特殊科室護(hù)理質(zhì)量管理制度

特殊科室護(hù)理質(zhì)量管理制度

（-）護(hù)理部對(duì)急診科、介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液凈化中心、產(chǎn)房、

新生兒病房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等特殊科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)管理及監(jiān)控。

（二）管理基本要求：

1、布局合理，分區(qū)明確，設(shè)施完備，環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。

2、設(shè)備齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。

3、規(guī)章制度健全，崗位職責(zé)明確，工作有序。

4、按相關(guān)規(guī)定合理配置護(hù)理人員，人員須符合準(zhǔn)入資質(zhì)。

5、制定護(hù)理人員培訓(xùn)和考核計(jì)劃，注重護(hù)理梯隊(duì)建設(shè)。

6、定期組.織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開(kāi)展護(hù)理杳房和病例討論。

7、建立護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度，定期考評(píng)，跟蹤改進(jìn)效果。

8、建立護(hù)理不良事件登記報(bào)告制度，定期分析討論。

9、做好護(hù)理資料的統(tǒng)計(jì)與分析。

（三）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別管理制度、查對(duì)制度、

搶救制度、輸血管理制度、交接班制度、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程等。

（四）嚴(yán)格落實(shí)各?？葡嚓P(guān)規(guī)章制度。

（五）護(hù)理部對(duì)特殊科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，定期進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量檢查；對(duì)發(fā)現(xiàn)的

缺陷或不良事件進(jìn)行原因分析，并跟蹤整改計(jì)劃落實(shí)情況。

附：各特殊科室護(hù)理管理要求

1、急診科護(hù)理管理要求

（1）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、工作流程及搶救、應(yīng)

急預(yù)案，嚴(yán)格落實(shí)并適時(shí)修訂。

（2）按照國(guó)家規(guī)范合理配置人員，人員符合準(zhǔn)入資質(zhì)。

（3）搶救組織健全，分工明確，保證人在其位、各盡其職，搶救工作井然

有序。

（4）急診環(huán)境整潔、安靜、安全、有序，室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范。

（5）急救藥品、搶救設(shè)備擺放合理，定期補(bǔ)充、檢查、校驗(yàn)，處于完好備

用狀態(tài)。

（6）保持呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、起搏器、輸液泵、心電圖機(jī)、洗胃機(jī)

等性能良好。

（7）加強(qiáng)人員急救技能、反應(yīng)速度、應(yīng)急能力等方面的培訓(xùn)，定期組織急

危重癥搶救、批量傷員救治以及突發(fā)意外事件應(yīng)對(duì)的學(xué)習(xí)與演練，提高護(hù)士綜合

素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

（8）嚴(yán)格落實(shí)搶救、留觀患者的病情觀察、治療處置等制度和規(guī)范，發(fā)現(xiàn)

異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以處置，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

（9）嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌操作原則，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄

物處置相關(guān)規(guī)定。

（10）護(hù)理質(zhì)控小組定期督查急診護(hù)理工作質(zhì)量，進(jìn)行記錄，跟蹤整改計(jì)劃

落實(shí)情況。

2、重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理管理要求

（1）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、工作流程及應(yīng)急預(yù)案

等，嚴(yán)格落實(shí)并適時(shí)修訂。

（2）成立護(hù)理質(zhì)控小組，對(duì)ICU工作的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

（3）加強(qiáng)ICU護(hù)理人員的配備與專業(yè)培訓(xùn)，人員須具備準(zhǔn)入資質(zhì)。

（4）加強(qiáng)患者安全管理，嚴(yán)格落實(shí)“三查七對(duì)”制度，采取安全防范措施，

提供保護(hù)用具，防止跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。

（5）加強(qiáng)患者氣道、管路、皮膚等護(hù)理，對(duì)各類潛在并發(fā)癥實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)

理。

（6）建立完善的護(hù)理?yè)尵戎贫扰c專科搶救流程，各種搶救設(shè)備定期檢查、

校驗(yàn)，處于完好備用狀態(tài)。劇毒及麻醉藥品標(biāo)簽清嘶、專柜存放、專人負(fù)責(zé)?、并

登記，使用前仔細(xì)核對(duì)，確保無(wú)誤。

（7）嚴(yán)格遵守消毒隔離制度及無(wú)菌操作原則，防止發(fā)生院內(nèi)感染。

3、血液凈化中心的護(hù)理管理要求

（1）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，

嚴(yán)格落實(shí)并適時(shí)修訂。

（2）布局合理，具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備，物品存

放規(guī)范，有空氣消毒裝置，環(huán)境整潔、舒適，空氣新鮮。

（3）透析機(jī)及相關(guān)器械按要求嚴(yán)格消毒、定期保養(yǎng)，并對(duì)參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)。

（4）按照國(guó)家規(guī)定合理配置護(hù)理人員，嚴(yán)格實(shí)行人員準(zhǔn)入管理，須經(jīng)過(guò)專

業(yè)培訓(xùn)合格后方可上崗。按照分層培訓(xùn)要求，對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，組織

?？评碚摗⒓寄芘嘤?xùn)，培養(yǎng)專科護(hù)士，不斷提高專科護(hù)理水平。

（5）加強(qiáng)患者安全管理，落實(shí)各項(xiàng)安全措施。

（6）嚴(yán)格遵守消毒隔離制度、出入管理制度、無(wú)菌操作原則，使用一次性

透析器材，嚴(yán)格控制進(jìn)入透析室人數(shù)，限制家屬及非工作人員進(jìn)入，減少污染。

4、產(chǎn)房護(hù)理管理要求

（1）制定并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、工作流程及應(yīng)急預(yù)

案。

（2）室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，物品存放規(guī)范，環(huán)境清潔、整齊、舒適，

空氣新鮮。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，有預(yù)防交叉感染的措施，設(shè)有隔離產(chǎn)房，嚴(yán)

格執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

（4）產(chǎn)房助產(chǎn)士須專業(yè)培訓(xùn)考核合格獲得母嬰保健合格證方可上崗。

（5）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)珞遵守各產(chǎn)程處理常規(guī)和助產(chǎn)技術(shù)規(guī)范，遵守?zé)o菌

操作技術(shù)原則，分娩記錄等客觀、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整.

（6）加強(qiáng)護(hù)理安全管理，落實(shí)各項(xiàng)安全措施。

（7）有護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控人員及小組，定期對(duì)工作質(zhì)量有分析，改進(jìn)措施及評(píng)

價(jià)。

5、新生兒病房護(hù)理管理要求

（1）建立健全新生兒病房相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程。

（2）有護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控人員及小組，定期對(duì)工作質(zhì)量有分析，改進(jìn)措施及評(píng)

價(jià)。

（3）加強(qiáng)氣道、管路、壓瘡管理和基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制，對(duì)新生兒工作的每

個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

（4）認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，預(yù)防和控制感染發(fā)生。

（5）加強(qiáng)新生兒病房護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格后方可上崗。

6、手術(shù)室護(hù)理管理制度

（1）建立健全手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，嚴(yán)

格落實(shí)并適時(shí)修訂。

（2）手術(shù)室布局合理、各類標(biāo)識(shí)清晰，工作流程合理，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，

符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求。

（3）規(guī)范護(hù)士資質(zhì)管理，進(jìn)行崗前培訓(xùn)、上崗培訓(xùn)及入職后繼續(xù)教育，提

高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)及人文素質(zhì)，完善護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)。

（4）規(guī)范手術(shù)室固定設(shè)施、儀器設(shè)備、手術(shù)器械的使用與管理，定期維護(hù)。

（5）手術(shù)室護(hù)理人員主動(dòng)配合臨床開(kāi)展術(shù)前評(píng)估、術(shù)后訪視工作，體現(xiàn)人

文關(guān)懷。

（6）嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌操作原則，規(guī)范使用一次性耗材，正確

處置醫(yī)療廢棄物。

（7）健全護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范及各類檔案管理，記錄齊全。

（8）成立護(hù)理質(zhì)控小組，定期對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查分析，有質(zhì)量控

制監(jiān)測(cè)記錄。

7、消毒供應(yīng)室護(hù)理管理要求

（1）建立健全消毒供應(yīng)室工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、器

械管理及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

（2）建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過(guò)程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的

物品安全。

(3)消毒供應(yīng)室布局合理，嚴(yán)格劃分去污區(qū)、包裝區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)及

輔助區(qū)。

(4)工作流程合理，遵守物品由污到潔，不交叉，不逆流：空氣流向由潔

到污，各區(qū)域設(shè)置物理屏隙，并分別設(shè)有人員進(jìn)出的緩沖間c

(5)各種醫(yī)療物品的回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、

監(jiān)測(cè)、發(fā)放程序符合要求。消毒滅菌質(zhì)量合格率達(dá)到100機(jī)一次性醫(yī)療用品管

理到位。

(6)質(zhì)量控制小組定期對(duì)消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量進(jìn)行督查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各種

問(wèn)題進(jìn)行分析，改進(jìn)措施及評(píng)價(jià)。

(7)面向臨床，確保物品供應(yīng)安全，做好下收下送工作。