內(nèi)科學(xué)重難點知識-呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病

重點?。合?、肺結(jié)核、COPD、肺癌、呼吸衰竭

慢性阻塞性肺病COPD

COPD最突出的特征是具有進行性發(fā)展的不完全可逆的氣流受限。肺功能檢查十分重要，在吸入支氣管

擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVCI<70%是確定患者存在氣流受限且不能完全逆轉(zhuǎn)的主要依據(jù)。慢支和肺氣腫是導(dǎo)致

COPD最常見的疾病。主要病生變化是氣道阻塞和氣流受限。并發(fā)癥有自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、慢性肺源性

心臟病。

病因：

1.外因：①吸煙②空氣污染③社會經(jīng)濟地位

④生物燃料⑤呼吸道感染⑥吸入職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

2.內(nèi)因：①遺傳因素②氣道高反應(yīng)性③肺臟發(fā)育、生長不良

發(fā)病機制：

1.小氣道慢性炎癥一細胞浸潤、黏膜充血和水腫一管壁增厚、分泌物增多一管腔狹窄，氣道阻力增加

2.肺氣腫一肺組織彈性回縮力減低一呼氣流速減慢、失去對小氣道的正常牽拉作用一小氣道在呼氣期容易

發(fā)生閉合一氣道阻力增加

臨床表現(xiàn)：

1.癥狀：

起病慢，病程長，慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難（標(biāo)志性癥狀：勞動后氣促、休息后緩解），嚴(yán)重者呼吸衰竭

（發(fā)組、頭痛、嗜睡、神志恍惚），晚期體重I、營養(yǎng)不良

2.體征：

①早期無異常，逐漸出現(xiàn)阻塞性肺氣腫體征

②聽診呼氣延長一明顯氣道阻塞、氣流受限

③并發(fā)感染一肺部濕羅音

④合并哮喘f哮鳴音

⑤劍突下出現(xiàn)心臟搏動，心音較心尖部增強一早期肺心病

實驗室檢查：

1.肺功能：FEV1%預(yù)計值、FEV1/FVCI（前者中重度氣流受限，后者輕度）

吸入支氣管舒張劑后FEVl/FVC<70%可確定為不能完全可逆的氣道阻塞和氣流受限；

2.胸部X線：早期胸片無異常；診斷特異性不高，但可確定肺部并發(fā)癥及鑒別診斷

3.血氣分析：晚期低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭

4.其他：合并細菌感染，血WBCt,核左移、CRPt,痰培養(yǎng)可見病原菌

診斷：

1.肺功能檢杳證實有不完全可逆的氣道阻塞和氣流受限（FEV1%預(yù)計值、FEV1/FVC）,同時排除其他己知病

因或具有特征病理表現(xiàn)的氣道阻塞和氣流受限疾病。

2.少數(shù)患者無咳嗽咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV1/FVCV70%,排除其他疾病后可診斷為COPD

分級：

分級分級標(biāo)準(zhǔn)

I級：輕度FEV1/FVC<70%,FEV1280%預(yù)計值

n級：中度FEV1/FVC<70%,50%WFEV1<80%預(yù)計值

HI級：重度FEVl/FVC<70%,30%WFEVlV50%預(yù)計值

W級：極重度FEVl/FVC<70%,FEV1V30%預(yù)計值or<50%伴慢性呼衰

分期：

1.急性加重期：短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀,

需改變COPD的基礎(chǔ)II常用藥者

2.穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微

鑒別診斷：

COPD哮喘

起病年齡中年后兒童、青少年

進展緩慢起伏大

病史長期吸煙史、有害氣體接觸史過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎、濕疹等，部分有家族史

氣道舒張試驗氣道阻塞和氣流受限可逆性較小可逆性較大

治療：

1.穩(wěn)定期：

①教育與管理：戒煙、脫離粉塵環(huán)境

②支氣管舒張藥：抗膽堿藥、B2受體激動劑、茶堿類

③祛痰藥

④長期家庭氧療。指征：PaO?W55mmiIg或Sa0zW88%或伴有肺動脈高壓、右心衰竭、紅細胞增多癥的PaO?

55-70mmHg或Sa0?<89%

⑤長期糖皮質(zhì)激素

⑥康復(fù)治療：呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育

⑦免疫調(diào)節(jié)治療：流感疫苗

2.急性期：

①控制性氧療：給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩，一般吸人氧濃度為28%?30%

②抗生素：指征：急性加重并有膿性痰

③支氣管舒張藥：同“穩(wěn)定期”

④糖皮質(zhì)激素：宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上使用

⑤機械通氣：并發(fā)較嚴(yán)重呼吸衰竭者

⑥其他：糾正水電酸，補充營養(yǎng)，排痰，處理伴隨疾?。ㄌ悄虿?、冠心?。┖筒l(fā)癥

3.外科治療：（少數(shù)有特殊指征）

肺大皰切除術(shù)、肺減容手術(shù)、肺移植

慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病是由于慢性肺和胸廓疾病或肺血管病變所引起的肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，進

而引起右心室肥厚、擴大，甚至右心衰竭的心臟病。

病因：

1.支氣管、肺疾病

2.嚴(yán)重胸廓畸形：嚴(yán)重的脊椎后/側(cè)凸，脊椎結(jié)核，類風(fēng)濕性脊柱炎，廣泛胸膜增厚粘連，胸廓成形術(shù)后

3.肺血管疾?。悍蝿用}高壓、廣泛反復(fù)多發(fā)性肺小動脈栓塞等

4.神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良

5.睡眠呼吸暫停綜合癥

病理：

1.肺部主要原發(fā)性病變

2.肺血管的病變：動脈血管管壁增厚管腔狹窄、毛細血管床破壞減少、纖維化肺氣腫壓迫肺血管變形扭曲

3.心臟病變：慢性者右心肥大、右心室肌肉增厚、肺動脈圓錐膨隆，心尖圓鈍

臨床表現(xiàn)：

1.肺心功能代償期：

癥狀：咳嗽咳痰氣促、活動后心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力I

體征：肺動脈高壓、右室擴大體征，如P2>A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音，劍突下心臟搏動增強。部分頸靜

脈充盈，呼吸相明顯，吸氣相減輕，肝下界下移

2.肺心功能失代償期：呼吸衰竭、心力衰竭

實驗室檢查：

1.X線檢查：肺動脈高壓征和右心增大征象，右下肺動脈干增寬，肺動脈段凸出，心尖圓隆、上翹等

2.心電圖：電軸右偏,順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波,VI導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR,V5R/S<1,R“+SQ1.05mV

3.超聲心動圖：肺動脈高壓征象，右心房增大，右心室肥厚、增大

4.心向量圖：右心增大圖形

5.動脈血氣分析

6.血液檢查：紅細胞變形性、凝血功能檢查等

鑒別診斷：

1.冠心病:多有心絞痛或心梗病史，心臟增大主要為左心室大，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音

2.原發(fā)性心肌病:多見于中青年，無明顯慢性呼吸道疾病史，無明顯肺氣腫體征，無突出的肺動脈高壓征

3.風(fēng)濕性心臟病:多見于青少年，有風(fēng)濕活動史，X線左心房擴大為主

4.發(fā)縉型先天性心臟病:兒童、青少年時發(fā)病。體檢無肺氣腫體征；心臟聽診聞及特征性雜音

治療：

1.肺心功能代償期：中西醫(yī)結(jié)合綜合治療

2.肺心功能失代償期：即治療呼吸衰竭、右心衰、肺性腦病、心律失常、休克、消化道出血、DIC

支氣管哮喘bronchialasthma

發(fā)病機制：

1.免疫一炎癥機制：由多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子參與的相互作用的結(jié)果

2.神經(jīng)機制：與B受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)，并可能存在有a腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加

3.氣道高反應(yīng)性：表現(xiàn)為氣道對各種剌激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)

病理-以嗜酸性粒細胞浸潤為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥

臨床表現(xiàn)：

1.典型支氣管哮喘：

①反復(fù)發(fā)作性喘息、季節(jié)性，夜間及凌晨發(fā)作和加重

②急性發(fā)作期：兩肺彌漫性哮鳴音（呼氣相為主），非常嚴(yán)重反而無哮鳴音（寂靜肺）

③可自行或用舒張劑后緩解，緩解期可無任何哮喘癥狀

④嚴(yán)重者：被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰、發(fā)鉗

2.非典型支氣管哮喘：發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽、無喘息癥狀

實驗室檢查：

1.血常規(guī)：嗜酸性粒細胞t,若并發(fā)感染中性粒t

2.痰液檢查：涂片見嗜酸性粒細胞，也可見尖棱結(jié)晶、黏液栓螺旋體和透明的哮喘珠

3.呼出氣檢查：呼出氣成分（如NO）可作為哮喘是氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物

4.肺功能檢查：呼氣流速的指標(biāo)全部顯著下降，其中以第一秒用力呼氣量FE%%最可靠，呼氣流量峰值PEF

最方便

★支氣管激發(fā)試驗（組胺、乙酰甲膽堿、低滲鹽水）FEV1I>20%則陽性

★支氣管舒張試驗（支氣管舒張劑）FEV,t212%且絕對值2200ml則陽性

5.過敏原檢查：過敏原皮試和血清特異性IgE等測定

6.X線檢查：早期發(fā)作時兩肺透亮度t呈過度充氣狀態(tài)、緩解期無明顯異常

7.動脈血氣分析：輕度發(fā)作，PaOz、PaCO2,正?；蜉p度I

中度發(fā)作，PaOz下降、PaCOz正常

重度發(fā)作，Pa。,明顯下降、PaCOz超過正常，出現(xiàn)酸中毒

診斷標(biāo)準(zhǔn):（符合1?4條或4、5條）

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道癥

狀、運動等有關(guān)。

2.發(fā)作時雙肺散在or彌漫性哮鳴音（呼氣相為主），呼氣相延長

3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽

5.臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備其中?條：

①支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性

②支氣管舒張試驗陽性（FEV1,12%,200ml）

③PEF日內(nèi)變異率220%

【不典型哮喘：“咳嗽變異性哮喘”以頑固性咳嗽為唯?表現(xiàn)，無喘息癥狀：

①病史：季節(jié)性咳嗽胸悶，過敏疾病史

②肺功能實驗：氣道反應(yīng)性測定、支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張實驗

③試驗性治療：抗感染鎮(zhèn)咳治療無效，給予平喘&抗過敏治療后緩解】

分級：

（-）慢性哮喘

嚴(yán)重度分級臨床表現(xiàn)肺功能

發(fā)作頻率夜間FEV1\PEFF1'P變異率治療后

第4級重度經(jīng)常持續(xù)，活動受限，近期危頻繁<60%預(yù)計>30%低于正常

持續(xù)及生命的大發(fā)作fl'L

第3級中度每天發(fā)作，活動受限，每天需用>1/周60%?80%>30%接近正常

持續(xù)B2受體麴哧J

第2級輕度每周2?6次>2/月>80%20%"30%

持續(xù)<1/周

第1級間歇每周<1次，發(fā)作間無任何癥狀W2/月>80%<20%B2受體激動劑

發(fā)作后正常

（-）急性哮喘發(fā)作

臨床特點輕度中度重度危重

氣短步行、上樓時稍事活動休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話

時有焦慮或

精神狀態(tài)可焦慮，尚安靜常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊

煩燥

出汗無仃大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min

輔呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動

哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無

脈率（次/min）<100100?120>120脈率變慢或不規(guī)則

可有,10?25

奇脈無，V10mmHg常有，>25mmHg無，提示呼吸肌疲勞

mmHg

使用B2激動劑后PEF預(yù)＜60%或＜1001小:111

>80%60%?80%

計值或個人最佳值％或作用時間＜2h

Pa02（吸空氣，皿nHg）正常260<60

PaC02(mmHg)<45W45>45

SaO2(吸空氣,％)>9591?95W90

pH降低

分期：

1.急性發(fā)作期：咳嗽氣喘呼吸困難明顯，多需平喘藥治療

2.慢性持續(xù)期：每周不同程度&頻率出現(xiàn)癥狀

3.臨床緩解期：肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3月以上

鑒別診斷：

1.心源性哮喘:常見于左心衰，多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征

?？确奂t泡沫痰，兩肺廣泛水泡音和哮鳴音，左心界擴大、心率t、心尖聞奔馬律

X線表現(xiàn)心臟增大、肺瘀血征

可注射氨茶堿后進一步檢查，禁用嗎啡、腎上腺素

2.喘息型慢支:多見于老年人，伴慢性咳嗽、咳痰史

喘息常年存在，有加重期

有肺氣腫體征，兩肺聞及水泡音

3.支氣管肺癌:喘鳴由支氣管狹窄，或者伴有感染或類癌綜合征引起

呼吸困難及喘鳴癥狀進行性加重常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞

影像學(xué)或纖維支氣管鏡可確診

4.肺嗜酸粒細胞浸潤癥:寄生蟲、花粉、原蟲、真菌、化學(xué)藥物、職業(yè)粉塵接觸史，常發(fā)熱

胸部X線見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤影，肺組織活檢有助鑒別

治療：

1.治療目的：

①達到并維持癥狀的控制

②維持正?；顒樱ㄟ\動能力

③維持肺功能水平盡量接近正常

④預(yù)防哮喘急性加重

⑤避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)

⑥預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡

2.常用藥物及作用機制：

【控制藥物：長期每天使用，通過抗感染作用維持臨床控制，包括吸入型糖皮質(zhì)激素、全身用糖皮質(zhì)激素、

白三烯調(diào)節(jié)劑、長效B2受體激動劑、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE抗體】

【緩解藥物：按需使用，迅速解除支氣管痙攣從而緩解癥狀，包括速效吸入B2受體激動劑、全身用糖皮質(zhì)

激素、吸入性抗膽堿藥物、短效茶堿及短效口服B2受體激動劑】

①糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放：增強平滑肌

細胞B2受體的反應(yīng)性【吸入型皮質(zhì)激素是長期治療首選藥】

②B2受體激動劑：激活呼吸道的B2受體，激活腺甘酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺甘含量增加，游離

Ca)減少，從而松弛支氣管平滑肌【控制哮喘急性發(fā)作首選藥】

短效藥沙丁胺醇、特布他林，長效藥沙美特羅、福莫特羅

③白三烯調(diào)節(jié)劑：調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用；舒張支氣管平滑肌

扎魯司特、孟魯斯特、異丁司特

④茶堿：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內(nèi)的cAMP濃度；拮抗腺甘受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，

增強呼吸肌的收縮；增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用

⑤抗膽堿藥：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用；減少痰液分泌

異丙托浸錢

⑥抗IgE單克隆抗體

⑦變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)：可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，皮下給予常見吸入變應(yīng)原提取液

(如塵螭、貓毛、豚草等)

⑧抗組胺藥：用于伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘患者。第二代H1受體拮抗劑，酮替芬、氯雷他定、阿司咪喋

⑨其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：曲尼司特、瑞吐司特

⑩中醫(yī)藥：有助于慢性緩解期治療

3.分級治療：

第1級第2級第3級第4級第5級

哮喘教育、環(huán)境控制

按需使用短效B2按需使用短效B2受體激動劑

受體激動劑

控制性藥物選用1種選用1種力傭1種or以上力口用1種or2種

低劑量ICS低劑量ICS加中高劑量ICS加口服最小劑量的糖

LABALABA皮質(zhì)激素

白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療

低劑量ICS加白緩釋茶堿

三烯調(diào)劑

低劑量ICS加緩

釋茶堿

***未經(jīng)規(guī)范治療的初診患者可選用第2級

癥狀明顯者則直接應(yīng)選用第3級

每一級中都應(yīng)按需使用緩釋藥物

***分級治療方案不能使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)升級直至達到哮喘控制為止

哮喘控制并維持3m后，方案可考慮降級

建議減量方案：①單獨使用中滴劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50s

②單獨使用低劑量激素的患者，可改為每天1次用藥

③聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少5(?,仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療

***達到低劑量聯(lián)合治療時可改為每天1次聯(lián)合用藥，或停LABA單吸糖皮激

選用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可停藥

4.急性發(fā)作的處理：

①氧療與輔助通氣：鼻導(dǎo)管或面罩給氧，使Pa02>60mmHg

若Pa02<60mmHg、PaC02>50mmHg,氣管插管或氣管切開

②B2受體激動劑：輕中度用手控定量氣霧劑（MDI）輔以儲霧罐裝置，在1小時內(nèi)每20分鐘吸入2-4噴

中重度用沙丁胺醇溶液以氧氣或壓縮空氣為動力持續(xù)霧化吸人，或者皮下或靜脈注射

B2受體激動劑

③氨茶堿：以每小時0.6-0.8mg/kg的速率靜脈滴注，可以維持有效血藥濃度

④抗膽堿藥：浪化異丙托品氣霧劑4噴/次，每天4次，與B2受體激動劑合用效果更好

⑤糖皮質(zhì)激素：急診初始治療：布地奈德溶液經(jīng)射流裝置持續(xù)霧化吸入

中度：口服潑尼松，30~50mg/d,分「2次口服

重度：及時靜滴琥珀酸氫化可的松，200飛OOmg,必要時可增至1500mg/d

【重度哮喘發(fā)作】上述措施外，加用下列治療

①補液：先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀

②糾正酸中毒：嚴(yán)重缺氧引起，使支氣管對平喘藥反應(yīng)性降低，用5%碳酸氫鈉靜滴或緩慢靜注

③抗生素：氣道阻塞易產(chǎn)生呼吸道和肺部感染，應(yīng)酌情選用廣譜抗生素靜脈滴注

④糾正電解質(zhì)紊亂：部分患者反復(fù)應(yīng)用B2激動劑和大量出汗而出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂

⑤并發(fā)癥處理：張力性氣胸（胸腔閉式引流）；粘液痰栓塞氣道（支氣管肺泡灌洗術(shù)）；呼吸機衰竭（建

立人工氣道+機械輔助通氣）

【口訣：一補二糾氨茶堿，氧療兩素興奮劑】

肺栓塞pulmonaryembolism,PE

病理生理：

1.呼吸：低氧血癥

①較大的肺血栓栓塞可引起反射性支氣管痊攣+血栓引起多種物質(zhì)釋放-*氣道收縮，引起呼吸困難

②肺表面活性物質(zhì)分泌減少一肺泡萎陷，肺順應(yīng)性下降+肺泡上皮通透性增加，肺水腫

③嚴(yán)重通氣/血流比值失調(diào)

2.血流動力學(xué)：

①肺動脈阻力增加，急性右心衰

②血液不能順利通過肺循環(huán)進人左心，左心排出量驟然降低，出現(xiàn)心率加快、血壓下降等

3.神經(jīng)體液：新鮮血栓在肺血管內(nèi)移動時，其表面的生物活性物質(zhì)加重肺動脈高壓、血管通透性增加

臨床表現(xiàn)：

1.肺梗死三聯(lián)征：同時出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛、咯血（僅見于30%患者）

2.其他癥狀：煩躁不安、瀕死感、咳嗽、暈厥、腹痛（膈肌受刺激、腸出血所致）

3.體征：

①呼吸系統(tǒng)：呼吸急促（最常見），剃，肺部有時可聞及哮鳴音和細濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音

②循環(huán)系統(tǒng)：急性肺動脈高壓、右心功能不全、左心心搏量急劇減少的體征。心律失常（如竇性心動過

速、期前收縮），肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進或分裂，少數(shù)收縮期噴射性雜音；頸靜脈充

盈、異常搏動，右心奔馬律。并可見肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢腫脹等右心衰竭體

征。嚴(yán)重者血壓下降、休克

③深靜脈血栓形成：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重

（特別是兩下肢不對稱性腫脹）

實驗室檢查：

1.多排CT血管造影：【金標(biāo)準(zhǔn)】直接征象有肺血管充盈缺損、完全梗阻、軌道征，間接征象包括肺野楔形

密度增高影、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張。碘造影劑過敏者禁用

2.MRi：適用于碘造影劑過敏者，但分辨率不如多排CT

3.肺通氣/灌注掃描：局部灌注缺損但通氣良好，曾是首選檢查

4.血漿D-二聚體：敏感性高但特異性低，作為排除診斷指標(biāo)

危險程度分級：

1.低危險肺栓塞：血壓正常，無右心室功能不全。住院病死率小于4%

2.次大塊肺栓塞：血壓正常，但出現(xiàn)右心室功能不全。住院病死率為5%?10%

3.大塊肺栓塞：右心室功能不全，伴低血壓或心源性休克，即體循環(huán)動脈收縮壓＜90mmllg,或較基礎(chǔ)值下

降幅度》40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。住院病死率高達30%

治療：

1.一般治療：急救，絕對臥床，監(jiān)測，吸氧或機械通氣，嗎啡止痛，阿托品降低迷走神經(jīng)張力，抗心衰及

休克，通便灌腸

2.溶栓治療：

①時間窗：14天內(nèi)，可調(diào)整

②適應(yīng)證：右心室功能不全，伴低血壓或心源性休克

③禁忌證：有活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血（此為絕對禁忌證）

2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺

2個月內(nèi)的缺血性腦卒中、10天內(nèi)胃腸道出血、15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷

1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)

難以控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg,舒張壓

近期曾行心肺復(fù)蘇、血小板計數(shù)V100X107L

妊娠、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變

④藥物：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑

3.抗凝治療：

①適應(yīng)證：血壓正常且無右心室功能不全的急性肺血栓栓塞癥低危險組患者，應(yīng)抗凝治療

有血壓下降和右心室功能不全的大塊肺血栓栓塞癥患者，應(yīng)先溶栓，隨后抗凝治療

對血壓正常而右心室功能不全的次大塊肺血栓栓塞患者，都應(yīng)抗凝治療

②禁忌證：活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓

③藥物：肝素、低分子肝素、華法林

4.其他治療：外科肺動脈血栓摘除術(shù)、介入經(jīng)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、放置腔靜脈濾器

肺炎pneumonia

肺炎是指肺泡、遠端氣道和肺間質(zhì)的感染性炎癥，臨床上通常以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽和咳膿痰為

特征，X線胸片上至少見一處不透光陰影，常見肺炎癥狀、體征、X線征象比較如下：

致病菌臨床表現(xiàn)X線征象首選抗生素

肺炎鏈球菌急起病、寒戰(zhàn)高熱、鐵銹色肺葉或肺實變、無空洞青霉素

痰、胸痛、肺實變體征

葡萄球菌急起病、寒戰(zhàn)高熱、膿血痰、肺葉/小葉浸潤，早期空洞膿胸、耐酶青霉素+氨基糖昔

氣急、毒血癥狀明顯可見液氣囊腔

克雷伯桿菌急起病、寒戰(zhàn)高熱、破紅膠肺小葉實變、蜂窩狀膿腫、葉間半合成廣譜青霉素+氨

凍痰、全身虛弱隙下墜基糖昔

銅綠假單胞菌院內(nèi)感染、毒血癥狀明顯、彌漫性支氣管炎、早期膿腫半合成廣譜青霉素+氨

膿痰可呈藍綠色基糖昔

大腸埃希菌原有慢性病、發(fā)熱膿痰、呼支氣管肺炎、膿胸半合成廣譜青霉素+氨

吸困難基糖昔

軍團菌高熱、肌痛、相對緩脈下葉斑片浸潤進展迅速、無空洞紅霉素

支原體緩起病、可小流行、乏力、下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，3?4周紅霉素

肌痛，多兒童青少年自行消散

診斷：

1.社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①+②?⑤中任何一項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤等

①新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變

②發(fā)熱》38℃

③新HI現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛

④肺實變體征和/或濕性啰音

⑤WBCNIOXIO'/L,或々XIO'/L,伴或不伴核左移

2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)

【主要標(biāo)準(zhǔn)】

①有創(chuàng)機械通氣

②膿毒性休克，需要血管加壓素

【次要標(biāo)準(zhǔn)】

①呼吸頻率230次/分

@Pa02/Fi02＜250

③多肺葉浸潤

④意識模糊、定向力障礙

⑤高尿素血癥（尿素氮》20mg/dl

⑥感染致白細胞減少（周圍血白細胞V4X107L）

⑦血小板減少（血小板計數(shù)＜100X107L）

⑧低體溫（肛溫＜36℃）

⑨低血壓需要積極的液體復(fù)蘇

支氣管擴張癥bronchiectasis

發(fā)病機制：

1.感染：慢性肺膿腫、肺結(jié)核等，感染-阻塞-感染反復(fù)進行導(dǎo)致支氣管擴張

2.支氣管器質(zhì)性阻塞：腫瘤、異物、管外腫大淋巴結(jié)，使空氣吸入易、呼出難，支氣管內(nèi)壓增高

3.支氣管外部牽拉：肺組織慢性感染、結(jié)核愈后纖維組織牽拉

4.先天及遺傳因素：纖毛失動癥等

臨床表現(xiàn)：

1.慢性咳嗽、咳大量膿痰

2.反復(fù)咯血

3.反復(fù)肺部感染

4.慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱、盜汗、食欲下降、消瘦、貧血

實驗室檢查：

1.高分辨率CT【金標(biāo)準(zhǔn)】

2.纖維支氣管鏡：窺見概率不高

3.肺功能：病變局限者無明顯改變，嚴(yán)重者為阻塞性通氣障礙（第一秒鐘用力呼氣量和最大通氣量減低,

殘氣容積占肺總量百分比增高）

治療：

1.一般治療：平臥休息，戒煙，防感染

2.控制感染

3.祛痰：體位引流和理療、祛痰劑（氯化錢、浪己新）、霧化吸入、補充水分

4.支氣管擴張劑

5.外科治療：肺部分切除

肺膿腫lungabscess

肺膿腫是由多種病原菌（主要是厭氧菌）引起的肺實質(zhì)壞死的肺部化膿性感染。早期為肺組織的感染

性炎癥，繼而壞死液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。臨床主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、膿腫破潰進入支氣管后

可咳出大量膠見痰。肺膿腫般為單個病灶，偶爾可出現(xiàn)多發(fā)性散在病灶，典型X線顯示肺實質(zhì)呈圓形空

腔并含有氣液平面。

發(fā)病機制：

1.吸入性肺膿腫：誤吸。右肺、偏下肺段多發(fā)

2.繼發(fā)性肺膿腫：

①繼發(fā)于肺部其他疾病，如細菌性肺炎、支擴、支氣管囊腫、肺癌、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染等

②鄰近器官化膿，如膈下膿腫、脊柱旁膿腫、腎周膿腫、食管穿孔感染

3.血源性肺膿腫：肺外感染病灶的細菌或膿毒性栓子經(jīng)血行途徑播散至肺部，導(dǎo)致小血管栓塞、肺組織化

膿性炎癥壞死，而形成肺膿腫。金黃色葡萄球菌多見，泌尿系感染所致病原菌常為革蘭

陰性桿菌，少數(shù)為厭氧菌。病變常為多發(fā)性

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.急性吸入性肺膿腫：

①有口腔手術(shù)、昏迷、嘔吐、異物吸人等病史

②急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰的臨床表現(xiàn)

③周圍血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增高

④胸部X線檢查顯示肺部大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平

2.血源性肺膿腫：

①有皮膚創(chuàng)傷感染、疳腫等化膿性病灶者

②出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰癥狀

③胸部X線顯示兩肺多發(fā)性小膿腫

治療：

1.一般治療：加強營養(yǎng)、缺氧患者吸氧

2.抗生素：吸入性厭氧菌為主混合感染對青霉素敏感

血源性肺膿腫選用耐青霉素酶的半合成青霉素

療程8?12周，直到臨床癥狀完全消失，胸部X線片顯示膿腔及炎性病變完全消失

3.痰液引流：

①可選用祛痰藥鮮竹瀝或氨溪索，使痰液易咳出

②痰液濃、粘稠者，可用氣道濕化如蒸氣吸入、超聲霧化吸入生理鹽水等，以利痰液的引流

③對身體狀況較好、發(fā)熱不高的患者，可采取體位引流排膿液，使膿腫部位處于最高位置，輕拍患部

④痰液引流不暢者，可經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引，并可將抗生素直接滴注到病變部位

4.外科治療：

①慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個月以上膿腔仍不縮小，感染不能控制或反復(fù)發(fā)作

②并發(fā)支氣管胸膜屢或膿胸，經(jīng)抽吸沖洗膿液療效不佳者

③大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命時

④支氣管阻塞疑為支氣管肺癌致引流不暢的肺膿腫

肺結(jié)核pulmonarytuberculosis

病原學(xué):（結(jié)核分枝桿菌）

1.主要為人型結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌

2.抗酸染色呈紅色（可抵抗鹽酸酒精的脫色作用）

3.生長緩慢，對營養(yǎng)有特殊的要求，嚴(yán)格需氧

4.對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強

基本病理變化：

1.滲出型病變：充血、水腫、白細胞浸潤，出現(xiàn)在結(jié)核炎癥早期或病灶惡化時

2.增生性病變：典型表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生在菌量較少，CMI（T細胞介導(dǎo)的免疫）占優(yōu)情況下

3.干酪樣壞死：滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上，抵抗力I,菌量過多，變態(tài)反應(yīng)強烈，形成干酪樣壞死

臨床類型：

1.原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合征（肺原發(fā)病灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)炎）

【轉(zhuǎn)歸：①纖維化、鈣化（愈合）；②支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；③病灶擴大、干酪樣壞死、空洞、粟粒性肺結(jié)核】

2.繼發(fā)性肺結(jié)核：

①局灶型肺結(jié)核：早期病變，病人常無自覺癥狀，為非活動性結(jié)核。X線示肺尖有單個或多個結(jié)節(jié)狀病灶,

鏡下病變以增生為主，中央為干酪樣壞死

②浸潤型肺結(jié)核：最常見的活動性繼發(fā)性肺結(jié)核。病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，病灶周圍有炎

癥包繞

③慢性纖維空洞型肺結(jié)核：肺內(nèi)有一個或多個厚壁空洞?？梢娪芍夤懿ド⒁鸬暮芏嘈屡f不一、大小

不等，病變類型不同的病灶，愈往下愈新鮮。后期肺組織嚴(yán)重破壞，廣泛纖

維化、胸膜增厚并與胸壁粘連，嚴(yán)重影響肺功能

④干酪性肺炎：鏡下主要為大片干酪樣壞死灶，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白性滲出物

⑤結(jié)核球（結(jié)核瘤）：有纖維包裹的孤立的境界分明的干酪樣壞死灶?？菇Y(jié)核藥不易發(fā)揮作用，且有惡化

進展的可能，臨床上多手術(shù)切除

⑥結(jié)核性胸膜炎：濕性結(jié)核性胸膜炎（滲出性結(jié)核性胸膜炎）主要為漿液纖維素性炎，治療可吸收或機

化。干性結(jié)核性胸膜炎（增殖性結(jié)核性胸膜炎）是由病灶直接蔓延到胸膜所致，常發(fā)

生于肺尖，一般通過纖維化而愈合

3.肺結(jié)核血源播散：

①急性全身性粟粒性結(jié)核?。憾虝r間內(nèi)大量侵入肺靜脈分支，經(jīng)左心至大循環(huán)，播散到全身各器官如肺、

肝、脾和腦膜等處。各器官內(nèi)為均勻密布，灰白色，境界清楚的小結(jié)節(jié)。

鏡下主要是增生性病變。病情兇險，有高熱衰竭、煩躁不安等中毒癥狀

②慢性全身性粟粒性結(jié)核?。杭毙云谖茨芸刂苹蜷L時期多次入血而形成。病變的性質(zhì)和大小均不一致，

同時可見增生、壞死及滲出性病變，病程長

③急性肺粟粒性結(jié)核?。毫馨徒Y(jié)干酪樣壞死破入鄰近大靜脈或胸導(dǎo)管回流經(jīng)靜脈入右心并沿肺動脈播散

于兩肺。肺表面和切面可見灰黃或灰白色粟粒大小結(jié)節(jié)

④慢性肺粟粒性結(jié)核?。悍瓮獠≡顑?nèi)的結(jié)核桿菌間歇入血而致病，病變以增生性改變?yōu)橹?/p>

⑤肺外結(jié)核病

臨床表現(xiàn)：

1.全身癥狀：長期午后低熱，倦怠乏力、夜間盜汗、食欲體重月經(jīng)不調(diào)等

2.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急

3.體征：

①滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細濕羅音（肺實變）

③空洞性病變表淺部位聽診可聞及支氣管呼吸音，巨大空洞聞及帶金屬調(diào)的空甕音

④支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音

4.特殊表現(xiàn):

①過敏反應(yīng)：類似風(fēng)濕熱，又稱結(jié)核性風(fēng)濕癥

②無反應(yīng)性結(jié)核：又稱結(jié)核性敗血癥，嚴(yán)重的單核-吞噬細胞系統(tǒng)結(jié)核病。表現(xiàn)為持續(xù)高熱，骨髓抑制或

見類白血病反應(yīng)

實驗室和輔助檢查：

1.病原學(xué)檢查：痰涂片顯微鏡檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)【金標(biāo)準(zhǔn)】、分子生物學(xué)檢查、結(jié)核菌抗原和抗體檢測、

Y-干擾素釋放試驗

2.影像學(xué)：后前位普通X線胸片（缺乏特異性）、胸部CT（微小或隱蔽性肺結(jié)核病灶）

3.結(jié)核菌素試驗：

①原理：感染結(jié)核分枝桿菌4?8周后，致敏的T細胞再次接觸抗原，產(chǎn)生細胞因子，造成局部炎細胞聚

集浸潤，在注射部位形成紅暈硬結(jié)

②方法：結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）O.1ml,皮內(nèi)注射于前臂屈側(cè)中、下1/3交界處，48?72小時后觀察

③判斷標(biāo)準(zhǔn)：__________________________________________________________________

(-)紅暈及硬腫直徑＜5mm

(+)紅暈及硬腫直徑＞5?9mm

(++)紅暈及硬腫直徑＞10~19mm

(+++)紅暈及硬腫直徑＞20mm

(++++)紅暈、硬腫呈雙圈反應(yīng)或可見水皰、壞死或淋巴管炎

④臨床意義：

陽性：①接種卡介苗后

②曾感染

③3歲以下未接種卡介苗的小兒提示體內(nèi)活動性結(jié)核病灶

④強陽性和極強陽性提示體內(nèi)有活動性結(jié)核

陰性：①未受結(jié)核感染

②卡介苗接種失敗、失效

假陰性：①變態(tài)反應(yīng)前期

②正患嚴(yán)重結(jié)核病

③體質(zhì)極度衰弱

④急性傳染病

⑤原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病

⑥腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑治療中

4.纖維支氣管鏡檢查：適用于痰涂陰性等診斷困難的患者，對支氣篁結(jié)核的診斷和鑒別診斷尤具價值

診斷：

1.下列癥狀，警惕結(jié)核?。?/p>

①反復(fù)或遷延不愈的咳嗽咳痰或呼吸道感染經(jīng)抗生素治療3~4周仍無改善

②痰中帶血或咯血

③長期低熱或發(fā)熱待查

④體檢肩胛區(qū)有濕啰音或局限哮鳴音

⑤有結(jié)核病的誘因或好發(fā)因素，尤其是糖尿病及免疫力抑制者

⑥關(guān)節(jié)疼痛或皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、濾泡性結(jié)膜角膜炎等過敏反應(yīng)表現(xiàn)者

⑦滲出性胸膜炎、肛瘦、長期淋巴結(jié)腫大既往史以及嬰幼兒和兒童有開放性肺結(jié)核密切接觸史

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(D菌陽性肺結(jié)核：痰涂片或培養(yǎng)陽性，并具有相應(yīng)的X線表現(xiàn)，可確診

(2)菌陰性肺結(jié)核：診斷困難，符合以下4項中至少3項診斷成立：

①典型肺結(jié)核的臨床癥狀和肺部X線表現(xiàn)

②臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病

③PPD陽性或血清結(jié)核抗體肺部疾病

④診斷性抗結(jié)核治療有效

3.活動性判定：(主要依據(jù)是痰菌和X線)

①痰菌陽性肯定是活動性

②X線上凡滲出型、滲出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞都是活動性病灶的征象

③增生型病灶、纖維包裹緊密的干酪硬結(jié)灶和纖維鈣化灶屬非活動性病變

治療：

1.化療藥物：【一線藥物-一對比利益鏈】

藥名縮寫作用機制主要不良反應(yīng)

異煙朋H,INH葉酸合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害

利福平R,RFPmRNA合成肝功能損害、過敏反應(yīng)

鏈霉素S,SM蛋白質(zhì)合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

毗嗪酰胺Z,PZA眥嗪酸抑菌胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥

乙胺丁醇E,EMBRNA合成視神經(jīng)炎、過敏反應(yīng)

對氨基水楊酸P,PAS中間代謝胃腸不適、過敏反應(yīng)、肝功能損害

丙硫異煙朋1321Th蛋白質(zhì)合成胃腸不適，肝功能損害

卡那霉素K,KM蛋白質(zhì)合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

卷曲霉素Cp,CPM蛋白質(zhì)合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

2.化療原則：【早規(guī)全適聯(lián)】

早期滲出為主的早期病變，血運豐富，藥物易于滲入病灶內(nèi)。藥物反應(yīng)性依滲出、早期干酪灶、包

裹性干酪灶和纖維空洞的順序遞減

聯(lián)合聯(lián)合用藥防止耐藥，滅菌和徹底治愈

適量長時間維持相對穩(wěn)定的血藥濃度，使未被殺滅的靜止菌在重新轉(zhuǎn)為生長繁殖菌時即暴露在有效

規(guī)則藥物的控制下

全程

3.標(biāo)準(zhǔn)化治療方案：

①初治涂陽方案：2HRZ/4HR、2HRZ/4H3R3

②初治菌陰方案：2HRZ/4HR、2HRZ/4H3R3,2H3R3Z3/4H3R3

③復(fù)治菌陽方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE

4.手術(shù)治療指征：

①經(jīng)過規(guī)則的強有力化療藥物治療9~12個月，痰菌仍陽性的干酪樣病灶、厚壁空洞、阻塞型空洞

②一側(cè)毀損肺、支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠端肺不張或肺化膿癥

③結(jié)核膿胸或伴支氣管胸膜屢

④不能控制的大咯血

⑤疑似肺癌或并發(fā)肺癌可能

5.癥狀治療：

①發(fā)熱：隨抗結(jié)核治療消退，不退者可用非鉛體抗炎藥，高熱中毒癥狀可用皮質(zhì)激素

②大咯血：通暢氣道、神經(jīng)垂體素止血，手術(shù)治療（可耐受者），支氣管動脈栓塞（不耐受手術(shù)者）

肺癌

病因：

吸煙、空氣污染、職業(yè)致癌因子、電離輻射、飲食與營養(yǎng)、遺傳因素、病毒、慢性肺部疾病等

病理類型：

1.鱗癌：起源于較大支氣管，常中心型肺癌。細胞大，呈多形性。傾向向管腔內(nèi)生長，早期常引起肺不張

或阻塞性肺炎。放化療敏感，先淋巴轉(zhuǎn)移

2.小細胞癌：起源于較大支氣管嗜銀細胞，常中心型肺癌。內(nèi)含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。惡性程度高，較早轉(zhuǎn)移

3.腺癌：女性多見，起源于較小支氣管，常周圍型肺癌。典型的腺癌呈腺管或乳頭狀。傾向于管外生長。

較早血行轉(zhuǎn)移

4.大細胞癌：少見，起源于大支氣管。細胞大，分化差，預(yù)后差

5.其他：腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌、唾液腺型癌、未分類癌

臨床表現(xiàn)：

1.原發(fā)癥狀

①刺激性咳嗽：早期癥狀，常為無痰或少痰的刺激性干咳

②血痰：多見于中央型肺癌

③氣短或喘鳴：腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突或引起部分氣道阻塞

④發(fā)熱：腫瘤壞死或阻塞性肺炎導(dǎo)致

⑤體重下降

2.肺外胸內(nèi)擴展癥狀

①胸痛：波及胸膜

②聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?jīng)

③咽下困難：壓迫食管

④胸水：累及胸膜、肺循環(huán)受阻

⑤上腔靜脈阻塞綜合征

⑥Horner綜合征：壓迫頸交感神經(jīng)

3.非轉(zhuǎn)移性胸外轉(zhuǎn)移

①肥大性骨關(guān)節(jié)?。鸿茽钪浮⒎蚀笮怨顷P(guān)節(jié)病變

②異位促性腺激素：如男性乳房發(fā)育

③Cushing綜合征

④抗利尿激素分泌異常綜合征：低鈉血癥、低滲透壓血癥

⑤神經(jīng)肌肉綜合征：多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、重癥肌無力、小腦病變

⑥高鈣血癥：見于鱗癌

⑦類癌綜合征：腫瘤釋放不同的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致。典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。

主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干的潮紅或水腫，胃腸蠕動增強，腹瀉，心動過速，喘息，痛

癢和感覺異常

4.轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)

①轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)：引起顱內(nèi)壓增高（頭痛惡心嘔吐精神狀態(tài)異常），偶見癲癇發(fā)作、偏癱、小腦功

能障礙、定向力和語言障礙

②轉(zhuǎn)移至骨骼：溶骨性病變，骨痛、病理性骨折

③轉(zhuǎn)移至腹部：小細胞癌可轉(zhuǎn)移至胰腺，導(dǎo)致胰腺炎、阻塞性黃疸

④轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)，典型者多位于前斜角肌區(qū)，固定且堅硬，逐漸增大、增多，可以融合,

多無痛感

實驗室檢查：

1.X線：

①中心型：早期無變化，直接征象多為一側(cè)肺門類圓形陰影,邊緣毛糙，可呈現(xiàn)S形征象（腫塊與肺不

張、阻塞性肺炎并存）、支氣管造影可見支氣管壁不規(guī)則增厚、狹窄、中斷或腔內(nèi)腫物。間接

征象包括局限性肺氣腫、肺不張、阻塞性肺炎、繼發(fā)性肺膿腫

②周圍型：早期常呈現(xiàn)局限性小斑片狀陰影。腫塊周邊常有胸膜被牽拽（胸膜皺縮征）。動態(tài)觀察可見腫

塊逐漸增大。如發(fā)生癌性空洞，多呈偏心性，內(nèi)壁不規(guī)則（與肺膿腫空洞鑒別）

③細支氣管肺泡癌：肺部孤立結(jié)節(jié)陰影、肺炎型或雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)型。部分發(fā)展緩慢，易誤診

2.胸部CT：可發(fā)現(xiàn)胸部X片的隱匿區(qū)（心臟后、脊柱旁、肺尖、近膈面、肋骨頭）

3.MRI：明確腫瘤與大血管之間關(guān)系，分辨肺門淋巴結(jié)或血管陰影優(yōu)于CT

4.痰脫落細胞學(xué)檢查

5.纖維支氣管鏡檢查

6.經(jīng)胸壁細針穿刺活檢：透視、CT、B超引導(dǎo)

7.經(jīng)胸腔鏡、縱隔鏡或經(jīng)支氣管鏡超聲下活檢

8.鎖骨上腫大淋巴結(jié)活檢：可門診進行

9.核素閃爍顯像：骨丫閃爍現(xiàn)象，PET-CT

10.腫瘤標(biāo)志物檢測：缺乏特異性

11.基因診斷：c-myc基因擴增、ras基因突變、抑癌基因Rb、p53異常有助于早期診斷

12.開胸檢查

分期：

1.TNM分期

原發(fā)腫瘤（T）

~~原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管灌洗液找到癌細胞，但.影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤

T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌

Tl：腫瘤最大徑W3cm,周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上

T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項

,腫瘤最大徑＞3cm

?累及主支氣管，但距隆突》2cm

-累及臟層胸膜

?擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累計全肺

T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括上溝癌）、膈肌、縱隔胸膜、心包；

腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的支氣管但尚未累及隆突；全肺的不張或阻塞性肺炎

T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯卜述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆

突；同--葉內(nèi)出現(xiàn)多個病灶；惡性胸腔積液

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價

NO：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Nl：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯

N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)

N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)

遠處轉(zhuǎn)移（M）

Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能評估

MO：無遠處轉(zhuǎn)移

Ml：有遠處轉(zhuǎn)移

2.TNM與臨床分期的關(guān)系

。期Tis（原位癌）nia期Tl,N2,MO

Ia期T1,N0,MOT2,N2,MO

1b期T2,NO,MOT3,Nl,MO

Ila期T1,Nl,MOT3,N2,MO

11b期T2,Nl,MOnib期T4,任何N,MO

T3,NO,MO任何T,N3,MO

w期任何T,任何N,Ml

診斷：

以下情況提高警惕，尤其40歲以上長期吸煙者或重度吸煙者

1.無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2~3周，治療無效

2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變

3.持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血，而無其他原因可解釋

4.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是肺段性肺炎

5.原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量濃痰，無異物吸入史，抗炎效果不顯著

6.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛和杵狀指

7.X線片上有局限性肺氣腫或段、葉性肺不張

8.孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大

9.原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者

10.無中毒癥狀的胸腔積液，尤其是血性、進行性增加者

鑒別診斷:一

結(jié)核球周圍型肺癌

分葉特征略呈波浪狀分葉，但分葉較淺，分葉有3個弧度以上，明顯切記，典型者呈臍樣切記

無明顯切記（腫瘤向肺門方向的凹陷）

邊緣毛刺邊緣光滑，少有毛刺周圍輪廓模糊毛糙，伴有3~5mm長的短毛刺，有時呈

放射冠

腫物大小<3cm,有完整纖維包膜>5cm

部位上葉尖后段、下葉背段部位不定，可發(fā)生于任何部位

密度較高，不均勻，可有鈣化不如結(jié)核球，密度比較均勻

洞壁較厚（2~5mm）,內(nèi)壁光滑空洞外洞壁厚薄不一、凹凸不平，有癌崎

壁清楚、光滑

空泡征少見見于局限性肺泡細胞癌

胸膜牽拉征少見有，伴胸膜肥厚

周圍衛(wèi)星灶常有（78%~91%）常無

治療：

1.肺，國分期治療原則

NSCLCSCLC

I期手術(shù)治療，腺癌傾向于化療手術(shù)+化療

II手術(shù)，術(shù)后化療，有條件的術(shù)后放療化療+手術(shù)+化療

IHa1.化療后爭取放療或手術(shù)治療為主化療和放療為主，療效顯著者加用手術(shù)和

2.根治性放療