醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核感染的控制

醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核感染的控制1CONTENTS目錄010203結(jié)核病概述醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)核感染控制抗結(jié)核治療與護理2Part.01結(jié)核病概述342022年全球結(jié)核病估計發(fā)病率2022年，全球估算的新發(fā)結(jié)核病患者達(dá)1060萬，發(fā)病率為133/10萬，全球結(jié)核病死亡人數(shù)為130萬。在所有新發(fā)患者中：

合并HIV病毒感染者為63萬（6.3%）耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病患者41萬（3.9%）新患者中耐多藥/利福平耐藥患者的比例為3.3%、復(fù)治患者中的比例為17%。我國2022年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)74.8萬（2021年78.0萬），估算結(jié)核病發(fā)病率為52/10萬（2021年55/10萬）2022年，我國結(jié)核病發(fā)病數(shù)在30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排第3位，占全球發(fā)病數(shù)的7.1%結(jié)核病的概念結(jié)核病(Tuberculosis,TB)

是由結(jié)核分枝桿菌侵入人體后引起的慢性傳染病，可侵及全身多個臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。肺結(jié)核(Pulmonarytuberculosis)

結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。5結(jié)核病的流行環(huán)節(jié)傳染源易感人群傳播途徑排菌的肺結(jié)核患者營養(yǎng)不良、糖尿病、老人、兒童應(yīng)用免疫抑制劑空氣、飛沫傳播7病原體飛沫核感染宿主咳嗽、打噴嚏或者談話時噴出的液體蒸發(fā)而成談話：多至200個飛沫核打噴嚏：4,500至1,000,000個，速度為3-10m/s

體積分布：75%-10μm/<25%為飛沫核1次咳嗽可以含有3,500個飛沫核病原學(xué)特性專性需氧菌，營養(yǎng)要求高，生長緩慢對物理因素的抵抗力室溫和陰暗處的干燥痰內(nèi)可存活6-8個月，粘附在飛揚的空氣塵埃中可保持傳染性8-10天耐低溫，在-6℃～

-8℃可存活4-5年耐干熱，100℃下4-5小時被殺滅濕熱殺傷力較強，60℃30分鐘、70℃10分鐘、80℃5分鐘或90℃1分鐘可殺滅對紫外線敏感，在陽光直射下2-7小時,即可被殺滅對多種化學(xué)消毒劑敏感5%～12%甲酚皂溶液接觸2～12小時，70%酒精接觸2分鐘，即可被殺滅9傳染源排菌量：痰中結(jié)核桿菌越多，傳播的危險性越大患者病變與癥狀：病變廣泛、損害嚴(yán)重的患者，尤其是病變急劇進展，干酪溶解形成空洞患者的痰中含有大量結(jié)核桿菌，是主要的傳染源接觸的密切程度：

周圍人群與傳染源接觸越密切，受感染的機會越多，病原學(xué)陽性患者的密切接觸者感染率明顯高于偶爾接觸者10傳播途徑主要途徑：

空氣傳播

飛沫核＜10μm時可被吸入呼吸道,健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出的帶菌飛沫而受感染次要途徑：

經(jīng)消化道進入體內(nèi),飲用未經(jīng)消毒的帶有牛型結(jié)核分枝桿菌的牛乳，可能引起腸道感染11易感人群人群普遍易感研究發(fā)現(xiàn)：如果同傳染性肺結(jié)核患者每天接觸8h持續(xù)6個月，或每天接觸24h持續(xù)2個月，則有50%可能被感染少量、毒力弱的結(jié)核桿菌多能被人體免疫防御機制所殺滅，只有受到大量、毒力強的結(jié)核桿菌侵襲而機體免疫力不足時才致發(fā)12潛伏結(jié)核感染的定義與診斷方法潛伏結(jié)核感染（LTBI）定義：機體對結(jié)核分枝桿菌抗原存在持續(xù)免疫應(yīng)答，但無活動性結(jié)核感染的臨床證據(jù)。感染者沒有結(jié)核病的任何癥狀和體征。潛伏結(jié)核感染（LTBI）診斷：

目前尚無用于LTBI篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床實踐可用的方法：

結(jié)核菌素皮膚實驗（TST）、γ-干擾素釋放實驗(IGRAs)。13結(jié)核病感染、傳播至發(fā)病過程結(jié)核病感染、傳播至發(fā)病過程Parrish,etal.TrendsMicrobiol,1998,6:107-112Part.02醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)核感染控制15感染控制整體策略傳染源（預(yù)防飛沫產(chǎn)生）

傳播途徑（減少飛沫濃度）

易感人群（避免吸入飛沫）感控措施點擊添加文本

行政控制點擊添加文本

環(huán)境控制點擊添加文本

呼吸防護1617《國家級和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)感染預(yù)防控制計劃核心要素指南》1．感染預(yù)防控制計劃2．國家和機構(gòu)層面的感染預(yù)防控制指南3．感染預(yù)防控制的教育和培訓(xùn)4．醫(yī)療相關(guān)感染的監(jiān)測5．實施感染預(yù)防控制活動的多模式策略6．感染預(yù)防控制實踐的監(jiān)控，反饋和控制活動7．機構(gòu)層面的工作負(fù)荷、職員配置和床位使用率8．在機構(gòu)水平創(chuàng)建良好的環(huán)境、提供相應(yīng)的感染預(yù)防控制材料和設(shè)備Prodct行政控制措施·分診·呼吸分離／隔離·快速啟動有效的治療·呼吸衛(wèi)生／咳嗽禮儀

7條推薦世界衛(wèi)生組織結(jié)核感染控制政策環(huán)境控制措施·通風(fēng)系統(tǒng)·紫外線照射殺菌呼吸防護措施醫(yī)用防護口罩機構(gòu)的結(jié)核感染控制組織管理加強組織領(lǐng)導(dǎo)，重視結(jié)核感染控制

組織架構(gòu)、管理機制、預(yù)算資源，等建立健全結(jié)核感染控制的規(guī)章制度和工作規(guī)范開展結(jié)核感染風(fēng)險評估制訂并落實本機構(gòu)的結(jié)核感染控制計劃開展結(jié)核感染控制培訓(xùn)和健康教育

工作人員技術(shù)培訓(xùn)：崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)（每年一次）

就診者和患者健康教育開展定期監(jiān)控與評價

方法：查閱資料、現(xiàn)場觀察、現(xiàn)場檢測、關(guān)鍵知情人訪談

頻度：至少一年一次開展結(jié)核病患病和結(jié)核感染的監(jiān)測

體檢內(nèi)容：癥狀篩查和胸部X線檢查

有條件的地區(qū)開展感染檢測和預(yù)防性治療19醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的風(fēng)險區(qū)域高風(fēng)險區(qū)域接診確診或疑似結(jié)核病患者的診室結(jié)核病房放射檢查室實驗室開展痰菌檢查時其他生成氣溶膠的場所

留痰室、支氣管鏡檢室、肺部外科手術(shù)室、使用高速手術(shù)器械的尸檢室結(jié)核病患者集中、或產(chǎn)生高濃度氣溶膠、或相對密閉低風(fēng)險區(qū)域行政辦公樓員工生活區(qū)室外區(qū)域20人口密集場所的疫情處置-精神病院篩查方案密接者確定：

與患者住在同一房間的人員、或在同一個封閉場所共同活動的人員密接篩查方案：

15歲以下：可疑癥狀/TST/IGRA//其他感染檢測

進一步進行胸片檢查，需要時增加CT檢查

15—64歲:可疑癥狀/TST/IGRA/其他感染檢測和胸片檢查

需要時增加CT檢查。

65歲及以上:可疑癥狀篩查和胸部X光片檢查

需要時增加CT檢查

肺結(jié)核可疑癥狀篩查需要詢問受檢者及其照護人員。

病原學(xué)+菌種鑒定和藥物敏感性試驗人口密集場所的疫情處置-篩查后處理活動性肺結(jié)核患者：縣（區(qū)）級疾病預(yù)防控制機構(gòu)指導(dǎo)精神病院人員將患者單獨安置在獨立的房間，避免與其他人員接觸；組織落實治療期間的規(guī)范管理，保證患者的治療依從性。疑似患者：疾病預(yù)防控制機構(gòu)要指導(dǎo)精神病院做好疑似病例的隔離工作，直至定點醫(yī)療機構(gòu)明確其診斷。PPD強陽性/IGRA陽性者/其他感染檢測陽性：疾病預(yù)防控制機構(gòu)要與精神病院配合，動員其進行預(yù)防性治療，并保證其治療依從性。22·目的：防止／減少產(chǎn)生飛沫核·通過建立良好的規(guī)章制度做到：

分診、隔離、及時啟動有效治療、患者的呼吸道衛(wèi)生／咳嗽禮儀行政控制第一道防線·核心：

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早分開、早治療早分開的對象：不同類型的患者／就診者

肺結(jié)核可疑癥狀者和非可疑癥狀者結(jié)核病患者與非結(jié)核病患者傳染性肺結(jié)核患者與非傳染性結(jié)核病患者普通結(jié)核病患者與耐多藥結(jié)核病患者行政控制——門診設(shè)置·結(jié)核病門診自成一區(qū)

在醫(yī)院門診區(qū)以外的地方單獨建立，或設(shè)單獨出入口

設(shè)專用掛號、收費、取藥窗口、留痰室、診室、觀察室、治療室、化驗室等

設(shè)置健康宣傳欄：結(jié)核病相關(guān)知識、咳嗽禮儀、就診流程，等行政控制——門診管理掛號獨立區(qū)域，或安排可疑癥狀者優(yōu)先就診通風(fēng)良好設(shè)立標(biāo)牌，提醒患者“咳嗽時請掩住口鼻”設(shè)置帶蓋的、加上消毒液的痰盂問就診者一些簡單問題，對出現(xiàn)咳嗽癥狀的患者進行鑒別將可疑癥狀者立即轉(zhuǎn)診給分診處人員盡可能為可疑癥狀者提供外科口罩或紙巾可疑癥狀篩查和咳嗽禮儀教育安排就診者到指定的獨立候診區(qū)域候診分診候診門診留痰獨立診室單獨就診獨立區(qū)域通風(fēng)良好復(fù)診的肺結(jié)核患者：安排專門門診指定時間復(fù)診嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診制度·指導(dǎo)隔離病房的患者注意咳嗽禮儀，患者離開病房時應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩·醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)盡量避免在不必要的情況下進入隔離病房·除非緊急情況，隔離病房的患者在傳染期最好不予手術(shù)治療25行政控制——住院管理·應(yīng)將結(jié)核患者安置在隔離病區(qū)/病房

如果隔離病房數(shù)量有限，應(yīng)優(yōu)先考慮隔離病原學(xué)陽性的肺結(jié)核患者

無法隔離時，需與其他患者分區(qū)域管理

這些單獨的病房或病區(qū)最好在單獨的建筑物內(nèi)

保證結(jié)核病病房的良好通風(fēng)，且將結(jié)核病患者的病床置于病房的下風(fēng)向·早期快速診斷結(jié)核病—留取合格痰標(biāo)本：指導(dǎo)患者留痰／誘痰—使用快速診斷技術(shù)—縮短實驗室結(jié)果反饋時間·盡早開始正確的治療

一基于藥敏試驗結(jié)果26行政控制——及早診斷和治療·咳嗽禮儀：借助遮擋物將咳嗽或打噴嚏噴射出的呼吸道飛沫進行物理阻斷，減少呼吸道飛沫及飛沫核播散于空氣中，從而減少周圍人群被感染的風(fēng)險·方法：佩戴醫(yī)用外科口罩咳嗽或打噴嚏時用紙巾或彎曲手肘掩住口鼻27行政控制——咳嗽禮儀目的

降低空氣中飛沫核濃度措施

合理布局

通風(fēng)

消毒采用何種環(huán)境和工程控制措施，要依據(jù)當(dāng)?shù)氐淖匀粴夂蚣吧鐣?jīng)濟狀況而定28環(huán)境控制第二道防線目的：稀釋可吸入感染性飛沫核的濃度原則：

舒適

污染控制：

注意兩個問題

通風(fēng)量：12個ACH（每小時換氣次數(shù)）

通風(fēng)方向：清潔

污染

清潔區(qū)一工作人員區(qū)一患者區(qū)一排出29環(huán)境控制—通風(fēng)ACH：?指的是每小時某空間氣體體積全部置換的次數(shù)?1ACH：在1小時內(nèi)整個房間體積的空氣被交換一次?ACH并非越高越好控制氣流從“清潔區(qū)域”流向“污染區(qū)域”，即定向氣流良好的氣體混合，即沒有氣流凝滯或短路30氣體混合良好氣流短路如何使通風(fēng)更加有效測量開口面積和風(fēng)速：

所有開口

1㎡,1m/s計算風(fēng)的流量：

開口面積x風(fēng)速

1㎡x1m/s=1m3/s

x3600s

/h=3600m3/h測量獲得房間容積：

寬x深度x高度5mx10mx3m=150m3計算ACH的：

風(fēng)流量÷房間容積

3600m3/h÷150m331需要換算為m3/hACH的計算方法測風(fēng)向和風(fēng)速清除時間=去除99%傳染性飛沫核所需的時間?在理想的空氣混合條件下（達(dá)到12ACH），清除時間是23分鐘?但現(xiàn)實情況并非如此，一般來說，混合因子K是未知的，保守的方法是使用因子“3”?這意味著，如果不戴醫(yī)用防護口罩進入空氣傳播疾病病房，你應(yīng)該在傳染病人離開69分鐘后(23x3)進入33需要多久才能安全進入污染房間？目的：

殺滅空氣中的結(jié)核分枝桿菌方式：

直接照射法：懸掛式或移動式

間接照射法：上層空間紫外線燈缺點：對人體有傷害

眼睛暴露：結(jié)膜灼傷、角膜灼傷

皮膚暴露：產(chǎn)生類似陽光曬傷的灼34環(huán)境控制-紫外線照射消毒室內(nèi)有人時也可以開啟使用的紫外線殺菌燈須由專業(yè)人員設(shè)計、安裝和維護使用時要有足夠的氣體混合，且氣體在輻射區(qū)域里足夠停留，保障足夠的殺菌時間，即氣流不能過快建議維持在2-6ACH定期監(jiān)測輻照強度安全性：保障人員沒有過度暴露，及時發(fā)現(xiàn)反射向下的輻射下層空間的紫外線暴露水平保持低于美國政府工業(yè)衛(wèi)生專家委員會（ACGIH）規(guī)定的安全限值為6mJ/cm2，按暴露時間為8h計算，則紫外線安全輻射強度應(yīng)低于0.2μW／cm2有效性：保障輻照強度上層空間殺菌區(qū)域的平均輻照強度達(dá)到30-50uW／cm235上層空間紫外線照射殺菌個人防護·目的：降低特定人群受感染的風(fēng)險·措施：

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

基于空氣傳播的防護措施

醫(yī)用防護口罩：需做適合性試驗·外科口罩：患者使用第三道防線人群醫(yī)用防護口罩外科口罩其他防護用品其他防護措施結(jié)核患者√醫(yī)護人員√在進入實驗室、耐多藥結(jié)核病房等特殊環(huán)境時，應(yīng)配備其他個人防護用品患者家庭成員√盡量與傳染期的結(jié)核病患者分居；減少探視公眾√盡量縮短在結(jié)核病高風(fēng)險區(qū)的停留時間不同人群的防護管理制度選擇：適合性測試佩戴：密合性檢查摘脫存放廢棄39正確使用醫(yī)用防護口罩醫(yī)用防護口罩的選擇醫(yī)用防護口罩的防護有效性取決于：①過濾效率水平②口罩與使用者臉部之間的密合度（有無泄漏）③佩戴的時機和時長定性測試：使用刺激性試劑（甜味劑／苦味劑）

-優(yōu)勢：設(shè)備便宜，容易操作

-劣勢：依靠個體主觀反應(yīng)定量測試：對泄漏到醫(yī)用防護口罩內(nèi)的氣體進行定量檢測

-優(yōu)勢：不依賴個體主觀反應(yīng)

-劣勢：設(shè)備昂貴，人員需培訓(xùn)41適合性測試的方法?

初次使用一款新的醫(yī)用防護口罩時（品牌、型號、大小）定期測試：建議每年至少做一次當(dāng)身體情況出現(xiàn)變化時，需要再次進行適合性測試42適合性測試：什么時候做？Part.02抗結(jié)核治療與護理43結(jié)核病的治療及原則

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合十字方針。

直接面試下督導(dǎo)化療（簡稱DOTS）44結(jié)核病的治療及原則治療對象：所有被診斷活動性肺結(jié)核患者都是治療對象治療方式：治療期間需嚴(yán)密觀察并及時處理藥物不良反應(yīng)

根據(jù)結(jié)核病情和耐藥情況采取不同的治療方式治療原則：應(yīng)檢盡檢（分子生物學(xué)耐藥檢測、藥敏檢測）

根據(jù)結(jié)果開展針對性治療12345衛(wèi)生服務(wù)提供者藥物患者不正確的方案不正確的供應(yīng)／質(zhì)量不正確的服藥指南不正確藥物質(zhì)量差依從性差（或DOT實施差）未遵循指南缺少某些藥物（庫存不足或信息缺乏沒有指南供應(yīng)中斷）貧困培訓(xùn)不足藥物儲存條件差交通不便缺乏治療監(jiān)測錯誤的劑量或藥物組合不良反應(yīng)結(jié)核病控制規(guī)劃組織不佳

社會問題或資金不足

消化系統(tǒng)吸收障礙吸毒不正確抗結(jié)核治療的原因摘自《耐藥肺結(jié)核規(guī)劃管理指南（2008緊急修訂版）》46護理措施隔離消毒：呼吸道隔離一般護理：休息與活動飲食護理生活指導(dǎo)心理護理對癥護理：結(jié)核毒性癥狀用藥護理：全程督導(dǎo)化療（DOTS）藥名主要不良反應(yīng)注意事項異煙肼（INH）周圍神經(jīng)炎避免與抗酸藥同服利福平（RFP）肝功能損害、過敏反應(yīng)空腹服用，體液、分泌物橘色吡嗪酰胺（PZA）胃腸道不適、高尿酸血癥