的特點，還是癌旁組織Hp檢出情況來看，Hp感染與胃癌無直接關系，但與慢性活動性胃炎和潰瘍病的關系密切。（4）香港大學王振宇等（1994～1997）在福建長樂市對胃癌研究顯示，胃竇腸上皮化生比胃體腸上皮化生明顯增多，顯示在胃癌高發(fā)區(qū)，Hp引起的致癌病變比率很高，但Hp陰性的致癌病變亦不少，顯示Hp感染在高發(fā)區(qū)可能不是唯一重要的致癌原因，其他如食物、生活習慣和煙酒等可能增加人們的胃竇腸上皮化生而引起胃癌。（5）張萬岱等（1997）對全國胃癌高、中、低發(fā)地區(qū)近200個家庭的638人進行了血清學調查，發(fā)現高發(fā)區(qū)長樂市的Hp感染率和血清抗Hp-IgG水平明顯高于低發(fā)區(qū)（P＜0.05和P＜0.01），且Hp感染的年齡較早。（6）胡品津等（1997）對胃癌高發(fā)區(qū)的蘭州和低發(fā)區(qū)的廣州進行對比研究，也發(fā)現蘭州地區(qū)5歲以下兒童Hp感染率較高，達40%，而廣州地區(qū)則為18%～31%（P＜0.01）。（7）北京朱玉群等（1997）對73例胃癌患者，用Hp培養(yǎng)及組織學染色、血清學測抗Hp-IgG，與對照組相比，差異均無顯著性。另一種觀點則認為Hp由不同菌株組成，不同菌株有不同的特性。Hp的感染率雖高，只有少部分人會導致疾病，認為與不同菌型有關。也有人認為有些Hp菌株產生細胞空泡毒素（vacuolatingcytotoxin），較易引起潰瘍病及胃癌。最近，有的實驗室研究證實，Hp感染可引起原癌基因激活，抑癌基因失活，出現癌基因表達異常。也有研究者發(fā)現，Hp感染以后，易發(fā)生C-Ha-ras基因第12位點的突變，并且ras基困產物P21蛋白呈放大表現，提示Hp感染與ras基因活化有關。另據報道，Hp感染可致胃粘膜C-met和P53基因表達異常?？傊?，Hp在胃內定植后，微生物與機體相互作用，產生一系列炎癥反應，進而形成對各種細胞的致突變物質，它在胃癌發(fā)生發(fā)展中可能起重要作用。應該說，胃癌的發(fā)生是一個較長期的、復雜的過程，可能是諸多因素共同作用的結果，其中Hp菌感染也許起到重要作用。三、與Hp感染有關的流行病學研究

Hp感染是一個世界性問題，據報道，世界上超過1/3的人口感染該菌。我國20歲以上的成年人感染率達32%～75%。關于Hp的確切來源和傳播途徑至今仍不完全清楚。從Hp感染地區(qū)的流行病學調查結果顯示，糞-口傳播的可能性最大。亦有研究者用尿素酶A基因和16SrRNA為引物，分別在唾液、牙斑、糞便及水源中得到特異性的擴增帶，但直接從唾液、牙斑、糞便中分離Hp陽性率都很低，從外界環(huán)境中分離Hp尚未成功。那么，Hp在外環(huán)境中以何種生物形式存在，仍是許多學者關注的問題，因為這對制定防治措施具有十分重要的意義。近年來，國內許多單位開展了Hp感染與上消化道疾病關系的流行病學調查。例如，廣州第一軍醫(yī)大學楊海濤等（1990）檢測血清HpIgG抗體，結果提示，Hp感染有家庭內聚集現象。調查對象來自農村，Hp感染率為49%，10歲以下小兒感染率超過20%。顯著高于工業(yè)化國家兒童Hp的感染率。通過對20個家庭調查，證實Hp感染在家庭內有聚集現象。Hp陽性患者的家庭成員，無論是抗Hp的IgG抗體陽性率還是平均抗體水平，均顯著高于Hp陰性家庭，提示密切的生活接觸，存在人-人傳播的可能性。

北京友誼醫(yī)院侯安存等（1995）對不同年齡兒童中Hp感染情況研究，結果表明，1～12歲總陽性率為15.7%。4歲以上無癥狀者陽性率為11.4%，較發(fā)達國家略高，而其中1～3歲小兒感染率較高，推測其可能與家庭內密切接觸及某些生活方式有關。Hp感染有隨年齡增長而增加的總趨勢，至12～13歲時，其感染率已達30%。調查還表明，男女兩性在Hp感染方面沒有明顯差別（P＞0.05)在普查的4～11歲兒童中，經常發(fā)生腹痛者57例，其中抗-HPU陽性者14例，占24.6%，遠較無癥狀者陽性率為高，兩者差異有顯著性。因此，對出現臨床癥狀的Hp感染者，應積極給予治療。

江西醫(yī)學院和南京軍區(qū)總醫(yī)院等（1997）調查了醫(yī)務人員Hp感染情況。發(fā)現消化科，尤其是內鏡室工作人員感染率明顯高于其他科室。同時還發(fā)現Hp陽性患者其配偶的感染率也高于陰性者（78.9%與26.6%）。昆明醫(yī)學院（1994）研究發(fā)現，Hp感染與吸毒、飲水及居住衛(wèi)生、經濟收入等關系密切。

四、Hp感染的診斷、治療及預防

1.診斷：①細菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法，也是驗證其他診斷試劑的金標準，但需要有一定的實驗室條件和技術，常規(guī)用6%～10%脫纖維羊血布氏瓊脂培養(yǎng)，也有應用卵黃和西紅柿汁代替動物血液分離Hp成功的介紹。揚州醫(yī)學院附屬醫(yī)院（1990）介紹一種簡易培養(yǎng)法，以焦性沒食子酸與碳酸鈉反應，取得滿意結果。②病理切片染色法：有多種染色方法，如HE染色、Gram染色、Warthin-starry銀染色、石碳酸復紅染色、吖啶橙或阿的平熒光染色及免疫金ABC法等多種組化和免疫組織化學染色等。③用抗Hp的特異性抗體進行免疫染色，可提高檢查的特異性。白求恩國際和平醫(yī)院（1990）篩選出3株抗人Hp-McAB雜交瘤細胞株，用間接免疫熒光法檢測Hp與細菌培養(yǎng)符合率達100%，上海第二醫(yī)科大學與揚州醫(yī)學院（1990）制備了Hp特異性單克隆抗體，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院（1900）研制出一種既抗人IgG又抗辣根過氧化物酶的雙特異抗體，建立了雙特異抗體酶免疫染色法。④尿素酶診斷法：有關尿素酶特異性診斷，河南醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、上海華山醫(yī)院（1990）通過測定胃液尿素氮（GUN）水平診斷Hp感染，如GUN＜5mg%則可診斷，但腎功能不全者可出現假陰性。活組織快速尿素酶試驗是一種簡易、快速、實用的方法，第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院（1990）研制了10min尿素酶試劑盒，以后在國內有多家公司出售商品化試劑盒，有固體試劑盒及試紙條胃內色素噴灑等診斷方法。⑤血清學診斷法：檢測血清中Hp抗體，酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）敏感性、特異性均較高，上海消化病研究所等單位（1997）用血清抗體檢測法與細菌培養(yǎng)、尿素酶試驗和組織切片染色檢查結果比較，敏感性為80%～96%，特異性為73%～87%。中國預防醫(yī)學科學院流行病學微生物學研究所（1992～1995）應用純化尿素酶抗原試劑盒，進行了臨床及流行病學調查驗證，敏感性為96%，特異性為98%，均取得了滿意的結果。南京軍區(qū)總醫(yī)院（1997）應用末梢血紙片法，用ELISA法檢測，取得較好結果。⑥呼氣試驗：上海第二醫(yī)科大學新華醫(yī)院（1990）給受試者口服15N-尿素，測定尿氨中15N豐度和15N排出率，若2h內15N排出率≥3‰，提示有Hp感染，經與細菌培養(yǎng)和鏡檢細菌法比較，其敏感性為96%，且無假陽性。北京協(xié)和醫(yī)院江驥等（1996）應用13C-尿素呼氣試驗，對53例成人在接受胃鏡下活檢（快速尿素酶檢查、病理學染色和細菌培養(yǎng)）并同時接受13C-尿素檢查，結果該試驗靈敏度為95.83%，特異性為93.10%，該法無創(chuàng)傷、無放射性損傷。14C呼氣試驗（URT）首先由中山醫(yī)科大學（1996）進行研究，但因劑量偏大（5μci)，后來深圳南山醫(yī)院和廣州南方醫(yī)院（1997）用微劑量（0.5μci)，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院（1998）采用1～2.5μci膠囊微量法，敏感性為97.08%，特異性為95.12%，診斷符合率為96.33%。其優(yōu)點是減少了患者同位素負荷，消除口腔尿素酶的干擾，減少了污染環(huán)境的可能性。但14C-UBT的主要缺點是其含有微量放射性。

2.治療：50年代對消化性潰瘍病的治療原則是制酸解痙、減少胃液分泌，以促進潰瘍愈合。70年代北京醫(yī)學院鄭芝田發(fā)現呋喃唑酮可用于治療潰瘍病。80年代發(fā)現Hp之后，確認胃炎和消化性漬瘍與該菌感染有關。對Hp感染總治療原則是采取抗菌藥物的治療。北京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)院胡伏蓮認為對Hp陽性的消化性潰瘍，應采取抗分泌藥（PPI或H2RA）和抗生素聯(lián)合治療，推薦方案是奧米拉唑加兩種抗生素（羥氨芐青霉素、克拉霉素、甲哨唑中的任何兩種）的低劑量短程三聯(lián)療法。療程1～2周，Hp根除率可達85%～98%。對Hp陽性的慢性活動性胃炎也可采用含鉍三聯(lián)療法（膠態(tài)鉍加甲硝唑、四環(huán)素或羥氨芐青霉素），Hp根治率為78%～94%，效果穩(wěn)定，但副作用較強。中華醫(yī)學會第二屆全國幽門螺桿菌專題學術研討會（1997）紀要中提出：近年來關于Hp的根治方案多種多樣。上海第二醫(yī)科大學、協(xié)和醫(yī)科大學、南京醫(yī)科大學等應用質子泵抑制劑＋克拉霉素＋甲硝唑或呋喃唑酮或羥氨芐青霉素1周療法，可獲得78.8%～88.2%的根治率，2周可獲得90.6%～94.1%的根治率。廣州第一醫(yī)院及上海第二醫(yī)科大學等應用雷尼替丁代替質子泵抑制劑2周根治率達89.0%～100%，若用鉍劑替代酸抑制劑三聯(lián)2周療法根治率為85.7%～87.5%。北京醫(yī)科大學發(fā)現胃粘膜保護劑替普瑞酮等可增加胃粘膜氨基已糖含量，抑制Hp定植。中山醫(yī)科大學應用RAPD電泳分析技術鑒定，Hp根除1～2年后的再感染率分別為0.55%及0.56%。半年內再現者多屬復發(fā)，半年后再現者多為再感染。南方醫(yī)院發(fā)現鉍劑可在體外抑制Hp粘附。自廣東省人群分離的Hp對甲硝唑的耐藥率在10.5%～21.2%之間，低于歐美等國的報道。浙江醫(yī)科大學發(fā)現鈣拮抗劑維拉帕米可部分逆轉Hp對甲硝唑的耐藥性。

3.預防：關于幽門螺桿菌感染的防制，是個復雜的問題。注意公共衛(wèi)生和個人衛(wèi)生至關重要，而Hp菌苗的研制和Hp感染的免疫防治也是一項亟待解決的問題。國外Pappo等（1995）的實驗研究表明，以Hp重組尿素酶（rUrease）250μg（內含10μg霍亂毒素）經口免疫瑞士Webster小鼠，可引起血清IgG、IgA及腸IgA抗體明顯上升，當用貓螺桿菌（H.felis）攻擊后，可獲得良好保護作用。

Doidge等（1944）發(fā)現Hp疫苗不僅有預防作用同時還具有治療作用。他們利用Hp粗制抗原加上霍亂毒素免疫感染了H.felis的小鼠，2個月后發(fā)現90%的動物清除了已感染的細菌。國內中山醫(yī)科大學陳湖等（1995）用H.felis代替Hp作為抗原免疫小鼠，然后用活力良好的H.felis感染動物，結果幾乎全部免疫動物得到保護，而對照組均感染了細菌。至于免疫持續(xù)時間，結果表明，免疫接種后18個月，小鼠仍保持100%的保護率。此外，也有研究者發(fā)現該菌所含過氧化氫酶、細胞空泡毒素（vacuolatecytotoxin)和熱休克蛋白（heatshokprotein）均系具有良好保護作用的抗原。應用菌苗預防Hp感染的工作，日益受到人們的重視。

本文為我刊慶祝建國50周年特邀系列綜述第22篇

作者簡介：陳晶晶，女，研究員。1931年生，1953年畢業(yè)于北京醫(yī)學院(現北京醫(yī)科大學)，在

中國預防醫(yī)學科學院流行病學微生物學研究所工作。長期以來，主要從事致病性微

生物的科學研究與現場防治工作。先后從事布魯氏菌病與霍亂