中國心血管疾病患者居家康復專家共識（2022）要點

中國心血管疾病患者居家康復專家共識（2022）要點

心血管疾病:CVD建全球主要公共衛(wèi)生問題之一，在中國約有3.3億CVD

患者，這亟需有效策略來管理CVD并改善患者預后。心臟康復是一種基

于循證證據(jù)，采用患者健康教育、認知行為改變和運動訓練等干預來改善

CVD患者預后的綜合干預措施，已被證實可以有效減少CVD患者再入院

率、死亡率、心血管事件發(fā)生率，并改善與健康相關的生活質量，是現(xiàn)代

CVD治療的重要組成部分。心臟康復中心的門診心臟康復其安全性和有效

性已被證實在2018年全球約有55%的國家及地區(qū)提供了心臟康復項目，

但其轉診率、參與率以及完成率都不甚理想。我國人口基數(shù)大，開展心臟

康復的醫(yī)院數(shù)量為13.2家/1億人口，且由于東西部經濟發(fā)展不平衡，只

有少數(shù)符合條件的患者可以參加門診心臟康復，參與率及完成率均遠低于

發(fā)達國家水平。鑒于此，當前迫切需要有效策略來提高患者的參與度，而

居家心臟康復（HBCR）則是目前國際認可的潛在策略之一。

與門診心臟康復相比，HBCR可以幫助患者克服交通障礙、工作時間沖

突、家務繁忙等問題，并擴大患者健康教育、康復咨詢和康復監(jiān)督的范圍。

1HBCR管理的路徑及患者納入標準

HBCR要嚴格按照規(guī)范流程執(zhí)行（圖1）。首先心臟康復患者需在心臟

康復中心/醫(yī)療機構進行注冊登記，并建立康復檔案，同時進行心臟康復評

估，根據(jù)危險等級分層。經臨床醫(yī)生和心臟康復醫(yī)務人員的評估后，低危

患者可直接參與HBCR,門診心臟康復計劃順利完成的中、高?；颊咭部?/p>

參與。高危患者，例如不穩(wěn)定性心絞痛患者、心力衰竭患者（NYHA心功

能~級、左心室射血分數(shù)＜40%）、有癥狀的心律失?；颊?、穩(wěn)定性心絞

痛級［加拿大心血管病學會（CCS）分級］以上的患者、年齡較大患者（＞

75歲）、顯著的肢體障礙患者（如間歇性跛行）或者心肺功能顯著降低

患者（例如＜2METS）等，通常需謹慎評估，在監(jiān)護下完成門診心臟康復,

并且再評估病情穩(wěn)定后方可參與HBCR0

在患者簽署HBCR知情同意書的前提下團隊給予規(guī)范化的HBCR處方。

2HBCR管理的核心組成部分

2.1運動康復

2.1.1院內評估與風險分層

每位患者在進行HBCR前都應進行細致的醫(yī)學評估和心肺運動試驗

（CPET）,以制訂安全有效的運動處方。

美國心血管與肺康復協(xié)會（AACVPR）提出CVD患者運動風險可分為

低危、中危和高危3個等級（表1）,對于大部分低?；颊?，直接推薦參

與HBCR;對于中、高?；颊?，建議在醫(yī)院或機構門診進行醫(yī)學監(jiān)護下的

康復訓練，完成一段時間規(guī)律運動訓練后（一般至少4周12次運動訓練）,

再回家進行自我管理的心臟康復。同時需定期前往心臟康復中心進行再評

估及修訂運動處方（中、高?；颊呓ㄗh1個月1次，低?；颊呓ㄗh3個月

1次）。

2.1.2居家運動處方的制定

門診心臟康復指南建議同樣適用于HBCR。HBCR的運動時間和頻率分別

為每次230min，每周3~7次，美國國家運動醫(yī)學會（ACSM）建議每周

至少進行150min的中等強度（如步行）或75min的高強度（如跑步）

體力活動。

2.1.3存在合并癥患者的HBCR運動處方

2.1.3.1肥胖

一般對于體重指數(shù)（BMI）＞24kg/m2，與腰圍＞90cm的男性或＞85cm

的女性腹型肥胖者，要認真評估與治療。建議所有肥胖患者增加日常體力

活動。對于運動能力偏低的CVD患者可以依靠增加運動次數(shù)或延長每次

運動時間來逐步適應。此外，抗阻訓練可以消耗更多的熱量，如不存在骨

骼肌肉疾病的限制，應盡早開展。

肥胖患者進行HBCR,或可能因體重過大限制爬樓梯，監(jiān)測設備受到皮

脂干擾等，則需調整訓練方案及選擇合適的監(jiān)測設備以適合患者使用。

2.1.3.2糖尿病

當糖尿病患者開始運動時，血糖水平需要進行常規(guī)監(jiān)測。建議運動強度為

40%~60%的心率儲備，相當于RPE評分的11~13分，每周進行3~

7d,至少150min的中等強度運動，并且兩次運動間隔不超過48h。

2.1.3.3高血壓

減重、增加體力活動、合理膳食等生活方式改變對于高血壓控制具有重要

意義。指南推薦高血壓人群盡量每天持續(xù)進行30~60min的持續(xù)性或間

歇性有氧運動，每周2~3次抗阻運動，40%~60%的心率儲備，RPE評

分為11~13分；可采用步行、慢跑、騎車和游泳等方式。

2.1.4常見的運動風險與預防策略（表2）

對這些患者HBCR的臨床安全性和有效性需進行更仔細的評估，以預防運

動風險，同時要加強健康教育。

2.1.5監(jiān)督與反饋

研究表明，通過適當?shù)脑u估篩查及遠程監(jiān)測，居家運動康復可以安全有效

的開展，適用于心肌梗死后、心力衰竭、肥胖、高血壓及糖尿病的患者。

總之，醫(yī)務人員應及時獲取HBCR患者隨訪信息，掌握患者病情變化情況,

提醒患者定期復診。

2.2營養(yǎng)干預

2.2.1營養(yǎng)評估內容（表3）

實施HBCR計劃前，應該評估患者營養(yǎng)狀況，或使用NRS2002篩查表進

行營養(yǎng)風險篩杳。營養(yǎng)評估目的不僅要確定患者的營養(yǎng)處方和營養(yǎng)教育需

求，還要確定患者是否存在營養(yǎng)不良。此外，若伴有炎性腸病、糖尿病、

慢性腎臟病等，可能影響患者營養(yǎng)狀況，需進行特別營養(yǎng)評估。

根據(jù)評估結果，對于重度營養(yǎng)不良的患者，建議在監(jiān)護下進行康復；中度

及以下營養(yǎng)不良的患者方可進行HBCR,HBCR期間須至少每3個月定期

進行一次營養(yǎng)狀態(tài)評估，適時調整營養(yǎng)干預方案，以改善CVD預后及提

高患者生活質量，促進心臟康復。

2.2.2實施

營養(yǎng)干預的實施應該大致包含以下幾方面：（1）規(guī)定特定的飲食調整，

旨在通過生活方式治療，至少改變飲食的飽和脂肪、膽固醇、鈉等的攝入

量。（2）制定患者（以及適當?shù)募彝コ蓡T）的飲食目標，并指導如何實

現(xiàn)這些目標。（3）應該敦促罹患CVD或合并心血管危險因素（如高血壓、

血脂異常、2型糖尿?。┑幕颊弑３纸】刁w重。（4）醫(yī)護人員指導過程

中，需努力爭取家屬的配合，監(jiān)督患者的進食行為，漸進改變患者的不良

嗜好，提高飲食管理依從性。

2.2.3居家營養(yǎng)處方的制定

營養(yǎng)處方制定遵循的一般原則：（1）確定每日膳食總能量；（2）確定

每日蛋白質需要量；（3）營養(yǎng)素比例合適；（4）保證充足的維生素、礦

物質；（5）合理的飲食模式。

2.2.4存在合并癥患者的HBCR營養(yǎng)處方

合并糖尿?。海?）吃動平衡，合理用藥，達到或維持健康體重；（2）

主食定量，粗細搭配，全谷物雜糧豆類占1/3;（3）多吃蔬菜，水果適量,

血糖控制不好的患者要少吃水果；（4）常吃魚禽，蛋類和畜肉適量，奶

類、豆類天天有，選擇健康零食作為加餐，如堅果等；（5）清淡飲食，

足量飲水，限制飲酒；（6）細嚼慢咽，注意進餐順序，依次為蔬菜、肉、

主食；（7）干濕分離，盡量少吃湯水混合食物，如粥、湯面等。

2.2.5監(jiān)督與反饋

醫(yī)護人員可以通過定期電話隨訪、家訪，舉行健康教育講座，提供飲食咨

詢和烹飪指導發(fā)放教育材料等，在HBCR計劃中進行監(jiān)督并傳達營養(yǎng)膳

2.3睡眠管理

2.3.1評估

睡眠問題常影響CVD康復的效果，對潛在的睡眠問題進行評估是HBCR

開始前的重要一環(huán)。

2.3.2OSA的處理

對于OSA患者，當睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）>15次/h或者動脈

血氧飽和度（SaO2）下降10%,并且同時存在日間過度嗜睡或心腦血管

疾?。ㄈ绺哐獕?、心律失常和腦卒中）時，需行治療。

建議OSA患者治療后第1周、第1個月和第3個月及時隨訪，此后每半

年或1年規(guī)律隨訪；此外可根據(jù)患者癥狀和不良反應進行不定時間的按

需隨訪。

2.3.3慢性失眠的處理

可采用心理治療（如認知行為治療）及藥物治療。

2.3.4其他常見睡眠障礙的處理

2.3.5反饋

患者自己對睡眠質量的覺察也是有必要的。

2.4心理康復

心理管理是HBCR的核心內容之一。

2.4.1評估

HBCR的心理篩查評估方式包括訪談和量表兩種形式。

2.4.2心理康復的實施

壓力管理：

認知行為治療：

動機性訪談：

調整節(jié)奏：

2.4.3監(jiān)督及反饋

設置門診隨訪，以及電話或微信隨訪系統(tǒng)，第1個月內，每周線上隨訪至

少1次，一個月后要求患者到門診線下隨訪1次；第2個月，每兩個星期

線上隨訪1次；第3個月患者到門診接受隨訪1次。

2.5HBCR期間CVD危險因素管理

無論是術后患者還是慢性疾病患者的HBCR,血壓、血糖、血脂、體重、

吸煙等CVD危險因素及藥物依從性的管理都很重要。危險因素管理可協(xié)

助患者減少并發(fā)癥，提高生活質量，改善預后。

血壓管理：

血脂管理：

體重管理：

戒煙管理：

藥物依從性管理：

3HBCR的質量評價指標

HBCR的質量評價至關重要。通過相關指標監(jiān)測對康復質量進行把控，有

助于監(jiān)督管控HBCR從業(yè)者的工作質量，客觀評價患者的康復療效，切實

提高HBCR整體質量。

3.1參與度指標

3.2健康行為

3.3危險因素

肥胖評價：

血壓、血脂、血糖：具體評價可參見危險因素管理部分。

煙草：

3.4心理健康及生活質量評價

心理健康：心理健康方面的評估，如焦慮和抑郁可通過評估量表評價心

理健康管理效果，具體可參見前文。

生活質量：生活質量是臨床評價的重要內容，包括患者功能狀況、癥狀

和健康相關的生存質量，可通過健康相關生命質量量表評估。

3.5二級預防結局性指標

死亡率：死亡率包括全因死亡率和心血管相關死亡率。

心血管事件發(fā)生率：目前對HBCR的研究數(shù)量有限，還不足以評估心血

管事件發(fā)生率，但該指標是衡量安全性的重要內容之一。

再入院率:

3.6衛(wèi)生經濟學指標

總費用：HBCR期間的總費用可直觀反映出患者的醫(yī)療投入，方便后續(xù)

統(tǒng)計對比，從而合理分配社會醫(yī)療資源。

成本-效果分析：HBCR中一般用質量調整生命年（QALY）來評價成本-

效果，是一種廣泛應用的健康改善的測量方法。

4國內HBCR的存在問題

技術不成熟：移動互聯(lián)網技術應用于HBCR在國外的研究和應用已較為

廣泛，但在國內尚處于起步階段。

專業(yè)人才缺乏且多學科合作不夠：

社區(qū)康復發(fā)展不成熟：

患者康復意識薄弱：

其他：

5促進HBCR開展的策略

5.1提高醫(yī)院轉診率

實際心臟康復參與率受心臟康復轉診率影響。應該積極解決心臟康復所面

臨的障礙，在各級醫(yī)療機構開展心臟康復項目，對人群進行普查，尋找更

多符合HBCR條件的患者。

5.2促進HBCR長期參與的策略

具體建議如下：（1）為參與HBCR的患者提供教育手冊，以管理其生活

方式和危險因素；（2）提供財務激勵措施，用于轉診、注冊和完成基于

早期門診心臟康復鍛煉的課程；（3）通過患者的首選通信模式（電話、

短信、電子郵件或普通郵件）安排登記預約；（4）完善隨訪制度。建議

康復治療師每周一次電話隨訪，并進行定期家訪，加強HBCR項目方面的

培訓，包括在家和（或）在戶外進行的培訓；（5）提供連續(xù)評估，以跟

蹤降低心血管風險的效果，包括體力活動、運動耐力、風險因素等；（6）

HBCR項目需要患者和臨床醫(yī)生之間實時監(jiān)測和快速反饋的技術，建立心

臟康復的系統(tǒng)化流程和軟件管理監(jiān)督機制，比如遠程監(jiān)控系統(tǒng)、帶有App

的智能手機、計算機服務器和網站門戶等，保證患者完成HBCR的質量；

（7）開展高質量的HBCR服務，通過使用基于證據(jù)的標準和指南，最大

限度地提高患者短期和長期依從性，探索有助于促進持續(xù)質量改進的臨床

結局追蹤方法，進而優(yōu)化服務。

5.3建設三級醫(yī)院指導下社區(qū)主導的家庭自助心臟康復