內(nèi)科學(xué)慢性腎衰竭

慢性腎衰竭

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的

共同結(jié)局。它是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀

為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。

我國慢性腎衰竭發(fā)病率約為100/百萬人口，男女發(fā)病率分別占55%和45%,

高發(fā)年齡為40~50歲。

【定義、病因和發(fā)病機(jī)制】

(-)定義和分期

各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙N3個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過率

(glomerularfiltrationrate,GFR)正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成

分異常，及影像學(xué)檢查異常；或不明原因的GFR下降(<60ml/min)超過3個(gè)月，

稱為慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)。目前國際公認(rèn)的慢性腎臟病

分期依據(jù)美國腎臟基金會(huì)制定的指南分為05期，見表5-13-lo該分期方法將

GFR正常(290ml/min)的慢性腎臟病稱為CKD1期，其目的是為了早期識(shí)別和防

治CKD；同時(shí)將終末期腎病(endstagerenaldisease,ESRD)的診斷放寬到

GFR<15ml/min,有助于晚期CRF的及時(shí)診治。應(yīng)當(dāng)指出，單純GFR輕度下降

(60~89ml/min)而無腎損害其他表現(xiàn)者，不能認(rèn)為存在CKD；只有當(dāng)GFR<60ml/min

時(shí)，才可按CKD3期對(duì)待。同時(shí)，慢性腎臟病的病因分類和白蛋白尿分級(jí)對(duì)腎臟

預(yù)后和死亡率也有密切關(guān)系，需加以重視。

表573-1慢性腎臟病分期及建議

GFR[ml/

分期特征防治暗措施

（^.1,73^）]讖I

1GFR正?；蛏?90CKD診治;緩解癥狀;保護(hù)腎功能

2GFR輕度降低60-89評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展；降低CVD(心血管病)

風(fēng)險(xiǎn)

3aGFR輕到中度降低45-59

3bGFR中到重度降低30-44延緩CKD進(jìn)展;評(píng)估、治療并發(fā)癥

4GFR重度降低15~29綜合治療;透析前準(zhǔn)備

5ESRD<15或透析如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是指慢性腎臟病引起的GFR下

降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。慢性腎臟病囊括了疾病的整

個(gè)過程，即CKD1期至CKD5期，部分慢性腎臟病在疾病進(jìn)展過程中GFR可逐漸

下降，進(jìn)展至慢性腎衰竭。慢性腎衰竭則代表慢性腎臟病中GFR下降至失代償期

的那部分群體，主要為CKD4~5期。本章節(jié)主要介紹慢性腎衰竭。

（二）患病率與病因

慢性腎臟病的防治已成為世界各國所面臨的重要公共衛(wèi)生問題，近年來慢性

腎臟病的患病率有明顯上升趨勢(shì)。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011年美國成人慢

性腎臟病患病率已高達(dá)15.1%,ESRD患病率為1738/百萬人口。我國目前慢性腎

臟病患病率為10.8%o

慢性腎臟病與慢性腎衰竭病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原

發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)疾?。蚤g質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎、

尿酸性腎病、梗阻性腎病等）、腎血管疾病、遺傳性腎?。ǘ嗄夷I病、遺傳性腎

炎）等。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化是主要病因；包括中國

在內(nèi)的發(fā)展中國家，這兩種病因仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯

增高趨勢(shì)，尤其在老年人群。

（H）慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

慢性腎衰竭通常進(jìn)展緩慢，但在某些誘因下短期內(nèi)可急劇加重，因此，臨床

上一方面需要積極控制漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素，延緩病情進(jìn)展；另一方面需注意

短期內(nèi)是否存在急性加重的誘因，以消除可逆性誘因，爭取腎功能有一定程度的

好轉(zhuǎn)。

1.慢性腎衰竭漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素包括高血糖、高血壓、蛋白尿（包括

微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙等。此外，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨

酸血癥、老年、營養(yǎng)不良、尿毒癥毒素（如甲基胭、甲狀旁腺激素、酚類）蓄積

等，在慢性腎衰竭病程進(jìn)展中也起一定作用。

2.慢性腎衰竭急性加重的危險(xiǎn)因素主要有：①累及腎臟的疾?。ㄔl(fā)性或

繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎病等）復(fù)發(fā)或加重；②有效血容

量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）；③腎臟局部血供急劇減少（如腎動(dòng)

脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥物）；④嚴(yán)重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；

⑥泌尿道梗阻；⑦其他：嚴(yán)重感染、高鈣血癥、肝衰竭、心力衰竭等。在上述因

素中，因有效血容量不足或腎臟局部血供急劇減少致殘余腎單位低灌注、低濾過

狀態(tài)，是導(dǎo)致腎功能急劇惡化的主要原因之一；腎毒性藥物特別是非留體抗炎藥、

氨基糖甘類抗生素、造影劑等的不當(dāng)使用，也是導(dǎo)致腎功能惡化的常見原因。在

慢性腎衰竭病程中出現(xiàn)的腎功能急劇惡化，如處理及時(shí)得當(dāng)，可使病情有一定程

度的逆轉(zhuǎn)；但如診治延誤，或這種急劇惡化極為嚴(yán)重，則病情呈不可逆性進(jìn)展。

（四）慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制

1.慢性腎衰竭進(jìn)展的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為進(jìn)展的機(jī)制可能與以

下因素有關(guān)。

（1）腎單位高濾過：研究認(rèn)為慢性腎衰竭時(shí)殘余腎單位腎小球出現(xiàn)高灌注和

高濾過狀態(tài)是導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位進(jìn)一步喪失的重要原因。高灌注和高

濾過刺激腎小球系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增加；損傷內(nèi)皮細(xì)胞和增加血小板集聚；導(dǎo)

致微動(dòng)脈瘤形成；引起炎性細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞凋亡增加等，因而腎小球硬化不

斷發(fā)展，腎單位進(jìn)行性喪失。

(2)腎單位高代謝：慢性腎衰竭時(shí)殘余腎單位腎小管高代謝狀況，是腎小管

萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進(jìn)行性損害的重要原因之一。高代謝引起腎小管氧消

耗增加和氧自由基增多，小管內(nèi)液Fe'的生成和代謝性酸中毒引起補(bǔ)體旁路途徑

激活和膜攻擊復(fù)合物(C5b-9)的形成，均可造成腎小管.間質(zhì)損傷。

(3)腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用：在某些生長因子(如TGF-B1)或炎癥

因子的誘導(dǎo)下，腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞(如包曼囊上皮細(xì)胞或足細(xì)胞)、

腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞等均可轉(zhuǎn)分化為肌成纖維細(xì)胞(myofibroblast,MyoF),在腎

間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化過程中起重要作用。

(4)細(xì)胞因子和生長因子的作用：慢性腎衰竭腎組織內(nèi)一些細(xì)胞因子和生長

因子(如TGF-3、白細(xì)胞介素-1、單個(gè)核細(xì)胞趨化蛋白-1、血管緊張素II、內(nèi)

皮素-1等)參與了腎小球和腎小管間質(zhì)的損傷過程，并對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的

產(chǎn)生起重要的促進(jìn)作用。某些降解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白酶如基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)

表達(dá)下調(diào)，金屬蛋白酶組織抑制物(TIMP)、纖溶酶原激活抑制物(PAIT)等表達(dá)

上調(diào)，在腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過程中也起重要作用。

(5)其他：在多種慢性腎病動(dòng)物模型中，均發(fā)現(xiàn)腎臟固有細(xì)胞凋亡增多與腎

小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化有密切關(guān)系，提示細(xì)胞凋亡可能在慢性腎衰竭

進(jìn)展中起某種作用。此外，醛固酮增多也參與腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的過程。

2.尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制雖然血清尿素氮和肌酎水平被用于評(píng)價(jià)腎小球

濾過功能，但這兩種分子本身與尿毒癥癥狀和體征無關(guān)。尿毒癥癥狀及體內(nèi)各器

官系統(tǒng)損害的原因主要有：①腎臟排泄和代謝功能下降，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿

平衡失調(diào)，如水、鈉潴留，高血壓，代謝性酸中毒等;②尿毒癥毒素(uremictoxins)

的毒性作用；③腎臟的內(nèi)分泌功能障礙，如促紅細(xì)胞生成素(EP0)分泌減少可引

起腎陛貧血、骨化三醇［1,25-(OH)RJ產(chǎn)生不足可致腎性骨病。另外，持續(xù)炎癥

狀態(tài)、營養(yǎng)素(如必需氨基酸、水溶性維生素、微量元素等)的缺乏也可引起或

加重尿毒癥的癥狀。

尿毒癥毒素是由于功能腎單位減少，不能充分排泄體內(nèi)代謝廢物或降解某些

激素、肽類等而在體內(nèi)蓄積并引起各種癥狀和體征的物質(zhì)。尿毒癥毒素可分為小

分子物質(zhì)(分子量＜500道爾頓)、中分子物質(zhì)(分子量500~5000道爾頓)和

大分子物質(zhì)(分子量＞5000道爾頓)三類，其中小分子物質(zhì)以尿素氮最多，其他

如胭類(如甲基胭、琥珀胭酸等)、各種胺類、酚類等均可在體內(nèi)蓄積，引起臨

床癥狀。中分子物質(zhì)的蓄積與慢性腎衰竭遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)，如尿毒癥腦病、內(nèi)分

泌紊亂、細(xì)胞免疫功能低下等。甲狀旁腺激素(PTH)是最常見的中分子物質(zhì)，可

引起腎性骨營養(yǎng)不良、軟組織鈣化等。大分子物質(zhì)如核糖核酸酶、B?微球蛋白、

維生素A等也具有某些毒性。止匕外，晚期糖基化終產(chǎn)物、終末氧化蛋白產(chǎn)物和氨

甲?；鞍踪|(zhì)、氨甲?；被岬?，也是潛在的尿毒癥毒素。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

(一)臨床表現(xiàn)

在慢性腎臟病和慢性腎衰竭的不同階段，其臨床表現(xiàn)各異。CKDr3期患者可

以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減

退、代謝性酸中毒及輕度貧血。進(jìn)入CKD4期以后，上述癥狀更趨明顯。到CKD

5期時(shí)，可出現(xiàn)急性左心衰竭、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙

等，甚至有生命危險(xiǎn)。

1.水、電解質(zhì)代謝紊亂慢性腎衰竭時(shí)常出現(xiàn)各種電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平

衡失調(diào)，其中以代謝性酸中毒和水、鈉平衡紊亂最為常見。

(1)代謝性酸中毒：在部分輕中度慢性腎衰竭(GFR〉25ml/min,或Scr<350

umol/L)患者，由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HC01的重吸收能力下降，

可引起陰離子間隙正常的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR

降低<25ml/min(或Scr>350umol/L)時(shí)，代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎

排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性(或正氯血癥性)高陰離子間隙性代謝性酸

中毒，即“尿毒癥性酸中毒”。

多數(shù)患者能耐受輕度慢性酸中毒，但如動(dòng)脈血HC03〈15mmol/L,則有較明顯

癥狀，如食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等，與酸中毒時(shí)體內(nèi)多種酶活性

受抑制有關(guān)。

(2)水、鈉代謝紊亂：主要為水、鈉潴留，可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或

(和)體腔積液，在臨床相當(dāng)常見；此時(shí)易出現(xiàn)血壓升高、左心衰竭和腦水腫。

少數(shù)患者由于長期低鈉飲食、進(jìn)食差、嘔吐等，可出現(xiàn)低鈉血癥、低血容量狀態(tài)，

臨床上需注意鑒別。

(3)鉀代謝紊亂：當(dāng)GFR降至20~25ml/min或更低時(shí)，腎臟排鉀能力下降，

易出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、溶血、出血、輸血

等情況發(fā)生時(shí)，更易出現(xiàn)高鉀血癥。需要注意的是，某些藥物容易引起高鉀血癥，

如ACEI/ARB、保鉀利尿劑等，在腎功能不全的患者中應(yīng)用此類藥物時(shí)應(yīng)特別注

意。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/L)需及時(shí)治療搶救。有時(shí)由于鉀攝入不足、

胃腸道丟失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。

(4)鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷增多。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、

活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等因素有關(guān)，明顯鈣缺乏時(shí)可出現(xiàn)

低鈣血癥。

血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降、尿磷

排出減少時(shí)，血磷濃度逐漸升高。高血磷與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，導(dǎo)

致軟組織異位鈣化，并使血鈣降低，抑制近曲小管產(chǎn)生1,25-(0H)R(骨化三

醇)，刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(PTH)。在慢性腎衰竭早期，血鈣、血磷仍

能維持在正常范圍，通常不引起臨床癥狀，在慢性腎衰竭中、晚期(GFR<20ml/min)

時(shí)才會(huì)出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可

引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨營養(yǎng)不良。

(5)鎂代謝紊亂：當(dāng)GFR〈20ml/min時(shí)，由于腎臟排鎂減少，常有輕度高鎂血

癥?；颊呖蔁o任何癥狀，但不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。低

鎂血癥也偶可出現(xiàn)，與鎂攝入不足或過多應(yīng)用利尿劑有關(guān)。

2.蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂慢性腎衰竭患者蛋白質(zhì)代謝紊亂

一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，也可有白蛋白、必需氨基酸水平

下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多或(和)合成減少、負(fù)氮平衡、腎

臟排出障礙等因素有關(guān)。

糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況，前者多見。糖耐量

減低主要與胰高血糖素水平升高、胰島素受體障礙等因素有關(guān)，可表現(xiàn)為空腹血

糖水平或餐后血糖水平升高，但一般較少出現(xiàn)自覺癥狀。

慢性腎衰竭患者常出現(xiàn)高脂血癥，多數(shù)表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少

數(shù)患者表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或兩者兼有；有些患者血漿極低密度脂蛋白

(VLDL)、脂蛋白a[Lp(a)]水平升高，高密度脂蛋白(HDL)水平降低。

維生素代謝紊亂在慢性腎衰竭中也很常見，如血清維生素A水平增高、維生

素Be及葉酸缺乏等，常與飲食攝入不足、某些酶活性下降有關(guān)。

3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是慢性腎臟病患者的常見并發(fā)癥和最主要

死因。尤其進(jìn)入終末期腎病階段，心血管事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生

比普通人群升高約15~20倍，死亡率進(jìn)一步增高(占尿毒癥死因45獷60%)。

(1)高血壓和左心室肥厚：大部分患者存在不同程度的高血壓，多由于水、

鈉潴留、腎素-血管緊張素增高和(或)某些舒張血管的因子產(chǎn)生不足所致。高

血壓可引起動(dòng)脈硬化、左心室肥厚和心力衰竭。貧血和血液透析內(nèi)疼的使用，會(huì)

引起心高搏出量狀態(tài)，加重左心室負(fù)荷和左心室肥厚。

(2)心力衰竭：是尿毒癥患者最常見死亡原因。隨著腎功能的不斷惡化，心

力衰竭患病率明顯增加，至尿毒癥期可達(dá)65k70虬其原因多與水、鈉潴留，高

血壓及尿毒癥心肌病變有關(guān)。發(fā)生急性左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、

肺水腫等癥狀，但一般無明顯發(fā)絹。

(3)尿毒癥性心肌?。嚎赡芘c代謝廢物的潴留及貧血等因素有關(guān)，部分患者

可伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。各種心律失常的出現(xiàn)，與心肌損傷、缺氧、

電解質(zhì)紊亂、尿毒癥毒素蓄積等有關(guān)。

(4)心包病變：心包積液在慢性腎衰竭患者中常見，其原因多與尿毒癥毒素

蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等有關(guān)，少數(shù)情況下也可能與感染、出血等因素有

關(guān)。輕者可無癥狀，重者可有心音低鈍、遙遠(yuǎn)，少數(shù)情況下還可有心包填塞。心

包炎可分為尿毒癥性和透析相關(guān)性；前者已較少見，后者的臨床表現(xiàn)與一般心包

炎相似，心包積液多為血性。

（5）血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化：由于高磷血癥、鈣分布異常和“血管保護(hù)性

蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管鈣化，在慢性腎衰竭心血管病變中起

著重要作用。動(dòng)脈粥樣硬化往往進(jìn)展迅速，血液透析患者的病變程度較透析前患

者為重。除冠狀動(dòng)脈外，腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈亦可發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化。

4.呼吸系統(tǒng)癥狀體液過多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可

致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘

發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血，可引起“尿毒癥肺水腫”，此時(shí)肺部X

線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征。

5.胃腸道癥狀主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出

血也較常見，發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍所致。

6.血液系統(tǒng)表現(xiàn)主要為腎性貧血和出血傾向。多數(shù)患者均有輕、中度貧血,

主要由于腎組織分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少所致，故稱為腎性貧血；同時(shí)伴

有缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期慢性腎衰竭患者有出血

傾向，多與血小板功能降低有關(guān)，部分患者也可有凝血因子VIII缺乏。有輕度出血

傾向者可出現(xiàn)皮下或黏膜出血點(diǎn)、瘀斑，重者則可發(fā)生胃腸道出血、腦出血等。

7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后會(huì)出現(xiàn)性

格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低。尿毒癥時(shí)常有反應(yīng)淡漠、諳妄、驚厥、

幻覺、昏迷、精神異常等表現(xiàn)。周圍神經(jīng)病變也很常見，以感覺神經(jīng)障礙為著，

最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深

反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加（如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合

征），以及肌萎縮、肌無力等。初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、

嘔吐、頭痛，重者可出現(xiàn)驚厥。

8.內(nèi)分泌功能紊亂主要表現(xiàn)有：①腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1,

25-（0由2上、EPO不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素H過多；②糖耐量異常和胰島素抵

抗：與骨骼肌及外周器官糖吸收能力下降、酸中毒、腎臟降解小分子物質(zhì)能力下

降有關(guān)；③下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：泌乳素、促黑色素激素、促黃體生成

激素、促卵泡激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等水平增高；④外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：

大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大約四分之一）有輕

度甲狀腺素水平降低；其他如性腺功能減退等，也相當(dāng)常見。

9.骨骼病變慢性腎臟病患者存在鈣、磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能紊亂

［如PTH升高、1,25Y0H）4不足等］,導(dǎo)致礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化等臨

床綜合征，稱之為慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MineralandBone

Disorder,CKD-MBD）。慢性腎衰竭出現(xiàn)的骨礦化和代謝異常稱為腎性骨營養(yǎng)不良，

包括高轉(zhuǎn)化性骨病、低轉(zhuǎn)化性骨?。òü擒浕Y和骨再生不良）和混合性骨病，

以高轉(zhuǎn)化性骨病最多見。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%,而出現(xiàn)骨

痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)少見（少于10%）-但骨活檢約90強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)異常,

故早期診斷要靠骨活檢。

高轉(zhuǎn)化性骨病主要由于PTH過高引起，破骨細(xì)胞過度活躍引起骨鹽溶解、骨

質(zhì)重吸收增加，骨膠原基質(zhì)破壞，而代以纖維組織，形成纖維囊性骨炎，易發(fā)生

肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損（如指骨、肋骨）及骨質(zhì)疏松（如脊柱、

骨盆、股骨等處）的表現(xiàn)。

骨再生不良主要與血PTH濃度相對(duì)偏低、某些成骨因子不足而不能維持骨的

再生有關(guān)；透析患者如長期過量應(yīng)用活性維生素D、鈣劑或透析液鈣含量偏高，

則可能使血PTH濃度相對(duì)偏低。

骨軟化癥主要由于骨化三醇不足或鋁中毒引起骨組織鈣化障礙，導(dǎo)致未鈣化

骨組織過分堆積，成人以脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出，可有骨骼變形。

透析相關(guān)性淀粉樣變骨?。―RA）只發(fā)生于透析多年以后，可能是由于B2微

球蛋白淀粉樣變沉積于骨所致，X線片在腕骨和股骨頭有囊腫性變，可發(fā)生自發(fā)

性股骨頸骨折。

（~）診斷

慢性腎衰竭診斷并不困難，主要依據(jù)病史、腎功能檢查及相關(guān)臨床表現(xiàn)。但

其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，各系統(tǒng)表現(xiàn)均可成為首發(fā)癥狀，因此臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)十分熟悉慢

性腎衰竭的病史特點(diǎn)，仔細(xì)詢問病史和查體，并重視腎功能的檢查，以盡早明確

診斷，防止誤診。對(duì)既往病史不明，或存在近期急性加重誘因的患者，需與急性

腎損傷鑒別，是否存在貧血、低鈣血癥、高磷血癥、血PTH升高、腎臟縮小等有

助于本病與急性腎損傷鑒別。如有條件，可行腎活檢以盡量明確導(dǎo)致慢性腎衰竭

的基礎(chǔ)腎病。

（三）鑒別診斷

慢性腎衰竭與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別并不困難，在有效血容量補(bǔ)足48~72小

時(shí)后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復(fù)，而慢性腎衰竭腎功能則難以恢復(fù)。

慢性腎衰竭與急性腎損傷的鑒別，多數(shù)情況下并不困難，往往根據(jù)患者病史

即可作出鑒別。在患者病史欠詳時(shí)，可借助影像學(xué)檢查（如B超，CT等）或腎

圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持慢性腎衰

竭的診斷。

但需注意，慢性腎衰竭有時(shí)可發(fā)生急性加重或伴發(fā)急性腎損傷。如慢性腎衰

本身已相對(duì)較重，或其病程加重過程未能反映急性腎損傷的演變特點(diǎn)，則稱之為

“慢性腎衰急性加重”（acuteprogressionofCRF）。如果慢性腎衰竭較輕，而

急性腎損傷相對(duì)突出，且其病程發(fā)展符合急性腎損傷演變過程，則可稱為“慢性

腎衰基礎(chǔ)上急性腎損傷”（acuteonchronicrenalfailure）,其處理原則基本

與急性腎損傷相同。

【預(yù)防與治療】

（-）早期防治對(duì)策和措施

早期診斷、有效治療原發(fā)疾病和去除導(dǎo)致腎功能惡化的因素，是慢性腎衰竭

防治的基礎(chǔ)，也是保護(hù)腎功能和延緩慢性腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵。

首先要提高對(duì)慢性腎臟病的警覺，重視詢問病史、查體和腎功能的檢查，即

使對(duì)正常人群，也需每年篩查一次，努力做到早期診斷。同時(shí)，對(duì)已有的腎臟疾

患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病等）進(jìn)行及時(shí)有效的治療，并

需每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能等至少2次或以上，以早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病。

對(duì)診斷為慢性腎臟病的患者，要采取各種措施延緩、停止或逆轉(zhuǎn)慢性腎衰竭

發(fā)生，防止進(jìn)展至終末期腎病。其基本對(duì)策是：①堅(jiān)持病因治療：如對(duì)高血壓病、

糖尿病腎病、腎小球腎炎等，堅(jiān)持長期合理治療。②避免和消除腎功能急劇惡化

的危險(xiǎn)因素。③阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。

對(duì)患者血壓、血糖、尿蛋白定量、血肌酎上升幅度、GFR下降幅度等指標(biāo)，都應(yīng)

當(dāng)控制在“理想范圍”（表5-13-2）o具體防治措施主要有：

表5-13-2CKD-CRF患者血壓、蛋白尿、血糖、HbAlC、GFR或Scr變化的治療目

標(biāo)

血壓

CKD1~4^(GFR>15ml/min)<130/80mmHg

CKD5期(GFR<15ml/min)<140/90mmHg

血糖（糖尿病患者,mmol/L）空腹5.0~7.2,睡前6.1-8.3

HbAlC（糖尿病患者）<7%

蛋白尿<0.5g/24h

GFR下降速度<4ml/(min?year)

Scr升高速度<50pimol/(L,year)

1.及時(shí)、有效地控制高血壓24小時(shí)持續(xù)、有效地控制高血壓，對(duì)保護(hù)靶器

官具有重要作用。目前認(rèn)為CKD患者血壓控制目標(biāo)需在130/80mmHg以下。盡可

能減少尿蛋白到最低水平（＜0.5g/24h）。但需注意降壓治療的個(gè)體化，避免因過

度降壓帶來的副作用。

2.ACEI和ARB的獨(dú)特作用具有良好降壓作用，還有其獨(dú)特的減少腎小球

高濾過、減輕蛋白尿的作用，主要通過擴(kuò)張出球小動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也有抗氧化、

減輕腎小球基底膜損害、減少系膜基質(zhì)沉積等作用。止匕外，ACEI和ARB類藥物

還能減少心肌重塑，降低心血管事件的發(fā)生率。

3.嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在5.0~7.

2mmol/L(睡前6.r8.3mmol/L),糖化血紅蛋白(HbAlC)<7%,可延緩慢性腎臟

病進(jìn)展。

4.控制蛋白尿?qū)⒌鞍啄蚩刂圃?lt;0.5g/24h,或明顯減輕微量白蛋白尿，均

可改善疾病長期預(yù)后，包括延緩病程進(jìn)展和提高生存率。

5.其他積極糾正貧血、應(yīng)用他汀類藥物、戒煙等，可能對(duì)腎功能有一定保

護(hù)作用。

(二)營養(yǎng)治療

限制蛋白飲食是治療的重要環(huán)節(jié)，能夠減少含氮代謝產(chǎn)物生成，減輕癥狀及

相關(guān)并發(fā)癥，甚至可能延緩病情進(jìn)展。非糖尿病腎病患者在CKD1?2期推薦蛋白

入量0.8g/(kg-d)?從CKD3期起應(yīng)開始低蛋白飲食治療，推薦蛋白入量

0.6g/(kg?d)o糖尿病腎病患者則從出現(xiàn)顯性蛋白尿起就應(yīng)該限制蛋白攝入，

推薦蛋白入量0.8g/(kg?d)。一旦出現(xiàn)GFR下降，蛋白入量需降至0.6g/(kg-d)

以下。在低蛋白飲食中，約50%的蛋白質(zhì)應(yīng)為高生物價(jià)蛋白，如蛋、瘦肉、魚、

牛奶等。如有條件，在低蛋白飲食0.6g/(kg?d)的基礎(chǔ)上，可同時(shí)補(bǔ)充適量

[0.「0.2g/(kg?d)]的必需氨基酸和(或)a-酮酸。

無論應(yīng)用何種飲食治療方案，都必須攝入足量熱量，一般為125.6146.

5kJ/(kg?d)[30~35kcal/(kg-d)],此外還需注意補(bǔ)充維生素及葉酸等營養(yǎng)素

以及控制鉀、磷等的攝入。磷攝入量一般應(yīng)〈600~800mg/d；對(duì)嚴(yán)重高磷血癥患

者，還應(yīng)同時(shí)給予磷結(jié)合劑。

(三)慢性腎衰竭的藥物治療

1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂

(1)糾正代謝性中毒：主要為口服碳酸氫鈉，輕者1.5~3.0g/d即可；中、重

度患者3~15g/d,必要時(shí)可靜脈輸入?？蓪⒓m正酸中毒所需之碳酸氫鈉總量分3~

6次給予，在48~72小時(shí)或更長時(shí)間后基本糾正酸中毒。對(duì)有明顯心衰的患者，

要防止碳酸氫鈉輸入量過多，輸入速度宜慢，以免心臟負(fù)荷加重；也可根據(jù)患者

情況同時(shí)口服或注射吠塞米20~200mg/d,以增加尿量，防止水鈉潴留。

(2)水、鈉紊亂的防治：為防止出現(xiàn)水、鈉潴留需適當(dāng)限制鈉攝入量，一般

氯化鈉攝入量不應(yīng)超過6~8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量限制在2~3g/d

(氯化鈉攝入量5?7g/d),個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為l~2g/d(氯化鈉2.5~5g/d)。

也可根據(jù)需要應(yīng)用神利尿劑(吠塞米、布美他尼等，吠塞米每次20~200mg,2~3

次/天)；噬嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑對(duì)中、重度CRF患者避免應(yīng)用，因此時(shí)療

效甚差，并可致藥物蓄積。對(duì)嚴(yán)重肺水腫急性左心衰竭者，常需及時(shí)給予血液透

析或持續(xù)性血液濾過，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

對(duì)輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對(duì)真性

缺鈉者謹(jǐn)慎補(bǔ)充鈉鹽。對(duì)嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀

態(tài)。對(duì)“失鈉性腎炎”患者，因其腎臟失鈉較多，故需要積極補(bǔ)鈉，但這種情況

比較少見。

（3）高鉀血癥的防治：首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。GFRV25ml/min時(shí)，

應(yīng)適當(dāng)限制鉀攝入。當(dāng)GFR<10ml/min或血清鉀水平>5.5mmol/L時(shí)，則應(yīng)更嚴(yán)格

地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用利

尿劑（吠塞米、布美他尼等），增加尿鉀排出。

對(duì)已有高鉀血癥患者，還應(yīng)采取更積極的措施：①積極糾正酸中毒，除口服

碳酸氫鈉外，必要時(shí)（血鉀>6mmol/L）可靜脈給予碳酸氫鈉10~25g,根據(jù)病情需

要4飛小時(shí)后還可重復(fù)給予；②給予神利尿劑，靜脈或肌肉注射吠塞米40~

80mg（或布美他尼2~4mg）,必要時(shí)將劑量增至每次100~200mg,靜脈注射；③應(yīng)

用葡萄糖-胰島素溶液輸入（葡萄糖4~6g中，加胰島素1單位）；④口服聚磺苯

乙烯，一般每次5~20g,3次/日，增加腸道鉀排出，其中以聚苯乙烯磺酸鈣更

為常用，因?yàn)殡x子交換過程中只釋放出鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負(fù)荷；⑤對(duì)

嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀〉6.5mmol/L）,應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。

2.高血壓的治療對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是為了控制高血壓

的癥狀，也是為了保護(hù)心、腎、腦等靶器官。ACEI,ARB、鈣通道阻滯劑（CCB）、

伴利尿劑、B受體拮抗劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、CCB應(yīng)用較

為廣泛。一般透析前患者應(yīng)控制向壓130/80mmHg以下，維持透析患者血壓不超

過140/90mmHg。ACEI及ARB有使鉀升高及一過性血肌酎升高的作用，在使用過

程中，應(yīng)注意觀察血清鉀和肌酎水平的變化。

3.貧血的治療和重組入促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）的應(yīng)用如排除失血、造

血原料缺乏等因素，血紅蛋白（Hb）<100g/L可考慮開始應(yīng)用rHuEPO治療。一

般開始用量為每周80~120U/kg,分2~3次（或每次2000'3000U,每周2~3次），

皮下或靜脈注射，并根據(jù)患者Hb水平、Hb升高速率等調(diào)整劑量；以皮下注射更

為理想，既可達(dá)到較好療效，又可節(jié)約用量1/4?1/3。對(duì)透析前患者，目前趨

向于小劑量rHuEPO療法（2000^30000,每周廣2次），療效佳，副作用小。Hb

上升至110~120g/L即達(dá)標(biāo)，不建議維持Hb>130g/L。在維持達(dá)標(biāo)的前提下，每

個(gè)月調(diào)整用量1次，適當(dāng)減少rHuEPO用量。個(gè)別透析患者rHuEPO劑量可能需要

有所增加（每次3000~4000U,每周3次），但不應(yīng)盲目加大劑量，而應(yīng)當(dāng)首先

分析影響rHuEPO療效的原因，有針對(duì)性地調(diào)整治療方案。

功能性缺鐵是影響rHuEPO療效的重要原因。在