兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療課件

兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療提高兒童腫瘤治愈率的措施優(yōu)化化療方案支持治療:成分輸血;G/GM-CSF;TPO/IL-11;IVIG;全環(huán)境保護(hù);營(yíng)養(yǎng)感染的預(yù)防和治療:細(xì)菌、病毒、支原體、結(jié)核菌…真菌并發(fā)癥的預(yù)防和治療護(hù)理、康復(fù)治療…兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療感染的預(yù)防和治療---真菌

深部真菌?。ㄓ址Q侵襲性真菌感染,IFI）已成為威脅兒童血液腫瘤生存和影響原發(fā)病治療的重要并發(fā)癥兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療一.兒童血液腫瘤IFI的危險(xiǎn)因素反復(fù)化療免疫抑制劑的大量及長(zhǎng)期的使用深部靜脈插管的廣泛使用廣譜抗生素的應(yīng)用多種抗生素的聯(lián)用

ANC＜1x109/L、持續(xù)7天以上，IFI的機(jī)會(huì)比一般病兒高4倍兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療二．IFI的發(fā)病率和病原菌流行病學(xué)

過去的20年來，IFI的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)迅速增長(zhǎng)兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療1979-2000年美國(guó)血行感染病原體的變化MartinG.NEnglJMed2003348:1546-1554

兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療念珠菌屬曲霉屬>70%~80%隱球菌屬鐮孢菌屬賽多孢菌接合菌（毛霉、根霉、根毛霉）

深部真菌感染的病原條件致病真菌兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療1999200020012002200300,511,522,533,5發(fā)生率(%)真菌感染類型的變遷

Paganoetal.Haematologica2006;91:1068-1075其它霉菌曲霉菌念珠菌其它酵母菌兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療IncidenceofIFIPre-vsPost-MorteminAlloHSCT

Chamilos,etal.Haematologica.2006;91(7):986-9.30%IFIatautopsy(99/327)25%(25/99)75%(74/99)IFIDiagnosedatAutopsyIFIDiagnosedPre-mortem75%ofIFIswerefirst

identifiedatautopsy!兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療IncidenceofIFIPre-vsPost-morteminAML

Pre-mortemAtAutopsy6.5%8.0%7.9%19.0%12NeedtoBetterIdentifyIFIAtanEarlierStage兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療各種侵襲性真菌感染的破壞性

Paganoetal.Haematologica2006;91:1068-1075病例數(shù)傷亡率

病例數(shù)曲霉菌接合菌鐮刀霉念珠菌隱球菌毛孢子菌010020030040042%61%53%33%50%29%兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療三．臨床表現(xiàn)：深部真菌病感染中以呼吸道真菌感染最常見，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)及真菌血癥不同部位的真菌IFI各具特點(diǎn)兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療呼吸系統(tǒng)真菌感染念球菌或者曲霉菌感染引起，其臨床表現(xiàn)與細(xì)菌，病毒感染引起的普通肺炎基本相似，缺乏特異性CT具有相對(duì)特征性影像學(xué)表現(xiàn)兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療四.病原體檢測(cè)----GM實(shí)驗(yàn)

用于曲霉菌抗原的檢測(cè)?？刹檠?、CSF或支氣管肺泡灌洗液

GM的敏感度為30－80%，特異性為90％缺點(diǎn)是有一定的假陽性，而且不能區(qū)別感染和定植。

目前主張與CT一起聯(lián)合應(yīng)用，可提高診斷率兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療四.病原體檢測(cè)--G實(shí)驗(yàn)

檢測(cè)真菌細(xì)胞璧中1，3β－D葡聚糖

G實(shí)驗(yàn)的敏感率高于GM實(shí)驗(yàn)，特異性低，又有較高的假陽性，所以，其臨床診斷意義受限優(yōu)點(diǎn)是對(duì)卡氏肺囊蟲有一定的診斷價(jià)值兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療四.病原體檢測(cè)--分子生物學(xué)技術(shù)

真菌的酶切圖譜檢測(cè)

PCR檢測(cè)定量PCR檢測(cè)基因芯片

兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療四.病原體檢測(cè)--病理

是確診的依照不同的病原菌其病理改變特點(diǎn):念珠菌?。杭毙曰蚵匝装Y改變曲霉菌病：引起血栓性改變，新月狀改變，大量菌絲形成團(tuán)塊，形成特異性的曲霉球毛霉菌病:血栓性改變組織胞漿菌和著色真菌?。撼史腔撔匀庋磕[改變隱球菌?。翰±砀淖兩跷和耗[瘤深部真菌病的診斷與治療組織、細(xì)胞學(xué)、血培養(yǎng)陽性腦脊液隱球菌鏡檢或抗原陽性確診proven宿主因素臨床特征真菌學(xué)擬診probable宿主因素臨床特征無疑診possible宿主因素?zé)o無不確定Notclassified2007EORTC/MSGIFI尚未出現(xiàn)IFI不能排除IFI不能排除IFI明確預(yù)防治療確診治療經(jīng)驗(yàn)治療搶先治療

五.診斷兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療

六.鑒別診斷的重要性附：我院兒科血液腫瘤病區(qū)出現(xiàn)的3個(gè)病例兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療病例1肺部細(xì)菌性感染?患兒9歲，男性確診“急性淋巴細(xì)胞白血病L1,B-ALL,高?！庇琛癡DLD+CAM”方案化療，過程順利，之后出現(xiàn)骨髓抑制，白細(xì)胞下降，并發(fā)肺部真菌感染兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療患兒黃XX，男7歲，2007年3月29日入院診斷為ALL-L2，B-ALL,IRVDLDex方案第4周發(fā)熱，血培養(yǎng)為鏈球菌，予泰能+他格適治療，熱退，第5天再發(fā)熱，WBC0.2×109/L診斷為肺部真菌感染，予科賽斯抗真菌治療，3天后熱降，但WBC仍0.2～0.3×109/L，第5天突然出現(xiàn)頭痛、抽搐、嘔吐→真菌性腦炎?病例2肺炎合并腦炎兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療患兒蔡XX，男，5歲，2008年4月2日入院診斷為ALL-L2，B細(xì)胞伴髓系表達(dá)，d15BMM3→定為HR5月9日VDLDex結(jié)束，5月10日患兒開始發(fā)熱→肺部感染？病例3真菌性肺炎?兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療六．治療根據(jù)不同的診斷層面，開展相應(yīng)的治療措施兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療（一）預(yù)防治療對(duì)IFI高危人群，預(yù)先使用抗真菌藥物藥物:氟康唑，伊曲康唑兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療（二）擬診治療(經(jīng)驗(yàn)性治療)宿主因素不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無效，或者起初有效但3－7天后再出現(xiàn)發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)性治療一般選用抗菌譜廣的抗真菌藥物，如伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬凈及兩性霉素B兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療（三）搶先治療近年來主要進(jìn)展之一指針對(duì)臨床診斷IFI的積極治療措施。其藥物的應(yīng)用應(yīng)依據(jù)推測(cè)的可能的致病菌，綜合藥物價(jià)值/效能比及病人的具體情況選擇應(yīng)足量，足療程應(yīng)用抗真菌治療，以免疾病復(fù)發(fā)可選擇伊曲康唑，兩性霉素B,氟康唑，伏立康唑和卡泊芬凈兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療（四）確診后治療指針對(duì)確診IFI的患者進(jìn)行的治療由于確診后病原菌明確，可根據(jù)真菌種類，藥物抗菌譜，價(jià)值/效能比及病人的具體情況選擇用藥。兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療（五）兒童IFI藥物治療中應(yīng)注意的問題1.各類抗真菌藥作用機(jī)制、位點(diǎn)及真菌藥物的類型兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療

米卡芬凈卡泊芬凈阻斷細(xì)胞1,3-β-D-葡聚糖的合成兩性霉素B與細(xì)胞膜上的麥角醇結(jié)合，破壞細(xì)胞膜通透性

伏立康唑

伊曲康唑酮康唑

氟康唑阻斷細(xì)胞色素P450的催化下生成14-α-去甲基羊毛醇阻斷麥角醇的合成

5-FC阻止DNA和蛋白質(zhì)的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麥角醇RNA合成蛋白質(zhì)合成細(xì)胞壁細(xì)胞膜各類抗真菌藥作用機(jī)制及位點(diǎn)兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療作用機(jī)理分類代表性類別代表性品種作用于細(xì)胞膜麥角固醇結(jié)合劑多烯類兩性霉素B作用于細(xì)胞壁β-1，3葡聚糖合成酶抑制劑棘白菌素類卡泊芬凈米卡芬凈作用于細(xì)胞膜固醇14-α去甲基酶抑制劑唑類氟康唑伊曲康唑伏立康唑作用于細(xì)胞核抑制RNA、DNA合成氟胞嘧啶類5-氟胞嘧啶兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療（五）兒童IFI藥物治療中應(yīng)注意的問題2．臨床療效與藥物選擇不同種屬真菌，同一真菌感染部位不同，其選擇的藥物種類可能不同。例如：念珠菌?？蛇x氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素B，卡泊芬凈。但念珠菌腦炎應(yīng)首選伊曲康唑，伏立康唑。曲霉菌可選伊曲康唑，伏立康唑等，也可選卡泊芬凈，兩性霉素B兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療適應(yīng)癥適應(yīng)證兩性霉素B卡泊芬凈伊曲康唑氟康唑伏立康唑念珠菌病√√√√√曲霉菌√√√√隱球菌√√√√毛霉菌√足放線病菌√鐮刀菌√兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療3．藥物副作用和用法特點(diǎn)

--兩性霉素B

用法與用量：靜脈給藥，其起始劑量為0.1－0.3mg/kg.d;治療量為0.5－1.0mg/kg.d.注意事項(xiàng):(1)嚴(yán)重的腎臟毒性，需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測(cè)，在腎功能顯著下降的情況下應(yīng)予以減量，并應(yīng)避免與其他腎毒性藥物合用。(2)輸液中的發(fā)熱反應(yīng)兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療3．藥物副作用和用法特點(diǎn)

--兩性霉素B脂質(zhì)體用法與用量：起始劑量0.5mg/kg.d，治療劑量為每天3mg/kg，靜脈輸注的時(shí)間不應(yīng)少于1h。注意事項(xiàng)：該藥腎毒性顯著降低，輸液反應(yīng)也大大減少，但仍需監(jiān)測(cè)腎功能。兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療3．藥物副作用和用法特點(diǎn)

--伊曲康唑用法與用量：①治療：第1.2天4-6mg/kg/次，q12h，靜脈滴注，第3－14天，4-6mg/kg/d，Qd，輸液時(shí)間不得小于1小時(shí)，之后序貫使用口服液4-6mg/kg/次，Bid，直至具有臨床意義的中性粒細(xì)胞減少癥消除。②預(yù)防：每天5mg/kg，療程為2~4周注意事項(xiàng):(1)監(jiān)測(cè)肝功能，(2)不得與其他肝毒性藥物合用，(3)靜脈給藥不得與其他藥物采用同一通道。(4)與經(jīng)肝P450酶系代謝的藥物合用時(shí)常發(fā)生相互作用。兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療3．藥物副作用和用法特點(diǎn)

--卡泊芬凈用法與用量：第一天70mg/m2。以后每天50mg/m2,輸液時(shí)間大于1小時(shí)，療程依患者的病情而定注意事項(xiàng)：對(duì)嚴(yán)重肝功能受損的患者應(yīng)避免用藥，本品副作用較少兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療3．藥物副作用和用法特點(diǎn)

--伏立康唑用法與用量：①負(fù)荷劑量：靜脈給予6mg/kg，每12h1次，連用2次。輸注速率不得超過每小時(shí)3mg/kg，在1~2h內(nèi)輸完，輸液濃度不得超過5g/L。②維持劑量：靜脈給予4mg/kg，每12h1次。注意事項(xiàng)(1)中至重度腎功能不全者不用。(2)視覺障礙的比例可