妊娠合并心臟病課件

妊娠合并心臟病1妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病1妊娠、分娩心血管的變化妊娠期：血容量和血流動(dòng)力學(xué)的改變血容量增加30～45%，于32-34周達(dá)高峰——心衰心排出量增加30～50%、心率增加機(jī)械性因素：子宮增大，心臟向左上移位，出現(xiàn)輕度收縮期雜音妊娠合并心臟病1妊娠、分娩心血管的變化分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重時(shí)期——心衰第一產(chǎn)程：每次宮縮250-500ml血入體循環(huán)，血容量↑、心排出量增加24%、血壓↑氧耗↑第二產(chǎn)程：產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力↑、導(dǎo)致原左向右分流的變?yōu)橛蚁蜃蟮姆至鞫l(fā)紺。第三產(chǎn)程：胎兒娩出腹壓驟減，回心血量↓；胎盤娩出，回心血量↑，造成血液動(dòng)力學(xué)急劇變化產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日子宮收縮及組織間液回流——心衰妊娠合并心臟病1心臟病患者最危險(xiǎn)時(shí)期妊娠32-34周分娩期產(chǎn)后3日內(nèi)

妊娠合并心臟病1妊娠合并心臟病的種類50年代風(fēng)心：先心=24：190年代以后風(fēng)心：先心=1：2.3常見(jiàn)的心臟病的種類及順位：先心病、風(fēng)心病、妊娠高血壓性心臟病、圍生期心臟病、貧血性心臟病、心肌炎等妊娠合并心臟病1對(duì)妊娠的影響---先天性心臟病占35～50%左向右分流（無(wú)紫紺型）房間隔缺損：<1cm2者無(wú)癥狀，>2cm2者應(yīng)孕前手術(shù)室間膈缺損：<1.25cm2者無(wú)癥狀、缺損大未手術(shù)者易發(fā)展至右向左分流者，禁止妊娠動(dòng)脈導(dǎo)管未閉:較大分流伴肺動(dòng)脈高壓或右向左分流

者不宜妊娠右向左分流（紫紺型）

法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合癥，死亡率高，不宜妊娠，手術(shù)后心功能I-II級(jí)者嚴(yán)密觀察下妊娠妊娠合并心臟病1對(duì)妊娠的影響---先天性心臟病無(wú)分流型

肺動(dòng)脈縮窄：多數(shù)預(yù)后良好，重度狹窄至面積減少60％以上者，應(yīng)孕前手術(shù)主動(dòng)脈縮窄：常辦其他心臟畸形預(yù)后差，中重度狹窄者禁止妊娠馬方氏綜合征：不宜妊娠，尤其超聲主動(dòng)脈根部直徑>40mm者妊娠合并心臟病1對(duì)妊娠的影響---風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：占2/3～3/4，可發(fā)生肺淤血和肺水腫。輕者可耐受妊娠，病情重伴肺動(dòng)脈高壓者，肺水腫和心衰發(fā)生率高，應(yīng)孕前糾正狹窄，已妊娠者應(yīng)早期終止。二尖瓣關(guān)閉不全：可較好耐受妊娠主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全：關(guān)閉不全者可較好耐受妊娠，嚴(yán)重狹窄者應(yīng)孕前手術(shù)糾正妊娠合并心臟病1對(duì)妊娠的影響

---妊娠高血壓疾病性心臟病定義：無(wú)心臟病史的妊娠高血壓疾病孕婦，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭原因：冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血，外周阻力增加，水鈉潴留，血粘度增加癥狀：心衰前常有干咳，易誤診為上感，診斷及時(shí)治療得當(dāng)預(yù)后良好妊娠合并心臟病1對(duì)妊娠的影響---圍生期心肌病定義：發(fā)生于孕晚期至產(chǎn)后6月內(nèi)的擴(kuò)張性心肌病。原因、機(jī)理不明，再次妊娠可復(fù)發(fā)特征：既往無(wú)心血管疾病，出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心衰，主要病變?cè)谛募∨R床表現(xiàn)：呼吸困難、心悸、咳嗽、端坐呼吸、肝大、浮腫等心衰癥狀，可伴體、肺循環(huán)栓塞癥狀，孕產(chǎn)婦死亡率高

輔助檢查：胸片心臟增大，肺淤血；心電圖ST段及T波異常、心律失常；超聲示心臟增大，心肌酶譜升高，心肌活檢處理：休息、營(yíng)養(yǎng)、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗感染妊娠合并心臟病1對(duì)妊娠的影響---心肌炎定義：心肌本身局灶性或彌漫性炎性病變，與病毒感染有關(guān)癥狀：缺乏特異性。常有發(fā)熱、咽痛、乏力、心悸、胸痛、呼吸困難和心前區(qū)不適。輔助檢查：心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)速、ST段T波異常、心律失常。WBC

、血沉加快、CRP、心肌酶譜預(yù)后：病情控制良好者可嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下妊娠，心功能嚴(yán)重受累者預(yù)后差，心衰發(fā)生率高。妊娠合并心臟病1對(duì)胎兒的影響不宜妊娠者妊娠后心功能惡化易致流產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、胎兒窘迫、死胎、新生兒窒息圍產(chǎn)兒死亡率

，可達(dá)正常的2～3倍心功能正常者胎兒預(yù)后良好，但手術(shù)產(chǎn)增多藥物可通過(guò)胎盤，引起胎兒的毒性反應(yīng)先心病者后代遺傳的幾率增加妊娠合并心臟病1妊娠合并心臟病的診斷病史：先天心、風(fēng)濕熱病史、有心力衰竭史癥狀：勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、胸痛、胸悶等體征：紫紺、杵狀指、持續(xù)頸靜脈怒張、心臟雜音、奔馬律、交替脈等輔助檢查：心電圖：嚴(yán)重心律失常。胸片：心臟擴(kuò)大、肺淤血。超聲心動(dòng)圖：心肌肥厚瓣膜及心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形

妊娠合并心臟病1心臟功能的分級(jí)Ⅰ級(jí):一般體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級(jí):一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、氣短，休息后無(wú)癥狀Ⅲ級(jí):一般體力活動(dòng)明顯受限，輕微活動(dòng)即感疲勞、心悸、呼吸困難或既往有心衰史，休息時(shí)無(wú)不適Ⅳ級(jí):一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)受主觀因素影響較大妊娠合并心臟病1心臟功能的分級(jí)A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查屬于輕度心血管病患者C級(jí)：客觀檢查屬于中度心血管病患者D級(jí)：客觀檢查屬于重度心血管病患者目前常結(jié)合主觀癥狀和客觀檢查，采用兩種分級(jí)并列的分級(jí)法妊娠合并心臟病1孕前咨詢——可否妊娠的依據(jù)可以妊娠：心臟病變輕，心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)、既往無(wú)心衰史、亦無(wú)其他并發(fā)癥者妊娠合并心臟病1孕前咨詢——可否妊娠的依據(jù)不宜妊娠：病變嚴(yán)重，孕期極易心衰心臟病變重，心功能 III~Ⅳ級(jí)有心衰史肺動(dòng)脈高壓右向左分流（紫紺型）的先心病嚴(yán)重心律失常風(fēng)濕熱活動(dòng)期并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎大于35歲，心臟病程長(zhǎng)者妊娠合并心臟病1并發(fā)癥心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞妊娠合并心臟病1妊娠期早期心衰的診斷輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)HR>110次/分、R>20次/分夜間端坐呼吸肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失妊娠合并心臟病1妊娠期心衰的診斷誘因----上感、妊娠高血壓疾病、重度貧血、產(chǎn)后發(fā)熱、過(guò)度勞累心衰----心悸、氣促、發(fā)紺、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、肺底持續(xù)性濕羅音、頸靜脈過(guò)度充盈、肝腫大壓痛、HR>120次/分，有奔馬律妊娠合并心臟病1死亡原因心力衰竭嚴(yán)重感染妊娠合并心臟病1妊娠合并心臟病的處理孕前咨詢：評(píng)價(jià)可否妊娠妊娠期:凡不宜妊娠者，應(yīng)在12周前治療性人工流產(chǎn)。12周后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)妊娠，頑固心衰者，剖宮取胎終止妊娠定期產(chǎn)前檢查(產(chǎn)科與內(nèi)科)，增加產(chǎn)檢次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心衰，孕36－38周住院防治心衰妊娠合并心臟病1心衰的預(yù)防充分休息，避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)注意營(yíng)養(yǎng)均衡，控制體重增加（＜12kg/孕期）,補(bǔ)充鐵劑，適當(dāng)限鹽＜4~5g/日，防治心衰的誘因：上感，貧血、心律失常，治療妊娠期高血壓等合并癥動(dòng)態(tài)觀察心功能妊娠合并心臟病1心衰的治療給氧、鎮(zhèn)靜（嗎啡）、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、增加心肌收縮力和減輕心臟前后負(fù)荷不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃心衰控制后再行產(chǎn)科處理，放寬剖宮產(chǎn)指征嚴(yán)重心衰內(nèi)科治療未能奏效的，邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)，以挽救孕婦生命妊娠合并心臟病1分娩期處理分娩方式的選擇

陰道分娩：心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)，胎兒不大、胎位正常、宮頸條件好者第一產(chǎn)程:適當(dāng)鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、預(yù)防心衰，產(chǎn)程開(kāi)始即予抗生素預(yù)防感染第二產(chǎn)程：避免屏氣，陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程：防止腹壓驟降，預(yù)防產(chǎn)后出血，禁用麥角，注意輸液速度妊娠