注意缺陷多動障礙患兒的護(hù)理

注意缺陷多動障礙患兒的護(hù)理概述注意缺陷多動障礙（attentiondeficithyperactivedisorder，ADHD）又稱兒童多動綜合征，是發(fā)生于兒童時(shí)期常見的一種行為障礙。以明顯的、持續(xù)的注意缺陷、活動過多和行為沖動為特征，常伴有情緒不穩(wěn)定、易激惹、學(xué)習(xí)困難及品行障礙。癥狀常發(fā)生于各種場合（家里、學(xué)校、診室），男孩明顯高于女孩，智力正常。病因及發(fā)病機(jī)制該病的病因尚不十分清楚。目前有很多病因?qū)W說，如生物學(xué)因素、心理因素，研究認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。遺傳因素一些研究證明，本病可能有遺傳基礎(chǔ)。例如，本癥患兒的父母及一級親屬中兒童時(shí)期有多動癥表現(xiàn)者較多見。單卵雙生的同病率高達(dá)85.7%，雙卵雙生為33.3%。生物化學(xué)因素通過對神經(jīng)生物化學(xué)和神經(jīng)藥理學(xué)的研究，認(rèn)為與去甲腎上腺素和多巴胺有效濃度降低有關(guān)。器質(zhì)性因素母孕期疾病，圍產(chǎn)期損害，嬰兒期中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，顱腦外傷中毒和高熱昏迷等都有一定的影響。氣質(zhì)因素一些長期追蹤研究顯示，從小較為難養(yǎng)的兒童發(fā)展為多動癥的可能性明顯增加。許多多動癥兒童在嬰幼兒時(shí)期就表現(xiàn)為高活動水平、注意渙散、堅(jiān)持性低的氣質(zhì)特點(diǎn)。心理社會因素家庭環(huán)境與社會教育對多動障礙的發(fā)生有很大的影響。例如，家庭氣氛緊張，父母離婚，家庭破裂，自幼得不到溫暖和照顧，或不當(dāng)?shù)慕逃椒?，均可促使那些具有遺傳因素的兒童發(fā)病。沒有循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)證明血鉛水平、血鋅水平與注意缺陷多動障礙的發(fā)病有關(guān)。臨床表現(xiàn)注意缺陷、活動過多和行為沖動是注意缺陷多動障礙的核心癥狀，也是確立診斷的必備條件。注意缺陷：不能集中注意力，常易受外界的細(xì)微干擾而分心，集中注意力的時(shí)間越短，說明注意缺陷越明顯。活動過多：特征為與年齡不相稱的活動過多。在嬰兒期就可表現(xiàn)不安寧、過分哭鬧、活動增多；長大入學(xué)后，上課時(shí)小動作多，不停地敲打桌面，在桌面和課本上亂涂亂畫，不顧危險(xiǎn)地攀高或與別人打斗等。行為沖動：做事不加思索，不顧后果，全憑沖動行事；特別容易激惹、情緒不穩(wěn)、對不愉快的刺激常做出過分的反應(yīng)；做事常敷衍了事；玩游戲則急不可待，常破壞游戲規(guī)則。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙：精細(xì)協(xié)調(diào)動作笨拙，如：①翻掌、對指運(yùn)動、系鞋帶、鈕扣不靈。②視—聽轉(zhuǎn)換困難、聽覺綜合困難、視—運(yùn)動障礙、空間位置感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。③還可伴有言語發(fā)育遲滯、言語異常等。治療行為治療行為治療能有效地增加堅(jiān)持在任務(wù)上的行為，降低攻擊性，改善學(xué)業(yè)和行為操作。行為管理技術(shù)能有效地減少破壞性行為、增加課堂任務(wù)的完成。正性強(qiáng)化包括贊揚(yáng)、實(shí)質(zhì)性獎賞和代幣法。當(dāng)兒童安靜的坐在位子上或?qū)Ｗ⒂谧鲎鳂I(yè)時(shí)老師及時(shí)給予贊揚(yáng)和關(guān)注，如口頭贊揚(yáng)、微笑、點(diǎn)頭和輕拍兒童的背部等。當(dāng)伴隨不當(dāng)行為時(shí)則不給予這些正性關(guān)注。贊揚(yáng)和忽視同時(shí)使用對于改變兒童的行為相當(dāng)有效。實(shí)質(zhì)性獎賞是指給予特殊的活動或特殊的權(quán)利，如當(dāng)他適當(dāng)?shù)睾驼_地完成了課堂作業(yè)就可以贏得額外的自由活動時(shí)間。代幣法是兒童因?yàn)榱己眯袨槎@得分?jǐn)?shù)、紙牌籌碼、紅星、紅花、貼紙等，一天結(jié)束后將其轉(zhuǎn)換為特殊權(quán)利或特殊活動等實(shí)質(zhì)性獎賞。負(fù)性后果包括斥責(zé)（reprimand）、反應(yīng)代價(jià)(responsecost)和暫停（timeout）技巧。其中斥責(zé)與糾正是最常用的技巧，甚至它在維持適當(dāng)行為上比贊揚(yáng)更為重要。反應(yīng)代價(jià)是指出現(xiàn)不適當(dāng)行為時(shí)剝奪強(qiáng)化物，包括終止他正在享受的權(quán)利或喜愛的活動。這種策略常常結(jié)合在代幣法中使用以降低破壞性行為，即因?yàn)榱己眯袨槎@得分?jǐn)?shù)，因?yàn)椴涣夹袨槎鄣舴謹(jǐn)?shù)。已經(jīng)證明，在控制多動癥的行為中，反應(yīng)代價(jià)策略比斥責(zé)更為有效。暫停（或稱為暫時(shí)隔離法）技巧對于有攻擊性或破壞性行為的多動癥常常有效，它是指當(dāng)出現(xiàn)不適當(dāng)行為時(shí)撤除正性強(qiáng)化。如短時(shí)間的關(guān)禁閉室，面壁而坐，離開游戲場所，要求他短暫的低下頭而看不到其它人。對于長期的嚴(yán)重破壞性、攻擊性行為，以斥責(zé)、反應(yīng)代價(jià)和暫停技巧處理無效時(shí)可以試用停課技巧。結(jié)構(gòu)化管理在管理多動癥兒童中，合理的教室環(huán)境設(shè)置和制定并張貼出課堂規(guī)則與任務(wù)安排表有助于改善兒童的課堂行為。如把兒童的座位安置在離開其它同學(xué)而靠近老師的位置，使兒童不影響別人，同時(shí)又可以得到老師頻繁的關(guān)注和強(qiáng)化。把重新調(diào)回位置作為“表現(xiàn)好”的獎賞。另外，多動癥兒童適合于處在那種比較封閉的教室中，這可以使他們少受外界環(huán)境的影響而分散注意力。對于每節(jié)課的課堂安排和組織，老師應(yīng)當(dāng)作出很好的計(jì)劃并預(yù)測可能的課堂意外情況，應(yīng)當(dāng)在教室里張貼一日計(jì)劃表和課堂規(guī)矩。提供一些視覺幫助是有用的，如使用手勢信號，張貼顏色鮮艷的彩色張貼以提醒兒童注意自己的行為。使用“好行為鐘”，當(dāng)兒童表現(xiàn)良好行為時(shí)鐘走動并記錄時(shí)間，當(dāng)表現(xiàn)不恰當(dāng)行為時(shí)鐘停止走動。教學(xué)安排和學(xué)習(xí)任務(wù)布置要增加新穎性和趣味性。允許兒童在活動中采用適合自己的步調(diào)，甚至允許兒童自己安排活動，適當(dāng)縮短學(xué)習(xí)時(shí)間。認(rèn)知行為治療認(rèn)知行為治療引入多動癥的治療中，最開始是用于處理多動癥兒童的沖動控制問題。自我監(jiān)督和自我強(qiáng)化是指兒童監(jiān)督和評價(jià)自己的學(xué)習(xí)與社會交往行為，然后根據(jù)這些評價(jià)進(jìn)行自我獎賞。在程序?qū)嵭兄薪虝和鯓佑^察和記錄自己的行為，怎樣評價(jià)自己的行為，并決定是否得到獎賞。自我監(jiān)控和自我獎賞能使完成任務(wù)時(shí)的不良行為減少，堅(jiān)持在任務(wù)上的行為增加。家庭治療家庭治療(familytherapy)是以“家庭”為治療對象的一種心理治療方法，它以整個(gè)家庭為對象來規(guī)劃和進(jìn)行治療，把焦點(diǎn)放在家庭成員之間的關(guān)系上，而不是過分關(guān)注個(gè)體的內(nèi)在心理構(gòu)造和心理狀態(tài)，因此家庭治療屬于廣義集體心理治療的范疇。預(yù)備性會談：治療師邀請家庭成員來治療室，通過會談來了解家庭的構(gòu)成情況、家庭的特點(diǎn)、家庭成員間的相互交流方式與相互作用方式。要注意讓每一個(gè)家人都參與談話，暢所欲言，并仔細(xì)觀察各種非語言表達(dá)的內(nèi)容，主要包括家庭結(jié)構(gòu)、交流情況、家庭氣氛、調(diào)整改變的可能性。治療性會談：治療師每隔一段時(shí)間，與來診家庭中的成員一起會談。會談時(shí)，要努力營造一種融洽的對話氣氛，讓所有家庭成員都感到受尊重，能積極、自然地表達(dá)自己的態(tài)度與感受。治療師要針對在診斷性評價(jià)時(shí)，對家庭得出的一般印象和主要存在的問題，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，特別要注意“問題”在保持家庭平衡上具有不可忽視的作用。在進(jìn)行治療性會談時(shí)還有一些技巧，如把握談話的方向，不糾纏于癥狀或者缺陷，要著眼于現(xiàn)在與未來，著眼于解決當(dāng)前的問題。治療持續(xù)時(shí)間：每次治療性會談需要1小時(shí)左右，每周1次，以后可逐步延長至一月或數(shù)月1次。每個(gè)療程一般在6~10次。治療終止：通過一系列的家庭會談和相應(yīng)的治療性作業(yè)，如果家庭已經(jīng)建立起合適的結(jié)構(gòu)，成員間的交流已趨明晰而直接，發(fā)展了新的、有效的解決問題的技術(shù)，代際間的等級結(jié)構(gòu)、家庭內(nèi)的凝聚力、成員中獨(dú)立自主的能力得到了完善和發(fā)展，原來維持癥狀的平衡已被打破并且建立了新的平衡，就可以考慮結(jié)束家庭治療。社會技能訓(xùn)練多動癥兒童容易與周圍人發(fā)生沖突，受到排斥和拒絕，隨之伴有更多的情緒問題。社交技能訓(xùn)練作為多動癥多維治療的方法之一，主要用來幫助兒童提高社交技能和降低與同伴交往的困難。在干預(yù)方法實(shí)施中，采用模擬、排練、矯正反饋等行為治療技術(shù)，教兒童介入社交、交談、控制憤怒和解決沖突的技巧。單獨(dú)使用社交技能訓(xùn)練對改進(jìn)多動癥兒童社交技能的作用并不明顯，然而，當(dāng)它與其他的干預(yù)方法合并使用時(shí)能產(chǎn)生明顯的效果。教師的作用教師講課要生動，充分利用現(xiàn)代的教學(xué)手段，如多媒體教學(xué)法，更好地吸引學(xué)生注意力，和增加學(xué)習(xí)興趣，使輕度的多動癥兒童坐得住，延長注意時(shí)間。將多動癥兒童安排在普通學(xué)校與同等智力水平的兒童同班學(xué)習(xí)，同時(shí)還要進(jìn)行特殊心理輔導(dǎo)。對這類兒童不岐視、不諷刺、不放棄管理，對他們行為、情緒方面的表現(xiàn)如同關(guān)心其他軀體疾病一樣給予同情、理解和愛護(hù)。最好安排孩子在教師能照顧得較多的座位上聽講，并與其他有行為問題的孩子隔離開。上課時(shí)，可有意識地請其每隔8至10分鐘用回答問題、到黑板上演算、到講臺前朗讀、講解等方法促進(jìn)孩子注意力集中，并及時(shí)予以表揚(yáng)及鼓勵。當(dāng)多動表現(xiàn)及不適宜行為出現(xiàn)時(shí)，可采取冷處理或正性轉(zhuǎn)移（指派做些力所能及的事情）等方法，促進(jìn)患兒進(jìn)入良性循環(huán)。多組織患兒參加各種體育活動，通過有組織的活動，使他們過多的精力得以疏泄，注意力集中，運(yùn)動協(xié)調(diào)性和視覺空間定向能力也能得到發(fā)展與提高。家長的作用在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行綜合治療。家長必須清楚地知道多動癥的治療需要醫(yī)生、學(xué)校及家庭互相配合進(jìn)行藥物的、教育的、環(huán)境的綜合性治療，才能收到滿意療效。其中，藥物治療雖然占重要地位，但不是唯一的治療方法，因此必須克服單純依靠藥物治療的觀點(diǎn)，以免忽略心理教育和提供適當(dāng)環(huán)境的有效幫助。營造一個(gè)溫馨、和睦、民主的家庭氛圍，家庭成員在教育的指導(dǎo)思想方面要統(tǒng)一認(rèn)識。家庭氣氛要輕松愉快，父母關(guān)系不和、常吵架打罵、離異分居、過分擁擠、家庭環(huán)境雜亂等情況均不利于治療。藥物治療主要以中樞興奮劑為主。哌甲酯：目前在國內(nèi)使用的哌甲酯有即釋哌甲酯（利他林）和控釋哌甲酯（專注達(dá)）兩種。利他林在服藥后1.5~2.5小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，半衰期2~3小時(shí)，12~24小時(shí)內(nèi)從體內(nèi)清除。臨床效果發(fā)生在服藥后30~60分鐘之內(nèi)，高峰時(shí)間持續(xù)1~3小時(shí)，整個(gè)藥物作用維持4~6小時(shí)。緩釋劑的半衰期為標(biāo)準(zhǔn)制劑的2倍，在服藥后1~2小時(shí)產(chǎn)生作用，高峰期維持3~5小時(shí)，作用時(shí)間維持到8小時(shí)。利他林的代謝是經(jīng)過去酯化作用變成利他林酸，小部分經(jīng)過羥基化成β羥基哌醋甲酯，剩下的部分變成氧化利他林酸和氧化哌醋甲酯，這些代謝產(chǎn)物均沒有藥物活性。專注達(dá)是控釋劑，作用時(shí)間為12小時(shí)，能有效改善ADHD一天的癥狀，副作用與利他林相似。匹莫林：一般在服用一周后左右才出現(xiàn)療效，該藥能改善注意力，增強(qiáng)自制能力，每日僅需服用一次，37.5mg/d，觀察一周，若療效不明顯可加服10mg最大劑量以每日60mg為宜。該藥對肝臟的毒副作用較明顯。護(hù)理一般護(hù)理生活自理能力的護(hù)理和訓(xùn)練護(hù)理人員除了協(xié)助和督促患兒做好晨晚間護(hù)理外，還應(yīng)在生活自理能力方面給予指導(dǎo)和訓(xùn)練，如使患兒嚴(yán)格遵守作息時(shí)間，保持個(gè)人衛(wèi)生，培養(yǎng)飯前、便后洗手，晨晚間洗漱的良好習(xí)慣等。安全護(hù)理保持安靜舒適的環(huán)境，注意房間安靜，防止因?yàn)榄h(huán)境的影響而分散兒童的注意力。房間里的物品應(yīng)簡化，防止患兒粗大的動作或精細(xì)協(xié)調(diào)動作笨拙導(dǎo)致?lián)p傷。防范患兒由于沖動行為而給自己和他人帶來的威脅和傷害。密切觀察病情，嚴(yán)防病情變化而發(fā)生意外，確?；純喊踩?。心理護(hù)理應(yīng)對患兒具有愛心和關(guān)心，與患兒建立良好護(hù)患關(guān)系，提高其自尊心及價(jià)值感，并爭取家長和老師的主動配合。按醫(yī)囑進(jìn)行心理治療和行為治療，如正性強(qiáng)化、觀察學(xué)習(xí)、消退法等。社會適應(yīng)能力的訓(xùn)練注意患兒的社會功能訓(xùn)練，培患兒獨(dú)立生活能力。針對不同年齡患兒安排力所能及的家務(wù)勞動。增加體育鍛煉及手指技巧訓(xùn)練內(nèi)容。注意力的訓(xùn)練通過游戲比賽等形式對注意力進(jìn)行訓(xùn)練，使集中注意力的時(shí)間逐漸延長，注意力渙散逐漸改善。例如：循環(huán)式的造句游戲，接球游戲，特殊訓(xùn)練工具的使用。增添不同年齡段的游戲設(shè)施，在課間或者做作業(yè)間歇期游戲。在限定的時(shí)間內(nèi)將不同的顏色、不同質(zhì)地、不同形狀的物品分開，安裝玩具等，并且要求患兒每完成一個(gè)步驟要大聲說出下一個(gè)步驟，不斷強(qiáng)化自己，調(diào)節(jié)自己的行為。讓患兒參加課堂的學(xué)習(xí)，若參加的時(shí)間逐漸延長，并且能夠按照要求進(jìn)行，遵守課堂紀(jì)律，應(yīng)及時(shí)給與正性強(qiáng)化和鼓勵。允許分段完成作業(yè)或某一計(jì)劃。應(yīng)注意安靜，盡量避免可引開注意力的刺激源。要善于發(fā)現(xiàn)患兒的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)造機(jī)會讓其發(fā)展優(yōu)點(diǎn)，以獲得長輩和同學(xué)的表揚(yáng)。與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系要熱情主動地去接觸患兒，在與患兒一起游戲的過程中進(jìn)行交談，取得患兒的信任。掌握患兒的特長、興趣、愛好，發(fā)揮其積極性，分配一些患兒可以完成的任務(wù)，使其樹立自信心。鍛煉與其他人合作交往的能力，并在訓(xùn)練中要不斷地鼓勵、支持患兒，完成每項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)