地方公務(wù)員廣東申論137

廣東申論137申論給定材料材料1近兩年來(lái)，A縣實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院改革，全面叫?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”。84歲的呂大娘多年來(lái)一直有糖尿病，需要每天服藥。在中醫(yī)院門(mén)診部遇到呂大娘時(shí)，她剛拿完藥出來(lái)，藥費(fèi)單上顯示呂大娘花費(fèi)了382元。而同樣的藥品，在改革以前要多花52元。提到零差率藥，呂大娘直叫好。準(zhǔn)備出院的分宜縣鈐東辦收村村民謝秋英的住院總藥費(fèi)是4451元(目錄外用藥64元)，取消15%的加成，謝大娘可少交668元。除去增加的住院護(hù)理費(fèi)和住院診查費(fèi)，合起來(lái)還是減少支出244元。A縣中醫(yī)院藥房工作人員表示，執(zhí)行藥品零差率新政策后，慢性病、老病號(hào)、需長(zhǎng)期看門(mén)診的患者受益最大，普通門(mén)診患者花費(fèi)平均也下降了一成多。新政之前，公立醫(yī)院收入來(lái)源由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道組成，如今取消15%藥品加成和大型設(shè)備檢查費(fèi)用下降15%～35%后，醫(yī)院收入明顯降低。根據(jù)A縣縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)，因取消藥品加成而減少的醫(yī)院收入，差額部分由財(cái)政補(bǔ)償20%，80%通過(guò)調(diào)整診查和護(hù)理等服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，納入醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)范圍進(jìn)行消化。為保證藥品零差率銷(xiāo)售后各醫(yī)院能夠正常運(yùn)行，縣財(cái)政每年將增加投入1000余萬(wàn)元用于縣級(jí)公立醫(yī)院改革。經(jīng)過(guò)一系列改革，A縣公立醫(yī)院取得了明顯的效果：一是群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)下降，二是藥品價(jià)格和費(fèi)用下降，三是醫(yī)患糾紛發(fā)生率下降。2015年1月19日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，部署加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、更好保障農(nóng)村居民身體健康，討論通過(guò)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，促進(jìn)優(yōu)化資源配置和服務(wù)升級(jí)，批準(zhǔn)2014年享受政府特殊津貼人員名單。會(huì)議指出，要進(jìn)一步加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格，改革醫(yī)保支付方式，實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分離，讓醫(yī)療服務(wù)更好為群眾除患解憂(yōu)。材料2“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥品加成政策為基礎(chǔ)而形成的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制。自1954年開(kāi)始，我國(guó)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行順加15%的差價(jià)率作價(jià)的政策。改革開(kāi)放以后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品加成的依賴(lài)逐步增強(qiáng)。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授C表示，目前政府補(bǔ)助公立醫(yī)院的比例一般只占總收入的5%～10%，而且沒(méi)有納入地方的預(yù)算安排。按照國(guó)外公立醫(yī)院的做法，政府投入一般要占到20%，其余80%為醫(yī)保支付。D市衛(wèi)生局曾對(duì)8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全成本核算，核算的院級(jí)醫(yī)療項(xiàng)目18257項(xiàng)中，盈利項(xiàng)目占總項(xiàng)目的43%左右，虧損項(xiàng)目占57%。護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、門(mén)診掛號(hào)診療費(fèi)、住院診療費(fèi)全部虧損，特別是住院診療費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與成本投入背離較為嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每位住院患者平均每天的診療成本費(fèi)為107.20元，而實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每天7元。材料3家住山西曲沃縣的E女士近日慕名來(lái)到太原一家三甲級(jí)醫(yī)院。原本她只想開(kāi)一些中藥，調(diào)理流產(chǎn)之后的身體，沒(méi)想到這位老醫(yī)生卻拒絕開(kāi)中藥處方。“她要求我先去附近一家民營(yíng)醫(yī)院，做B超和優(yōu)生檢查?！盓女士抱怨說(shuō)，“檢查結(jié)果出來(lái)后，她給我開(kāi)了一堆成品藥，檢查加藥費(fèi)花了一千元?！痹谥袊?guó)，E女士的遭遇許多患者都經(jīng)歷過(guò)。長(zhǎng)期以來(lái)，由于政府財(cái)力有限，醫(yī)院不得不通過(guò)銷(xiāo)售藥品獲得差價(jià)收入以補(bǔ)償運(yùn)行成本。這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式導(dǎo)致醫(yī)院收入與藥品收入直接掛鉤，直接刺激醫(yī)院通過(guò)多開(kāi)藥增加收入，不規(guī)范的診療行為難以避免。北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授B認(rèn)為，“以藥補(bǔ)醫(yī)”還是導(dǎo)致“看病貴”的一個(gè)重要原因。醫(yī)院藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重達(dá)到50%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家的10%～20%。當(dāng)前，公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的負(fù)面影響日益突出，嚴(yán)重?fù)p害了公立醫(yī)院的公益性，成為人民群眾和醫(yī)務(wù)人員最不滿(mǎn)意的突出問(wèn)題之一，成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域必須革除的機(jī)制性弊病。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目追逐經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)療行為扭曲，不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，甚至存在擅改化驗(yàn)單、夸大病情、誘騙消費(fèi)者住院、買(mǎi)藥等行為；一些醫(yī)生為獲取高額提成，通過(guò)多開(kāi)藥，開(kāi)高價(jià)藥、進(jìn)口藥，增加不必要檢查項(xiàng)目等，謀取不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益，造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。這就使一部分原本有技術(shù)、有能力為百姓服務(wù)的“白衣天使”失信于民，惡化了醫(yī)患關(guān)系。此外，在“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策下，藥品生產(chǎn)流通企業(yè)和醫(yī)院都沒(méi)有動(dòng)力主動(dòng)降低成本，醫(yī)院傾向于賣(mài)貴藥、用貴藥，大量資金消耗在藥品流通環(huán)節(jié)的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)中，不利于醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展。材料4最近，針對(duì)社會(huì)上“藥價(jià)虛高”的指責(zé)，一些地方開(kāi)始實(shí)行二次議價(jià)。二次議價(jià)，乍一聽(tīng)似乎有助于減輕患者負(fù)擔(dān)，其實(shí)仍脫不了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的老套路，最終還是患者掏腰包。二次議價(jià)實(shí)質(zhì)上是分散采購(gòu)。在二次議價(jià)中，醫(yī)院作為采購(gòu)方，在省級(jí)中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，和藥企議定成交價(jià)，醫(yī)院按低于中標(biāo)價(jià)的成交價(jià)進(jìn)貨，再以中標(biāo)價(jià)或稍低點(diǎn)的價(jià)格，加成15%后賣(mài)給患者，醫(yī)院由此可以堂而皇之地賺取遠(yuǎn)超過(guò)15%的藥品加成收入。在利益驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院自然會(huì)想盡辦法讓患者用貴藥、多用藥，做大15%的基數(shù)，而患者將為“以藥補(bǔ)醫(yī)”繼續(xù)埋單。說(shuō)白了，這就是換湯不換藥的“明降暗補(bǔ)”——明著是降低藥價(jià)，實(shí)質(zhì)上仍是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，患者的看病費(fèi)用并不會(huì)由此降低。廣東某醫(yī)院在藥品回扣案件曝光之前，實(shí)行的正是二次議價(jià)——中標(biāo)藥品在醫(yī)院公開(kāi)競(jìng)價(jià)，卻未能切斷醫(yī)院和藥企堅(jiān)固的利益鏈，根治不了藥品回扣。二次議價(jià)的出現(xiàn)與藥品集中采購(gòu)制度不無(wú)關(guān)系。自2006年實(shí)行的藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)，原本是政府干預(yù)藥品流通環(huán)節(jié)的一種手段，以抑制藥品虛高流通成本，遏制藥品回扣之風(fēng)。但現(xiàn)實(shí)中未能規(guī)范執(zhí)行，只招不采，省級(jí)政府空有中標(biāo)價(jià)，醫(yī)院仍有自己的采購(gòu)價(jià)，集中采購(gòu)異化成為“二次限價(jià)”。在加成政策的驅(qū)動(dòng)下，利用議價(jià)的灰色空間，醫(yī)院和藥企結(jié)成利益共同體，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制得以強(qiáng)化。種種不當(dāng)管制導(dǎo)致“明降暗補(bǔ)”畸形現(xiàn)象，反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步固化“以藥補(bǔ)醫(yī)”。杜絕“明降暗補(bǔ)”，必須及時(shí)取消被許多專(zhuān)家形容為“萬(wàn)惡之首”的藥品加成政策，公立醫(yī)院不再?gòu)乃幤帆@得利潤(rùn)，而是從醫(yī)療服務(wù)中獲得補(bǔ)償。公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道有三個(gè)——政府補(bǔ)貼、藥品加成收入、服務(wù)項(xiàng)目收入，去除占四成的藥品加成收入，靠政府補(bǔ)貼能力有限，提高服務(wù)項(xiàng)目收入、實(shí)現(xiàn)以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)是明智的選擇。材料5民進(jìn)G市委會(huì)通過(guò)調(diào)查200名病人、5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和20名醫(yī)護(hù)人員，以及20名外地醫(yī)療保險(xiǎn)在G市居住者、20名外地務(wù)工人員，同時(shí)到相關(guān)地區(qū)與單位召開(kāi)座談會(huì)，由此提出了目前醫(yī)療體制中存在的問(wèn)題以及解決辦法。以下是其提交的完善和創(chuàng)新G市醫(yī)療保障體系建設(shè)的專(zhuān)題調(diào)研報(bào)告?！澳壳?，G市享受醫(yī)療保障的人員有國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)和區(qū)、縣(市)級(jí)行政管理，一般而言，行政級(jí)別越高待遇越好?！泵襁M(jìn)G市委會(huì)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“行政級(jí)別不一樣，醫(yī)療保障體系管理與待遇不一樣”。比如，醫(yī)療保障分為公務(wù)員醫(yī)保(包括事業(yè)編制人員，公務(wù)員中又分重保和一般醫(yī)保)、在職企業(yè)醫(yī)保、退休職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合等，公務(wù)員醫(yī)保待遇好于其他醫(yī)保。民進(jìn)G市委會(huì)對(duì)到醫(yī)院就診的200名醫(yī)保病人進(jìn)行調(diào)查，有156名病人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)自付比例太高。另外，醫(yī)療支出每年增長(zhǎng)的有177人(可能與年齡增長(zhǎng)也有關(guān)系)。調(diào)查表明，醫(yī)保病人普遍認(rèn)為自負(fù)比例太高，特別是企業(yè)退休人員、自繳人員，自負(fù)比例高達(dá)50%左右，農(nóng)村醫(yī)保更高，自付部分達(dá)60%；有的慢性病人，如患肝病、高血壓、糖尿病等病人，要長(zhǎng)期治療，難以承受高額的醫(yī)療費(fèi)用，因病致貧的現(xiàn)象仍有發(fā)生。接受調(diào)查的20名外地醫(yī)保就診病人中，以郭女士為例：G市人，知識(shí)青年支邊到黑龍江，現(xiàn)在退休在G市生活，醫(yī)療保險(xiǎn)在黑龍江，生了病十分不方便，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)需要很多來(lái)回信件、電話，還報(bào)不了醫(yī)藥費(fèi)。這種情況，給病人增加了許多麻煩，還增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。調(diào)研報(bào)告還提到，“不僅如此，隸屬于G市地區(qū)的桐廬、建德、富陽(yáng)等地的農(nóng)村醫(yī)保病人在G市各類(lèi)醫(yī)院就診的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用也不能進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)享受范圍，增加了病人的負(fù)擔(dān)”。“G市是外地務(wù)工人員比較密集的城市，但由于他們大多來(lái)自不發(fā)達(dá)地區(qū)，進(jìn)G市時(shí)也沒(méi)有辦理相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，一旦生病顯得十分無(wú)助，有的病人因無(wú)錢(qián)醫(yī)治而放棄治療?！闭{(diào)查的20名外地務(wù)工人員就診病人中，“這些病人的病情往往比較重，他們因沒(méi)有醫(yī)保能拖則拖，實(shí)在拖不過(guò)去才來(lái)看病”。其中，有6名是危重孕產(chǎn)婦病人，由于醫(yī)療保險(xiǎn)在當(dāng)?shù)?，沒(méi)有在G市進(jìn)行正常的產(chǎn)前檢查與治療，懷孕引起或加重的一些疾病，危及生命了才到醫(yī)院就診，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。材料6在醫(yī)藥分開(kāi)方面，衛(wèi)生部已經(jīng)在17個(gè)國(guó)家聯(lián)系的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市進(jìn)行探索。這17個(gè)城市已經(jīng)提出了初步方案，通過(guò)綜合配套的改革措施以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出，要扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成政策。但對(duì)于醫(yī)藥如何分開(kāi)的實(shí)施細(xì)節(jié)尚未明確。衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管處官員R認(rèn)為，在改變支付方式的情況下，藥品從利潤(rùn)源變成成本，醫(yī)院本身就有動(dòng)力來(lái)規(guī)范用藥行為，在看好病的情況下盡可能控制費(fèi)用。推行醫(yī)藥分開(kāi)，比較好的方式可能還是支付方式改革。北京某醫(yī)院院長(zhǎng)M認(rèn)為，醫(yī)藥分開(kāi)，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是取消醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中藥品銷(xiāo)售的藥品加成，將藥品銷(xiāo)售與醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益分開(kāi)，醫(yī)生的收入待遇也不與藥品的使用量、用藥金額掛鉤。“H模式”被稱(chēng)為醫(yī)藥分開(kāi)的“藥房獨(dú)立”模式。2007年，L省H市設(shè)立藥品管理中心，建立統(tǒng)一的藥品采購(gòu)供應(yīng)管理信息系統(tǒng)，并負(fù)責(zé)將藥品配送給市屬的8家公立醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑人員從醫(yī)院剝離出來(lái)，通過(guò)機(jī)構(gòu)分離、人員分離來(lái)切斷醫(yī)院與藥品間的利益關(guān)系。然而，藥劑科是醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室的一個(gè)重要組成部分，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中占有非常大的比重。如果不設(shè)藥劑科，醫(yī)院在衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)將被否決。而H市藥管中心作為全額事業(yè)撥款單位，編制受限，藥劑人員編制三年未調(diào)整。2011年，H市對(duì)試行的“醫(yī)藥分開(kāi)、藥品統(tǒng)一管理”模式進(jìn)行調(diào)整，將原劃歸市藥管中心管轄的各醫(yī)院藥劑科工作人員劃回醫(yī)院，接受藥管中心和醫(yī)院的雙重領(lǐng)導(dǎo)。H市推行“醫(yī)藥分開(kāi)”改革，但藥價(jià)虛高的問(wèn)題仍然存在。形式上的“醫(yī)藥分開(kāi)”，仍不能從根本上解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，也難以阻斷醫(yī)藥代表的藥品促銷(xiāo)行為，難以切斷藥品供銷(xiāo)商與醫(yī)務(wù)人員之間的利益鏈。“H模式”還有另一個(gè)備受爭(zhēng)議的原因。由于醫(yī)療改革配套資金不到位，“H模式”對(duì)企業(yè)的殺傷力不在于終端銷(xiāo)售，而是導(dǎo)致被取消的15%藥品加成直接轉(zhuǎn)嫁給了上游?！癏市取消藥品加成后，對(duì)產(chǎn)品的流通和銷(xiāo)售影響都不是很大?！敝檎咄嘎?。目前H市將全市20家公立醫(yī)院的藥品銷(xiāo)售總額進(jìn)行打包，分成A、B、C三個(gè)包，面向全國(guó)公開(kāi)邀選3家藥品配送企業(yè)，同時(shí)三家配送企業(yè)均承諾按藥品銷(xiāo)售總額的20%讓利給W市，用于彌補(bǔ)醫(yī)院因取消藥品加成減少的合法收入。盡管這一舉措的初衷是為了減少藥品供應(yīng)鏈條中企業(yè)用于回扣、營(yíng)銷(xiāo)等工作的資金支出，但在實(shí)際操作上，企業(yè)不僅要承受招標(biāo)降價(jià)的壓力，同時(shí)還要為醫(yī)院的收入下降“埋單”。有知情者指出，隨著生產(chǎn)成本逐年上漲，工業(yè)的盈利狀況面臨極大考驗(yàn)，“企業(yè)的預(yù)算就這么多，如果企業(yè)壓力過(guò)大，無(wú)論是對(duì)配送商還是供應(yīng)商，都將構(gòu)成極大的影響”?！搬t(yī)藥分開(kāi)更重要的是機(jī)制分開(kāi)，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，而不是把機(jī)構(gòu)分開(kāi)。”衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管處官員S認(rèn)為，醫(yī)藥分開(kāi)不等于實(shí)行藥品零加成，支付方式的改革、收支兩條線管理都可以達(dá)到醫(yī)藥分開(kāi)的效果。醫(yī)藥分開(kāi)的“醫(yī)”不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有醫(yī)生，對(duì)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制理順之后，對(duì)醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的理順也很重要。S指出，衛(wèi)生部將對(duì)不同模式的利弊得失、適用條件進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，推出在全國(guó)相對(duì)比較可行的方式。不過(guò)，我國(guó)各地差異很大，難以全國(guó)“一刀切”地推進(jìn)某一種模式，應(yīng)當(dāng)允許多種模式存在。某大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院J教授認(rèn)為，單純的醫(yī)藥分開(kāi)，治標(biāo)不治本。應(yīng)該以取消公立醫(yī)院藥品加成為突破口，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付制度等改革。醫(yī)生治好病人，同時(shí)控制好成本，醫(yī)院才能夠盈利。如果醫(yī)生多開(kāi)藥、多做檢查的話，超過(guò)醫(yī)保限額，醫(yī)院和醫(yī)生是要往里賠錢(qián)的。只有改革醫(yī)保支付方式，才能使醫(yī)療行為徹底扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)。R說(shuō)，在全國(guó)300個(gè)試點(diǎn)縣取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，具體執(zhí)行計(jì)劃尚不明確。要想真正做到醫(yī)藥分開(kāi)，結(jié)束“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面，如不觸動(dòng)原有體制，不碰及深層次問(wèn)題，只能解決表面問(wèn)題。醫(yī)藥分開(kāi)要與管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)同步推進(jìn)，才能起到效果。S指出，在收支兩條線管理以及藥品零差率銷(xiāo)售改革下，藥品的費(fèi)用收入與機(jī)構(gòu)本身利益無(wú)關(guān)，醫(yī)院會(huì)根據(jù)醫(yī)療常規(guī)、病人病情來(lái)使用藥物。但是，這兩種方式無(wú)法解決對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)問(wèn)題，很容易出現(xiàn)“大鍋飯”現(xiàn)象，并且難以解決醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)生個(gè)人的回扣問(wèn)題。而在“藥房獨(dú)立”模式下，盡管藥品的差價(jià)收入由政府統(tǒng)籌補(bǔ)給醫(yī)院，但藥房獨(dú)立后，醫(yī)院的合理用藥等工作受到影響。材料7加拿大全民醫(yī)療保障系統(tǒng)是在政府財(cái)政資助下，由私人提供具體醫(yī)療保健服務(wù)的醫(yī)療保障體系。它的經(jīng)濟(jì)效益體現(xiàn)在由“單一財(cái)政費(fèi)用支出”系統(tǒng)控制的經(jīng)濟(jì)，以及有一定競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)。同時(shí)，它通過(guò)稅收作為資助醫(yī)療財(cái)政的途徑非常有效便捷，避免了建立不同繳費(fèi)方法所帶來(lái)的問(wèn)題。此外，加拿大還有主要針對(duì)政府醫(yī)療保險(xiǎn)不包括的醫(yī)療費(fèi)用而設(shè)的延伸醫(yī)療保險(xiǎn)，一般由雇主交納保費(fèi)。在加拿大，醫(yī)院為政府開(kāi)辦(95%以上的醫(yī)院是非營(yíng)利的)，但所有的醫(yī)生都是獨(dú)立的個(gè)體行醫(yī)者。醫(yī)生與醫(yī)院之間只有業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，而無(wú)經(jīng)濟(jì)關(guān)系。大部分醫(yī)生是以“費(fèi)用—項(xiàng)目”的形式獲得酬金，即每一種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目被冠以固定的酬金，醫(yī)生根據(jù)其提供的服務(wù)項(xiàng)目的種類(lèi)和數(shù)量獲取酬金，也有的醫(yī)生是通過(guò)工資或其他方式獲得酬金。因此，醫(yī)院有控制總費(fèi)用的責(zé)任，醫(yī)院有權(quán)控制每天的床位數(shù)目以及醫(yī)療工作人員的搭配。另外，聯(lián)邦政府還監(jiān)督各省、自治區(qū)政府嚴(yán)格按照《醫(yī)療保健法》的要求提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，否則，聯(lián)邦政府對(duì)所資助的經(jīng)費(fèi)予以適當(dāng)?shù)牧P扣。德國(guó)是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。其醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼，互助共濟(jì)。目前，世界上有上百個(gè)國(guó)家采取這種模式。具體內(nèi)容有：保險(xiǎn)金的征收是按收入的一定比例，保險(xiǎn)金的再分配與被保險(xiǎn)者所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)多少無(wú)關(guān)，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的投入，無(wú)論收入多少都能得到治療。參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。作為自由資本主義的典型代表，美國(guó)在醫(yī)保方面長(zhǎng)期實(shí)行以商業(yè)保險(xiǎn)為主，以政府、社會(huì)保障為輔的模式。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指將醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，按市場(chǎng)法則自由經(jīng)營(yíng)，有錢(qián)買(mǎi)高檔的，沒(méi)錢(qián)買(mǎi)低檔的。適合需求方的多層次需求。商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)是參保人可以根據(jù)自己的需要獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)療服務(wù)。但這種主要依靠市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)的制度很難保證醫(yī)療資源的公平分配，這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，公平性存在缺陷。正因如此，修改醫(yī)保模式一直是美國(guó)政壇的熱點(diǎn)話題。作為對(duì)公平性的補(bǔ)救，美國(guó)的醫(yī)院奉行救死扶傷的原則，不論發(fā)生什么情況，救人為先。美國(guó)政府還運(yùn)用公共財(cái)政為市場(chǎng)不能覆蓋的民眾提供公共服務(wù)，就專(zhuān)門(mén)為老人設(shè)立了醫(yī)療照顧制度，專(zhuān)門(mén)為窮人設(shè)立了醫(yī)療救助制度。醫(yī)療照顧是一種強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)，政府在征收社會(huì)安全稅(又稱(chēng)社會(huì)保障稅)的時(shí)候順帶征收了保費(fèi)，醫(yī)療救助的資金來(lái)自政府財(cái)政，由聯(lián)邦政府和州政府分?jǐn)偂＿@兩個(gè)公共醫(yī)保制度覆蓋了45%的美國(guó)居民。新加坡實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度，采用三種醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目：保健儲(chǔ)蓄、保健雙全、保健基金。新加坡的醫(yī)療儲(chǔ)蓄也是一種比較成熟的醫(yī)療模式。它強(qiáng)制性地以家庭為單位，儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金，通過(guò)縱向逐步積累，以解決患病就醫(yī)所需要的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。新加坡的醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)是由公立和私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的二元結(jié)構(gòu)。在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)方面，20%的服務(wù)是由政府機(jī)構(gòu)提供的，80%的服務(wù)是由私立機(jī)構(gòu)提供的。在醫(yī)院服務(wù)方面，80%是由政府機(jī)構(gòu)提供的，20%是由私立機(jī)構(gòu)提供的。新加坡醫(yī)院改革的過(guò)程并不意味著國(guó)家醫(yī)院被私有化，這些醫(yī)院仍是公立醫(yī)院，仍在國(guó)家衛(wèi)生方針政策指導(dǎo)下從事醫(yī)療服務(wù)。但是它們的經(jīng)營(yíng)管理方式發(fā)生了變化，是在公司法的規(guī)定下進(jìn)行私營(yíng)運(yùn)作，即以國(guó)有民營(yíng)的方式進(jìn)行管理。而新加坡的衛(wèi)生部，不僅對(duì)醫(yī)院有管理控制權(quán)，同時(shí)還對(duì)保健企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督管理。材料8當(dāng)前，公立醫(yī)院：“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域必須革除的機(jī)制性弊病。其負(fù)面影響日益突出，嚴(yán)重?fù)p害了公立醫(yī)院的公益性，成為人民群眾和醫(yī)務(wù)人員最不滿(mǎn)意的突出問(wèn)題之一。取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，涉及醫(yī)院、患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等多方利益調(diào)整，涉及公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系的建設(shè)，關(guān)系到醫(yī)改全局，任務(wù)十分艱巨復(fù)雜。為此，我們必須全面落實(shí)國(guó)務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)和總體制度、政策安排，同時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)定信心，統(tǒng)籌推進(jìn)，力爭(zhēng)早日取得成效。要按照中央關(guān)于公立醫(yī)院改革的總體部署和堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)的要求，以縣級(jí)公立醫(yī)院為重點(diǎn)，以減少群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)為基本原則，以建立綜合補(bǔ)償機(jī)制為主要內(nèi)容，取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。醫(yī)院減少的收入主要通過(guò)調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償，并將醫(yī)保資金作為公立醫(yī)院主要收入來(lái)源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。實(shí)施以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為抓手的縣級(jí)公立醫(yī)院改革，要在2015年實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革階段性目標(biāo)，全面推動(dòng)城市公立醫(yī)院改革。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，必須在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)部門(mén)間和政策間的銜接。抓住以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：一是以縣級(jí)醫(yī)院作為改革突破口。二是合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。三是大力推進(jìn)支付方式改革。四是繼續(xù)加大政府投入力度。五是注重調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。六是強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管。七是統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)綜合改革。申論要求第1題、問(wèn)題一：根據(jù)材料2，概括我國(guó)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制形成的原因。要求：概括準(zhǔn)確，表述簡(jiǎn)明。篇幅不超過(guò)100字。______我的答案：我的答案：參考答案：我國(guó)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制形成的原因有：一方面，政府投入相對(duì)不足。政府補(bǔ)助公立醫(yī)院的比例偏低，且未納入地方預(yù)算安排。另一方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期低于成本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損項(xiàng)目多于盈利項(xiàng)目，其中服務(wù)項(xiàng)目虧損嚴(yán)重。答案解析：第2題、問(wèn)題二：根據(jù)材料4，談?wù)勀銓?duì)“二次議價(jià)”的理解。要求：分析全面，條理清晰。篇幅不超過(guò)200字。______我的答案：我的答案：參考答案：二次議價(jià)的實(shí)質(zhì)是分散采購(gòu)，是指醫(yī)院在省級(jí)藥品中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，與中標(biāo)藥品進(jìn)行再次議價(jià)，最終加價(jià)賣(mài)給患者，屬于“明降暗補(bǔ)”，實(shí)質(zhì)上仍是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，看病責(zé)問(wèn)題得不到根治。二次議價(jià)出現(xiàn)的主要原因是藥品集中采購(gòu)制度，醫(yī)院通過(guò)“二次限價(jià)”灰色空間，利用加成政策，與藥企結(jié)成利益共同體，強(qiáng)化“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。治理該問(wèn)題，要減少不合理的管制，完善藥品集中采購(gòu)制度，取消藥品加成政策，提高服務(wù)項(xiàng)目收入真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)、以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)。答案解析：第3題、問(wèn)題三：根據(jù)材料5，請(qǐng)指出G市醫(yī)療體制方面存在的問(wèn)題，并對(duì)此提出你的解決建議。要求：?jiǎn)栴}明確，對(duì)策有針對(duì)性。篇幅不超過(guò)200字。______我的答案：我的答案：參考答案：?jiǎn)栴}：一是醫(yī)保種類(lèi)多，管理、待遇不同；二是醫(yī)保自負(fù)比例高，因病致貧的現(xiàn)象仍有發(fā)生；三是大多醫(yī)院不兼容異地醫(yī)保；四是部分外地務(wù)工者醫(yī)療無(wú)保障。建議：一是取消行政級(jí)差的不同管理，實(shí)行各類(lèi)醫(yī)保體系的一體化屬地管理。二是加大政府投入，提高參保人員等的報(bào)銷(xiāo)比例。三是建立救助基金，對(duì)因病致貧病人自負(fù)部分進(jìn)行補(bǔ)助等。四是實(shí)施醫(yī)保異地兼容，方便外地醫(yī)保病人就醫(yī)。五是完善外地務(wù)工者醫(yī)保制度，督查用人單位，強(qiáng)化外地務(wù)工者維權(quán)意識(shí)。答案解析：第4題、問(wèn)題四：給定材料中提到“公立醫(yī)院‘以藥補(bǔ)醫(yī)’機(jī)制已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域必須革除的機(jī)制性弊病”，請(qǐng)參考給定材料，結(jié)合你的體會(huì)，自擬題目，寫(xiě)一篇文章。要求：1．中心明確，思想深刻；2．結(jié)構(gòu)完整，內(nèi)容充實(shí)；3．語(yǔ)言流暢，篇幅在800～1000字。______我的答案：我的答案：參考答案：[參考例文]斬“以藥補(bǔ)醫(yī)”魔手還“白衣天使”本色20世紀(jì)50年代，國(guó)家在財(cái)力不足、對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助有限的情況下，制定了“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策。這一政策曾為保障公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展起到了積極作