肺栓塞早期識(shí)別及治療

肺栓塞的早期識(shí)別及治療肺栓塞

(PE)

定義·

以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為病因的一組疾病或臨床綜合征的

總稱，包括肺血栓栓

塞

癥、脂肪栓塞征

、羊水栓塞及空氣栓塞

等。肺血栓栓塞癥

(PTE)·為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征?！TE

是PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE。·

現(xiàn)代共識(shí)將肺栓塞與深靜脈血栓

(DVT)

視為同一病理過程的不同表現(xiàn)，統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥(

VTE)

?！?/p>

急性

PTE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。3185284225732380190416481226776486

547309221住院病死率

24%降至9%17%17%14%14%1

2%11%11%11%5%0%979899000102030405060708(年)97~08年60家醫(yī)院肺栓塞住院病死率我國(guó)10年間肺栓塞的發(fā)病情況

979899000102030405060708(年)97~08年60家醫(yī)院年肺栓塞住院病例數(shù)0診斷病例數(shù)

增加10～30倍350028002100140070030%25%20%15%10%24%8%17%警惕VTE

的發(fā)生·肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。從完

全無癥狀到以猝死為首發(fā)表現(xiàn)?！づR床出現(xiàn)肺栓塞三聯(lián)征(

呼吸困難、胸痛和咯血)

者不足30%?！?/p>

急性PE未經(jīng)治療的患者病死率達(dá)5-30%?！?/p>

院內(nèi)死因第一位提高預(yù)防意識(shí)，早期識(shí)別規(guī)范治療。危險(xiǎn)因素·原發(fā)性：先天性，遺傳變異引起-V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏·繼發(fā)性：后天獲得性-骨折

、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、肥胖、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、

腎病綜合征大部分住院患者有1個(gè)或多個(gè)VTE危險(xiǎn)因素內(nèi)科疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素·心功能不全、急性心?！OPD、間質(zhì)性肺疾病·

腎病綜合征·

急性感染·結(jié)締組織疾病內(nèi)科疾病急性期住院患者VTE發(fā)生較一般人群增加8倍腫瘤與VTE發(fā)生密切相關(guān)·腫瘤患者新發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)高·

腫瘤患者血栓形成的總體風(fēng)險(xiǎn)普通人群4倍，肺癌、結(jié)腸

癌和前列腺癌發(fā)生的絕對(duì)數(shù)最大，而多發(fā)性骨髓瘤(正

常人46倍)、腦部腫瘤(20倍)和胰腺癌(16倍)相對(duì)

風(fēng)險(xiǎn)最高，轉(zhuǎn)移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和

肺癌也是高發(fā)人群?！?/p>

腫瘤手術(shù)后最初6周發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是健康人群90倍以上，僅次

于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且術(shù)后4-12個(gè)月仍維持較高

水平，可達(dá)30倍。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南外科手術(shù)或創(chuàng)傷DVT

相關(guān)危險(xiǎn)因素·下肢骨折·膝關(guān)節(jié)置換術(shù)·嚴(yán)重創(chuàng)傷·脊髓損傷新發(fā)現(xiàn)的VTE

誘發(fā)因素·體外受精增加妊娠相關(guān)VTE

的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)7倍·輸血和促紅細(xì)胞生成素的增加也會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)·

兒童PE

通常和深靜脈血栓有關(guān)·嚴(yán)重慢性疾病和中心靜脈系變化都可能觸發(fā)PE2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南·

肺栓塞的預(yù)防一手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)、避免內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)

后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教

,鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽

動(dòng)作；術(shù)中及術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；建議患者改善

生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等?！?/p>

物理預(yù)防及措施一

足底靜脈泵、間歇空氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪?！?/p>

藥物預(yù)防措施一對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血

風(fēng)險(xiǎn)的利弊。一

骨科大手術(shù)后一周是VTE的高發(fā)期，致死性PE

發(fā)生在術(shù)后早期，

因此術(shù)后早期應(yīng)選用。(低分子肝素、利伐沙班)2010年中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南一般措施懷疑肺栓塞休克/低壓Yes

No高危

非高危PE=pulmonaryembolism."Defined

as

systolic

blood

pressure

<90

mm

Hg

or

a

systolic

presure

dropby240mm

Hgfor>15minutes,ifnotcaused

by

new-onsetarrhythmba,hypovolhemia,orsepsis.2

0

1

4

E

S

C

指

南

對(duì)

肺

栓

塞

嚴(yán)

重程度初始危險(xiǎn)分層沒有課提供的檢測(cè)手段，

病人不穩(wěn)定尋找引起血壓不穩(wěn)定的其它原因可提供CTPA檢查?No

Yes可提供CTPA

且

病人穩(wěn)定心臟超聲右心負(fù)荷量No

Yes尋找引起血壓不穩(wěn)定的

其它原因肺栓

塞

診

斷

流

程臨床懷疑肺栓塞伴休克或低血壓positive

negative按肺栓塞診治CTPA檢查懷疑肺栓塞無休克或低血壓評(píng)估肺栓塞可能性臨床中/低度懷疑D-dimerpositiveno

PEPEconfirmed

no

PE不治療肺栓塞

治療肺栓塞不治療/進(jìn)一步評(píng)估PEconfirmed治療肺栓塞肺栓

塞

診

斷

流

程angiography臨床高懷疑negatveCTPACT1'stHosp.XianJiaotongUniyCT37.2

tuut31.2tmviiteaB

YL:1200300Axial18.47mm

MIP

Yessel1CAO

LING

YUN

0957542Age:45years16Apr2009144148kVP:135mA.400msec.500mAs:200Thk:1

mmAquilionESC2014

PTE危險(xiǎn)分層·簡(jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分PESI

(

sPESI)只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分

、收縮壓<100mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度<90%這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分·將患者進(jìn)一步分為低危

(sPESI=0)和中危

(sPESI≥1)懷疑肺栓塞??存在休克或者低血壓是

否?對(duì)高?；颊唛_始診斷流

對(duì)非高?；颊唛_始診斷程并做危險(xiǎn)分層?

流程并做危險(xiǎn)分層確診肺栓臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估亞段或者亞亞段栓塞確診肺栓中

危進(jìn)一步危險(xiǎn)分層高?；颊?

右心室功能(心超或CT)實(shí)驗(yàn)室檢杳?基于危

險(xiǎn)

度

分

層

的

急

性

肺

栓

治

療

策

略有一項(xiàng)陽(yáng)性或者都是陰性中低危低?？鼓?；住院治療?

抗凝；條件許可的話可以讓患者出院或

者回家冶療?2014ESC兩者都為陽(yáng)性中高?？鼓?；生命體征

監(jiān)測(cè)；考慮挽救

性再灌注治療開始再灌注治療+急性肺栓塞治療指南·

溶栓治療一高危APE簽署知情同意書·UK

20000

IU/kg/2h靜脈滴注?！t-PA用法：50～100

mg持續(xù)靜脈滴注2h

。

·

時(shí)間窗-APTE

起病48小時(shí)內(nèi)溶栓可獲得最大療效，但對(duì)于有癥狀的APTE

患者在6～14天內(nèi)溶栓仍有一定作用?！?/p>

溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT,

當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)溶栓禁忌癥·

絕對(duì)禁忌證：一活動(dòng)性內(nèi)出血一近期自發(fā)性顱內(nèi)出血?！?/p>

相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mm

Hg,舒張壓>110mmHg)

近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變出血性疾病動(dòng)脈瘤左心房血栓年齡>75歲。急性肺栓塞治療指南·

普通肝素一首劑2000～5000

IU或按80

IU/kg靜脈注射，繼之以18

IU/kg/h持

續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測(cè)定APTT1次

,調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)定APTT,

使

APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，每日測(cè)

APTT

1次。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全者普通肝素是更好的選擇。一由于應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起HIT,故3～5日必須復(fù)查PLT。

若

較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第7～10日和14日復(fù)查。而普通肝

素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。一

若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%,或血小板計(jì)數(shù)

小于100×109/L,

應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板

數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)2019/9/1921普通肝素調(diào)整劑量靜注80

IU/kg,然后靜滴劑量增加4

IU/kg/h靜注40

IU/kg,然后靜滴劑量增加2

IU/kg/h無需調(diào)整劑量靜滴劑量減少2

IU/kg/h停藥1小時(shí)，然后靜滴劑量減少3

IU/kg/hAPTT<35秒(<1

.

2倍正常對(duì)照值)35～45秒(1

.2～1.5倍正常對(duì)照值)

46～70秒(1

.5～2

.3倍正常對(duì)照值)

71～90秒(2

.3～3

.0倍正常對(duì)照值)

>

9

0

秒

(

>

3倍正常對(duì)照值)根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法急性肺栓塞治療指南·

早期肝素(2014ESC法安明，速碧凝)合用華法林一所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥(100

IU/kg/次，皮下注射，每日1～2次)。一華法林口服，劑量?簽署知情同意書-INR:2-3,達(dá)標(biāo)后至少并用2天再停用肝素。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南NOAC對(duì)VTE的治療和二級(jí)預(yù)防·多項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果示NOACs治療急性VTE療效和安全性不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案。推薦達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代華法林用于

初始抗凝治療及后續(xù)治療(I

B)-利伐沙班、阿哌沙班可作為單藥治療(利伐沙班15

mg,bid,3

周

后改為20

mg,qd.

。阿哌沙班10mg,bid,)7

天后改為bid。一達(dá)比加群、依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用(達(dá)比加

群150mg,bid

。

大于80歲者，110mg,bid。)2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南利伐沙班的重要特點(diǎn)·不需像華法林一樣常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度。

·一般治療人群不需要調(diào)整劑量。·

口服后吸收快血藥濃度較快達(dá)到峰值并發(fā)揮抗凝作用。·半衰期較短，停藥后抗凝作用消失較快。

·不受食物影響。腎功能損害程度CrCl:50-80ml/min輕度腎功能損害CrCl:

30-49ml/min

中度腎功能損害CrCl:15

-

29ml/min重度腎功能損害CrCl<15ml/min20mg,每日1次15mg,每日1次15mg,

每日1次，謹(jǐn)慎應(yīng)用

不推薦應(yīng)用推薦腎功不全患者利伐沙班劑量利伐沙班說明書急性肺栓塞治療指南·使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接過渡

到

NOAC抗

凝·

INR小于2.0時(shí)可直接開始應(yīng)用NOAC,若大于2.5

,則需降低至2.5(降至2.0更佳)以下，再考慮開

始

應(yīng)

用NOAC·

但NOAC向華法林過渡時(shí)，二者需重疊應(yīng)用，直至INR達(dá)到目標(biāo)值才能停NOAC。一般需要5-10天。2019/9/1927阿司匹林在APE二級(jí)預(yù)防中的地位·

阿司匹林可以使無誘因DVT或PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

降低30-50%。(IIb

B)·雖然降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不及口服抗凝劑效果的一半，但出血風(fēng)險(xiǎn)很低。對(duì)于不能耐受或拒絕用任何口服抗凝藥物的，可考慮口服

阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南特殊情況PE

管理建議(癌癥和孕婦)·

妊娠期疑似PE,要注意檢查方法，應(yīng)該避免輻射性檢查。超聲發(fā)現(xiàn)近端血栓即可確證PE。對(duì)于沒

有低血壓或者休克的患者，應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整低分

子肝素的用量?！?duì)于腫瘤患者，長(zhǎng)期應(yīng)用低分子量肝素更安全有

效，前3-6個(gè)月的抗凝的低分子肝素的用量應(yīng)該根

據(jù)體重來定，后期的治療應(yīng)該無限期延長(zhǎng)。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南急性肺栓塞治療指南·

APE長(zhǎng)期抗凝療程一臨時(shí)或可逆性誘發(fā)因素：3月一特發(fā)VTE/PE,

至少3個(gè)月，3月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)，無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便抗凝監(jiān)測(cè)的建議長(zhǎng)期抗凝治療。-再次發(fā)生的無誘因的PE:長(zhǎng)期抗凝INR>3.0但≤5.0(無出血并發(fā)癥)適當(dāng)降低華法林劑量或停服1次，1-2日后復(fù)

查INR.當(dāng)INR回復(fù)到目標(biāo)值以內(nèi)后謂整華

法林劑量并重新開始治療INR>5.0但<9.0(無出血并發(fā)癥)停用華法林。肌注維生素K1(1.0-2.5

mg).

6-12小時(shí)后復(fù)查INR.INR<3后重新以小劑量華法林開始治療?INR≥9.0(無出血并發(fā)癥)停用華法林，肌注維生素K1(5mg),6-12小時(shí)后復(fù)查INR.INR<3后重新以小劑量華

法林開始治療。若患者具有出血高危因素，

可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血(無論INR水平如何)停用華法林，肌注維生素K1(5

mg),輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR.病情穩(wěn)定后需

要重新評(píng)估