中國(guó)幽門螺桿菌感染研究進(jìn)展

19世紀(jì)末，人們發(fā)現(xiàn)在胃粘膜中存在一種螺旋形的微生物，以后雖有不少類似的報(bào)道，但均未受到應(yīng)有的重視。直到1983年澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall報(bào)告了從人胃粘膜中分離到幽門螺桿菌〔（Helicobacterpylori,Hp；當(dāng)時(shí)稱之謂幽門彎曲菌（Campylobacterpylori,Cp）〕，認(rèn)為該菌與慢性胃炎和消化性潰瘍有關(guān)。

我國(guó)于1984年開(kāi)展Hp的研究工作，近15年來(lái)，通過(guò)我國(guó)醫(yī)學(xué)工作者的努力，在Hp的基礎(chǔ)與臨床研究方面，均取得了重要的進(jìn)展，現(xiàn)扼要綜述如下。

一、幽門螺桿菌的病原學(xué)與遺傳變異

1985年上海第二醫(yī)科大學(xué)張振華在國(guó)內(nèi)首先分離培養(yǎng)了Hp,并對(duì)其生物學(xué)性狀作了研究。發(fā)現(xiàn)該菌與彎曲菌屬在一些重要的酶類（尿素酶、DNA酶、堿性磷酸酶、亮氨酰胺肽酶等）、超微結(jié)構(gòu)、菌體蛋白質(zhì)SDS、菌體脂肪酸組成及耐熱抗原等方面存在著本質(zhì)上的差異。

1987年中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病學(xué)微生物學(xué)研究所陳晶晶等對(duì)300例各型胃病患者進(jìn)行了Hp檢查，陽(yáng)性率為65%。用血液雙相培養(yǎng)基測(cè)定了Hp的生長(zhǎng)曲線，起始接種濃度為1.02×102cfu/ml，第4天達(dá)2.87×105cfu/ml，以后又開(kāi)始下降，從Hp染色體DNA酶切圖譜分析，表明Hp與空腸彎曲菌用BagⅢ、BamHⅠ、XbaⅠ和PstⅠ酶切，均顯示出兩菌的不同帶型。

有關(guān)Hp對(duì)組織粘附特異性研究，第一軍醫(yī)大學(xué)周殿元等（1997）在Barrett食道上皮化生區(qū)發(fā)現(xiàn)Hp定植，我們（1996）發(fā)現(xiàn)Hp菌對(duì)胎兒胃粘膜的胃竇和胃體下部有較強(qiáng)的粘附能力。

近年北京醫(yī)科大學(xué)王蔚虹（1997）和中山醫(yī)科大學(xué)陳湖（1997）等應(yīng)用PCR擴(kuò)增技術(shù)，所得產(chǎn)物以2%瓊脂糖凝膠電泳分析（RAPD分析）鑒定Hp，可用于區(qū)別不同來(lái)源的Hp菌株。北京醫(yī)科大學(xué)（1997）應(yīng)用PCR單鏈構(gòu)象多態(tài)技術(shù)（PCR-SSCP），南京醫(yī)科大學(xué)（1997）用CagA/VacA毒素基因測(cè)定及上海第二醫(yī)科大學(xué)（1997）應(yīng)用菌體蛋白電泳和免疫印跡法對(duì)該菌進(jìn)行了分型研究。如采用毒素基因分型，Hp可分為CagA+VacA+、CagA+VacA-、CagA-VacA+和CagA-VacA-4種亞型，我們（1996）將Hp的SDS表型分型，綜合112株的共同條帶特征，可將Hp分為Ⅰ～Ⅳ型，而其中Ⅳ型又分為Ⅳ1～Ⅳ5五個(gè)亞型。我們認(rèn)為這種分型方法有利于Hp的致病性與菌苗的研究。

賈繼輝等（1994）發(fā)現(xiàn)，Hp的L型與其它細(xì)菌的L型一樣，形態(tài)不均一，呈多形性。用HindⅢ酶切分析，顯示Hp-L型和細(xì)菌型的酶譜基本相同，南方醫(yī)院（1996）發(fā)現(xiàn)Hp的變異體在體外可長(zhǎng)期傳代，而冷凍保存后則難以復(fù)蘇，用特定的無(wú)血培養(yǎng)基可以促進(jìn)形態(tài)復(fù)原。由于該球形體有完整的胞壁和鞭毛，故不屬于嚴(yán)格意義上的L型菌，還可能有一定的致病性。近來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者均發(fā)現(xiàn)抗菌治療后，Hp常由螺桿狀變?yōu)閳A球體，這是Hp在不利條件下的一種自我保護(hù)形式，可使其對(duì)外環(huán)境、抗生素抵抗力、對(duì)胃酸的耐受性增強(qiáng)。當(dāng)條件適宜時(shí)，又可回復(fù)成具有活力的Hp，這也是慢性胃炎和消化性潰瘍遷延不愈和復(fù)發(fā)的重要因素。

二、Hp感染與胃部疾病的關(guān)系

大量研究資料表明，幽門螺桿菌是慢性活動(dòng)性胃炎的病原菌，是消化性潰瘍的重要致病因子，也是胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤的重要致病因子。北京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等發(fā)現(xiàn)Hp與胃部炎性息肉、疣狀胃炎等關(guān)系密切。

1994年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）提出“Hp對(duì)人類有致癌作用”的論點(diǎn)，因此，Hp感染與胃癌的關(guān)系引起人們的關(guān)注。迄今尚無(wú)Hp感染與胃癌發(fā)生的直接證據(jù)，而主要的推論來(lái)自流行病學(xué)調(diào)查，況且各家的觀點(diǎn)也不盡一致。（1）江蘇省胃癌研究會(huì)Hp菌組應(yīng)用前瞻性研究（1990），對(duì)分布于全省7市的1055例胃粘膜活檢標(biāo)本中84例的胃癌進(jìn)行分析，作者認(rèn)為Hp與胃癌的發(fā)生無(wú)直接關(guān)系，Hp可能只是胃癌背景病變的一種加劇性因素。（2）北京醫(yī)科大學(xué)雷道年、林三仁等（1990）對(duì)山東省牟平胃癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行了Hp感染的研究，發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)區(qū)無(wú)癥狀成人的Hp檢出率（73.3%）顯著高于北京的消化不良成人（51.7%，P＜0.01）；但高發(fā)區(qū)無(wú)癥狀青少年（49.2%）及潰瘍病患者的Hp檢出率（75%）與北京的消化不良青少年（40%）及潰瘍病患者（75%）相比差異無(wú)顯著性。（3）胃癌高發(fā)區(qū)江蘇揚(yáng)中縣人民醫(yī)院王理偉等（1990）進(jìn)行了Hp感染與慢性胃病關(guān)系的研究，對(duì)179例胃粘膜活檢標(biāo)本進(jìn)行分析，結(jié)果表明，無(wú)論是從地理情況、部位以及年齡分布的特點(diǎn)，還是癌旁組織Hp檢出情況來(lái)看，Hp感染與胃癌無(wú)直接關(guān)系，但與慢性活動(dòng)性胃炎和潰瘍病的關(guān)系密切。（4）香港大學(xué)王振宇等（1994～1997）在福建長(zhǎng)樂(lè)市對(duì)胃癌研究顯示，胃竇腸上皮化生比胃體腸上皮化生明顯增多，顯示在胃癌高發(fā)區(qū)，Hp引起的致癌病變比率很高，但Hp陰性的致癌病變亦不少，顯示Hp感染在高發(fā)區(qū)可能不是唯一重要的致癌原因，其他如食物、生活習(xí)慣和煙酒等可能增加人們的胃竇腸上皮化生而引起胃癌。（5）張萬(wàn)岱等（1997）對(duì)全國(guó)胃癌高、中、低發(fā)地區(qū)近200個(gè)家庭的638人進(jìn)行了血清學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高發(fā)區(qū)長(zhǎng)樂(lè)市的Hp感染率和血清抗Hp-IgG水平明顯高于低發(fā)區(qū)（P＜0.05和P＜0.01），且Hp感染的年齡較早。（6）胡品津等（1997）對(duì)胃癌高發(fā)區(qū)的蘭州和低發(fā)區(qū)的廣州進(jìn)行對(duì)比研究，也發(fā)現(xiàn)蘭州地區(qū)5歲以下兒童Hp感染率較高，達(dá)40%，而廣州地區(qū)則為18%～31%（P＜0.01）。（7）北京朱玉群等（1997）對(duì)73例胃癌患者，用Hp培養(yǎng)及組織學(xué)染色、血清學(xué)測(cè)抗Hp-IgG，與對(duì)照組相比，差異均無(wú)顯著性。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為Hp由不同菌株組成，不同菌株有不同的特性。Hp的感染率雖高，只有少部分人會(huì)導(dǎo)致疾病，認(rèn)為與不同菌型有關(guān)。也有人認(rèn)為有些Hp菌株產(chǎn)生細(xì)胞空泡毒素（vacuolatingcytotoxin），較易引起潰瘍病及胃癌。最近，有的實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)，Hp感染可引起原癌基因激活，抑癌基因失活，出現(xiàn)癌基因表達(dá)異常。也有研究者發(fā)現(xiàn)，Hp感染以后，易發(fā)生C-Ha-ras基因第12位點(diǎn)的突變，并且ras基困產(chǎn)物P21蛋白呈放大表現(xiàn)，提示Hp感染與ras基因活化有關(guān)。另?yè)?jù)報(bào)道，Hp感染可致胃粘膜C-met和P53基因表達(dá)異常?？傊?，Hp在胃內(nèi)定植后，微生物與機(jī)體相互作用，產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)，進(jìn)而形成對(duì)各種細(xì)胞的致突變物質(zhì)，它在胃癌發(fā)生發(fā)展中可能起重要作用。應(yīng)該說(shuō)，胃癌的發(fā)生是一個(gè)較長(zhǎng)期的、復(fù)雜的過(guò)程，可能是諸多因素共同作用的結(jié)果，其中Hp菌感染也許起到重要作用。三、與Hp感染有關(guān)的流行病學(xué)研究

Hp感染是一個(gè)世界性問(wèn)題，據(jù)報(bào)道，世界上超過(guò)1/3的人口感染該菌。我國(guó)20歲以上的成年人感染率達(dá)32%～75%。關(guān)于Hp的確切來(lái)源和傳播途徑至今仍不完全清楚。從Hp感染地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，糞-口傳播的可能性最大。亦有研究者用尿素酶A基因和16SrRNA為引物，分別在唾液、牙斑、糞便及水源中得到特異性的擴(kuò)增帶，但直接從唾液、牙斑、糞便中分離Hp陽(yáng)性率都很低，從外界環(huán)境中分離Hp尚未成功。那么，Hp在外環(huán)境中以何種生物形式存在，仍是許多學(xué)者關(guān)注的問(wèn)題，因?yàn)檫@對(duì)制定防治措施具有十分重要的意義。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多單位開(kāi)展了Hp感染與上消化道疾病關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查。例如，廣州第一軍醫(yī)大學(xué)楊海濤等（1990）檢測(cè)血清HpIgG抗體，結(jié)果提示，Hp感染有家庭內(nèi)聚集現(xiàn)象。調(diào)查對(duì)象來(lái)自農(nóng)村，Hp感染率為49%，10歲以下小兒感染率超過(guò)20%。顯著高于工業(yè)化國(guó)家兒童Hp的感染率。通過(guò)對(duì)20個(gè)家庭調(diào)查，證實(shí)Hp感染在家庭內(nèi)有聚集現(xiàn)象。Hp陽(yáng)性患者的家庭成員，無(wú)論是抗Hp的IgG抗體陽(yáng)性率還是平均抗體水平，均顯著高于Hp陰性家庭，提示密切的生活接觸，存在人-人傳播的可能性。

北京友誼醫(yī)院侯安存等（1995）對(duì)不同年齡兒童中Hp感染情況研究，結(jié)果表明，1～12歲總陽(yáng)性率為15.7%。4歲以上無(wú)癥狀者陽(yáng)性率為11.4%，較發(fā)達(dá)國(guó)家略高，而其中1～3歲小兒感染率較高，推測(cè)其可能與家庭內(nèi)密切接觸及某些生活方式有關(guān)。Hp感染有隨年齡增長(zhǎng)而增加的總趨勢(shì)，至12～13歲時(shí)，其感染率已達(dá)30%。調(diào)查還表明，男女兩性在Hp感染方面沒(méi)有明顯差別（P＞0.05)在普查的4～11歲兒童中，經(jīng)常發(fā)生腹痛者57例，其中抗-HPU陽(yáng)性者14例，占24.6%，遠(yuǎn)較無(wú)癥狀者陽(yáng)性率為高，兩者差異有顯著性。因此，對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀的Hp感染者，應(yīng)積極給予治療。

江西醫(yī)學(xué)院和南京軍區(qū)總醫(yī)院等（1997）調(diào)查了醫(yī)務(wù)人員Hp感染情況。發(fā)現(xiàn)消化科，尤其是內(nèi)鏡室工作人員感染率明顯高于其他科室。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)Hp陽(yáng)性患者其配偶的感染率也高于陰性者（78.9%與26.6%）。昆明醫(yī)學(xué)院（1994）研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染與吸毒、飲水及居住衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)收入等關(guān)系密切。

四、Hp感染的診斷、治療及預(yù)防

1.診斷：①細(xì)菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法，也是驗(yàn)證其他診斷試劑的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要有一定的實(shí)驗(yàn)室條件和技術(shù)，常規(guī)用6%～10%脫纖維羊血布氏瓊脂培養(yǎng)，也有應(yīng)用卵黃和西紅柿汁代替動(dòng)物血液分離Hp成功的介紹。揚(yáng)州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（1990）介紹一種簡(jiǎn)易培養(yǎng)法，以焦性沒(méi)食子酸與碳酸鈉反應(yīng)，取得滿意結(jié)果。②病理切片染色法：有多種染色方法，如HE染色、Gram染色、Warthin-starry銀染色、石碳酸復(fù)紅染色、吖啶橙或阿的平熒光染色及免疫金ABC法等多種組化和免疫組織化學(xué)染色等。③用抗Hp的特異性抗體進(jìn)行免疫染色，可提高檢查的特異性。白求恩國(guó)際和平醫(yī)院（1990）篩選出3株抗人Hp-McAB雜交瘤細(xì)胞株，用間接免疫熒光法檢測(cè)Hp與細(xì)菌培養(yǎng)符合率達(dá)100%，上海第二醫(yī)科大學(xué)與揚(yáng)州醫(yī)學(xué)院（1990）制備了Hp特異性單克隆抗體，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院（1900）研制出一種既抗人IgG又抗辣根過(guò)氧化物酶的雙特異抗體，建立了雙特異抗體酶免疫染色法。④尿素酶診斷法：有關(guān)尿素酶特異性診斷，河南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、上海華山醫(yī)院（1990）通過(guò)測(cè)定胃液尿素氮（GUN）水平診斷Hp感染，如GUN＜5mg%則可診斷，但腎功能不全者可出現(xiàn)假陰性?；罱M織快速尿素酶試驗(yàn)是一種簡(jiǎn)易、快速、實(shí)用的方法，第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院（1990）研制了10min尿素酶試劑盒，以后在國(guó)內(nèi)有多家公司出售商品化試劑盒，有固體試劑盒及試紙條胃內(nèi)色素噴灑等診斷方法。⑤血清學(xué)診斷法：檢測(cè)血清中Hp抗體，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）敏感性、特異性均較高，上海消化病研究所等單位（1997）用血清抗體檢測(cè)法與細(xì)菌培養(yǎng)、尿素酶試驗(yàn)和組織切片染色檢查結(jié)果比較，敏感性為80%～96%，特異性為73%～87%。中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病學(xué)微生物學(xué)研究所（1992～1995）應(yīng)用純化尿素酶抗原試劑盒，進(jìn)行了臨床及流行病學(xué)調(diào)查驗(yàn)證，敏感性為96%，特異性為98%，均取得了滿意的結(jié)果。南京軍區(qū)總醫(yī)院（1997）應(yīng)用末梢血紙片法，用ELISA法檢測(cè)，取得較好結(jié)果。⑥呼氣試驗(yàn)：上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院（1990）給受試者口服15N-尿素，測(cè)定尿氨中15N豐度和15N排出率，若2h內(nèi)15N排出率≥3‰，提示有Hp感染，經(jīng)與細(xì)菌培養(yǎng)和鏡檢細(xì)菌法比較，其敏感性為96%，且無(wú)假陽(yáng)性。北京協(xié)和醫(yī)院江驥等（1996）應(yīng)用13C-尿素呼氣試驗(yàn)，對(duì)53例成人在接受胃鏡下活檢（快速尿素酶檢查、病理學(xué)染色和細(xì)菌培養(yǎng)）并同時(shí)接受13C-尿素檢查，結(jié)果該試驗(yàn)靈敏度為95.83%，特異性為93.10%，該法無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)放射性損傷。14C呼氣試驗(yàn)（URT）首先由中山醫(yī)科大學(xué)（1996）進(jìn)行研究，但因劑量偏大（5μci)，后來(lái)深圳南山醫(yī)院和廣州南方醫(yī)院（1997）用微劑量（0.5μci)，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院（1998）采用1～2.5μci膠囊微量法，敏感性為97.08%，特異性為95.12%，診斷符合率為96.33%。其優(yōu)點(diǎn)是減少了患者同位素負(fù)荷，消除口腔尿素酶的干擾，減少了污染環(huán)境的可能性。但14C-UBT的主要缺點(diǎn)是其含有微量放射性。

2.治療：50年代對(duì)消化性潰瘍病的治療原則是制酸解痙、減少胃液分泌，以促進(jìn)潰瘍愈合。70年代北京醫(yī)學(xué)院鄭芝田發(fā)現(xiàn)呋喃唑酮可用于治療潰瘍病。80年代發(fā)現(xiàn)Hp之后，確認(rèn)胃炎和消化性漬瘍與該菌感染有關(guān)。對(duì)Hp感染總治療原則是采取抗菌藥物的治療。北京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院胡伏蓮認(rèn)為對(duì)Hp陽(yáng)性的消化性潰瘍，應(yīng)采取抗分泌藥（PPI或H2RA）和抗生素聯(lián)合治療，推薦方案是奧米拉唑加兩種抗生素（羥氨芐青霉素、克拉霉素、甲哨唑中的任何兩種）的低劑量短程三聯(lián)療法。療程1～2周，Hp根除率可達(dá)85%～98%。對(duì)Hp陽(yáng)性的慢性活動(dòng)性胃炎也可采用含鉍三聯(lián)療法（膠態(tài)鉍加甲硝唑、四環(huán)素或羥氨芐青霉素），Hp根治率為78%～94%，效果穩(wěn)定，但副作用較強(qiáng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二屆全國(guó)幽門螺桿菌專題學(xué)術(shù)研討會(huì)（1997）紀(jì)要中提出：近年來(lái)關(guān)于Hp的根治方案多種多樣。上海第二醫(yī)科大學(xué)、協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)等應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑＋克拉霉素＋甲硝唑或呋喃唑酮或羥氨芐青霉素1周療法，可獲得78.8%～88.2%的根治率，2周可獲得90.6%～94.1%的根治率。廣州第一醫(yī)院及上海第二醫(yī)科大學(xué)等應(yīng)用雷尼替丁代替質(zhì)子泵抑制劑2周根治率達(dá)89.0%～100%，若用鉍劑替代酸抑制劑三聯(lián)2周療法根治率為85.7%～87.5%。北京醫(yī)科大學(xué)發(fā)現(xiàn)胃粘膜保護(hù)劑替普瑞酮等可增加胃粘膜氨基已糖含量，抑制Hp定植。中山醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用RAPD電泳分析技術(shù)鑒定，Hp根除1～2年后的再感染率分別為0.55%及0.56%。半年內(nèi)再現(xiàn)者多屬?gòu)?fù)發(fā)，半年后再現(xiàn)者多為再感染。南方醫(yī)院發(fā)現(xiàn)鉍劑可在體外抑制Hp粘附。自廣東省人群分離的Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率在10.5%～21.2%之間，低于歐美等國(guó)的報(bào)道。浙江醫(yī)科大學(xué)發(fā)現(xiàn)鈣拮抗劑維拉帕米可部分逆轉(zhuǎn)Hp對(duì)甲硝唑的耐藥性。

3.預(yù)防：關(guān)于幽門螺桿菌感染的防制，是個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。注意公共衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生至關(guān)重要，而Hp菌苗的研制和Hp感染的免疫防治也是一項(xiàng)亟待解決的問(wèn)題。國(guó)外Pappo等（1995）的實(shí)驗(yàn)研究表明，以Hp重組尿素酶（rUrease）250μg（內(nèi)含10μg霍亂毒素）經(jīng)口免疫瑞士Webster小鼠，可引起血清IgG、IgA及腸IgA抗體明顯上升，當(dāng)用貓螺桿菌（H.felis）攻擊后，可獲得良好保護(hù)作用。

Doidge等（1944）發(fā)現(xiàn)Hp疫苗不僅有預(yù)防作用同時(shí)還具有治療作用。他們利用Hp粗制抗原加上霍亂毒素免疫感染了H.felis的小鼠，2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)90%的動(dòng)物清除了已感染的細(xì)菌。國(guó)內(nèi)中山醫(yī)科大學(xué)陳湖等（1995）用H.felis代替Hp作為抗原免疫小鼠，然后用活力良好的H.felis感染動(dòng)物，結(jié)果幾乎全部免疫動(dòng)物得到保護(hù)，而對(duì)照組均感染了細(xì)菌。至于免疫持續(xù)時(shí)間，結(jié)果表明，免疫接種后18個(gè)月，小鼠仍保持100%的保護(hù)率。此外，也有研究者發(fā)現(xiàn)該菌所含過(guò)氧化氫酶、細(xì)胞空泡毒素（vacuolatecytotoxin)和熱休克蛋白（heatshokprotein）均系具有良好保護(hù)作用的抗原。應(yīng)用菌苗預(yù)防Hp感染的工作，日益受到人們的重視。

本文為我刊慶祝建國(guó)50周年特邀系列綜述第22篇

作者簡(jiǎn)介：陳晶晶，女，研究員。1931年生，1953年畢業(yè)于北京醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)北京醫(yī)科大學(xué))，在

中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病學(xué)微生物學(xué)研究所工作。長(zhǎng)期以來(lái)，主要從事致病性微

生物的科學(xué)研究與現(xiàn)場(chǎng)防治工作。先后從事布魯氏菌病與霍亂