內分泌科 2024 護理常規(guī)

PAGE2-內分泌科護理常規(guī)內分泌科二0二四年六月目錄內分泌科一般護理常規(guī)……………1糖尿病酮癥酸中毒（DKA）護理常規(guī)……………3甲狀功能亢進癥理常規(guī)……………4甲狀腺功能減退護理常規(guī)…………6痛風護理常規(guī)………8骨質疏松癥護理常規(guī)………………9肥胖患者護理常規(guī)…………………10Cushing綜合征護理常規(guī)……………11糖尿病足潰爛和壞疽護理常規(guī)……12Graves眼病護理常規(guī)………………13一、內分泌一般護理常規(guī)【觀察要點】1、高血糖癥狀多飲、多食、多尿。2、監(jiān)測血糖水平早餐前后，中餐前后，晚餐前后，睡前，夜間2點、3點血糖水平。3、監(jiān)測實驗室結果血電解質、血酮、尿酮、血氣分析等。4、觀察血壓、心率和尿量，了解有無體液不足的體征。檢查皮膚顏色和溫度、濕度。皮膚濕冷是體液不足的表現(xiàn)。了解基礎體重值，每周測量體重。評估個人衛(wèi)生情況：皮膚、口腔、會陰部，評估進行個人衛(wèi)生的能力。5、評估病人和家屬對糖尿病的應對表現(xiàn)；病人和家屬對糖尿病知識的了解情況和學習能力、學習愿望。6、評估酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)極度口渴、多飲、多尿、虛弱、納差、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快、爛蘋果味，甚至昏迷?！咀o理措施】1、為病人和家屬講解糖尿病的相關知識。遵醫(yī)囑按時提供糖尿病飲食，經常檢查病人飲食治療方案的執(zhí)行情況，進行督促和糾正。根據(jù)病情指導病人進行運動。 2、熟悉降糖藥物的分類及作用，按時執(zhí)行口服降糖藥的給藥。準確執(zhí)行其他給藥。3、按時注射胰島素。嚴格執(zhí)行無菌操作，有計劃地更換注射部位。4、做好血糖的測試和記錄，血糖偏高者囑多飲水準確做好相關功能試驗及血、尿標本留送。5、注意觀察病情變化，觀察有無低血糖反應，掌握糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷的區(qū)別及搶救要點。6、.進行糖尿病健康教育，包括血糖、尿糖的測定方法，飲食治療知識，運動治療知識，使用降糖藥物的注意事項，胰島素注射技術，糖尿病知識，戒煙等。7、對有微血管病變和末梢神經病變的病人，應設法促進周圍循環(huán)，抬高患肢，避免襪緊鞋硬、燙傷碰傷，做好糖尿病足的護理。8、進行心理護理，多與病人溝通，幫助病人保持良好的心態(tài)，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，對并發(fā)末梢神經病變，疼痛劇烈者，做好心理疏導和看護，嚴防病人有過激行為。9、做好出院指導，介紹出院服藥知識和胰島素的注射與保管知識，定期復查的項目、時間，囑隨身攜帶糖尿病治療情況卡?！窘】到逃?、解釋糖尿病的定義、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和危害性。2、向病人講解飲食控制的重要性。3、講解口服降糖藥的服藥時間和注意事項。4、示范正確抽吸和注射胰島素的方法，指導注射部位的選擇與更換。5、指導病人皮膚、口腔、足部保健。6、指導病人和家屬識別高血糖和低血糖的癥狀和體征，以及處理的發(fā)法。指導自我監(jiān)測和自我管理。7、指導糖尿病合并妊娠的保健。8、出院指導服藥指導、正確注射胰島素、定期復查等。二、（DKA）護理常規(guī)【觀察要點】1、輕度酮癥酸中毒鼓勵進食進水，密切觀察病情，監(jiān)測血糖、尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應用小劑量胰島素療法，必要糾正時糾正水、電解質及酸堿平衡；去除誘因?！咀o理措施】1、輸液開通兩條靜脈通路，及時補充水、電解質。2、清醒病人，鼓勵多飲水。4、加強基礎護理。5、密切觀察病情變化。6、病重者給予心電監(jiān)護。【健康教育】1、解釋糖尿病的定義、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和危害性。2、向病人講解飲食控制的重要性。3、講解口服降糖藥的服藥時間和注意事項。4、示范正確抽吸和注射胰島素的方法，指導注射部位的選擇與更換。5、指導病人皮膚、口腔、足部保健。和體征，以及處理的發(fā)法。指導自我監(jiān)測和自我管理。7、指導糖尿病合并妊娠的保健。8、出院指導服藥指導、正確注射胰島素、定期復查等。6、指導病人和家屬識別高血糖和低血糖的癥狀附一:低血糖的搶救要點1、早期、輕度低血糖僅有出汗、乏力、心慌、饑餓等癥狀，神志清醒時，應立即測血糖，同時可給病人飲用糖水，或進食15-20克葡萄糖。2、嚴重低血糖①病人神志已發(fā)生改變，遵醫(yī)囑予50℅葡萄糖40-60ml靜脈注射，更嚴重時，可用10℅葡萄糖持續(xù)靜脈滴注。以防低血糖再次發(fā)生。②血糖低于2.1mmol/l,遵醫(yī)囑50℅葡萄糖40-60ml靜脈注射，以迅速提升血糖，防止造成中樞神經不可逆的損害。3、密切監(jiān)測血糖，了解血糖波動情況及生命體征變化。4、低血糖知識教育5、指導病人臥床休息、隨身備好糖果、餅干等食物，防止低血糖。6、做好心理護理。7、開展健康教育，做好低血糖預防。8、及時匯報醫(yī)生，做好護理記錄。三、甲狀腺功能亢進癥護理常規(guī)【觀察要點】1、監(jiān)測生命體征及T3、T4的結果。2、評估甲亢癥狀：消瘦、多汗、疲乏無力；病人出入量是否平衡：飲水量、進食量、尿量等。3、評估病人的基礎體重值，每周測量體重；病人的日常行為表現(xiàn)和情緒變化。4、評估病人突眼和甲狀腺腫大的程度。評估病人排便次數(shù)、性狀、肛周皮膚情況。5、評估病人對日?；顒拥哪褪芩胶推诔潭??！咀o理措施】1、保證適當休息，避免過度勞累。2、突眼、頸粗、消瘦者，鼓勵適當修飾，如戴墨鏡、圍絲巾。白天使用眼藥水，夜晚使用抗生素眼膏，用無菌紗布覆蓋眼睛；注意眼部衛(wèi)生；定期眼角膜、眼底檢查。3、加強巡視，及時了解病人的需要；活動耐力差的，應協(xié)助做好生活護理。按時提供高熱量、高蛋白飲食。4、加強心理護理，多與病人交談，鼓勵病人表達自己的感受，避免精神刺激和過度興奮，安排家屬探視。5、密切觀察病情變化，如T、P、R、HR及肝功能，注意危象的發(fā)生，并及時通知醫(yī)生。6、加強衛(wèi)生宣教，讓病人掌握疾病相關知識。7、合并低鉀性麻痹癥①給予低鹽飲食。②注意病情變化，觀察有無呼吸機麻痹，及時通知醫(yī)生并配合搶救。③重癥者臥床休息，協(xié)助做好生活護理。④遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補鉀，及留血標本監(jiān)測血電解質變化?！窘】到逃?、講解有關甲亢疾病的知識2、飲食指導高熱量、高蛋白、高維生膳食。忌食含碘多的食物，如海帶及海產品。3、詳細講解藥物的作用及堅持服藥的重要性。4、向病人及家屬講解如果發(fā)生甲亢危象應立即采取哪些急救措施。附：甲狀腺危象先兆及甲狀腺危象病人護理常規(guī)1、密切觀察生命體征，并做好記錄，吸氧。2、昏迷者注意口腔、皮膚衛(wèi)生，定時翻身，預防壓瘡及皮膚感染。3、高熱者予物理降溫，必要時行人工冬眠，避免使用阿司匹林類解熱藥。4、準備好急救藥品和器械。5、已出現(xiàn)危象者，遵醫(yī)囑給予以下措施：⑴立即口服或鼻飼抑制甲狀腺素合成的藥物。⑵立即建立靜脈通道，補液。⑶如病人處于興奮狀態(tài)，可給予鎮(zhèn)靜劑。⑷緩慢滴注抑制甲狀腺激素釋放的藥物。⑸使用降低周圍組織對甲狀腺激素反應的藥物。⑹適當給予糖皮質激素，以提高應激能力。⑺降低TH濃度。⑻支持治療。⑼危象控制后。根據(jù)具體病情，配合適當?shù)募卓褐委煼桨?，預防危象再次發(fā)生。四、甲狀腺功能減退患者的護理常規(guī)【觀察要點】1、監(jiān)測生命體征。2、評估甲減癥狀：怕冷、體重增加、記憶力減退、智力低下、反應遲鈍、嗜睡等。3、評估病人的基礎體重值，每周測量體重；病人的日常行為表現(xiàn)和情緒變化。4、了解病人對治療、疾病發(fā)展和預后的真實想法，對疾病的了解情況，對治療和護理的了解程度?！咀o理措施】1、飲食護理：高蛋白、高維生素、低鈉低脂飲食，細嚼慢咽，少量多餐。2、養(yǎng)成規(guī)律排便的的習慣，適度運動，如散步、慢跑等。3、用藥護理：必要時給予輕瀉劑，觀察有無腸梗阻；4、體溫過低：注意保暖，冬天外出時，戴手套、穿棉襪，避免受涼。5、潛在并發(fā)癥：1.避免誘因；2.病情監(jiān)測；3.粘液性水腫昏迷：⑴建立靜脈通道；⑵保持呼吸道通暢，吸氧；⑶監(jiān)測生命體征；⑷注意保暖避免局部熱敷，以免燙傷；【健康教育】1、講解甲減疾病的知識。2、配合治療對需終身替代治療者，向其解釋終身堅持服藥的重要性和必要性。不可隨意停藥或變更劑量3、給予心理疏導，幫助病人樹立對疾病的正確心態(tài)。4、注意保暖，晨練宜晚不宜早：患者身體產熱量下降，免疫力較差比一般人容易感冒，所以要注意防寒保暖。因體內缺乏甲狀腺激素，體溫較低在清晨和傍晚時就不宜外出活動，避免受寒。5、適量的運動鍛煉：活動鍛煉可以使經絡通暢、氣血流通，增強甲減患者的抵抗力和產熱量，但要注意防止運動過于激烈，過度運動不僅無益于健康，還可能誘發(fā)老年人的心腦血管疾病。甩手、捶背、散步、太極拳等鍛煉方法，很適合中老年甲減患者。6、多搓手腳促進血液循環(huán)：甲減患者末梢循環(huán)不好，容易手足發(fā)涼。手上有許多穴位，經常搓揉按摩可活動關節(jié)，有利氣血經脈通暢，并提陽氣防寒保暖。寒從腳起，護好腳身上就暖，甲減患者每天晚上睡前用一盆熱水泡腳15-20分鐘，邊泡邊搓，不僅能促進血液循環(huán)，還能改善睡眠。五、痛風護理常規(guī)【觀察要點】1、關節(jié)表現(xiàn)：疼痛、腫脹、晨僵、畸形關節(jié)功能障礙。2、關節(jié)外表現(xiàn)：包括類風濕結節(jié)、類風濕血管炎、心臟病變、肺病變等?！咀o理措施】1、休息與體位：臥床，抬高患肢，在床上安放支架支托蓋被。2、局部護理：手腕或肘關節(jié)受累時，用夾板固定；維持患部清潔，避免發(fā)生感染。3、飲食護理:避免進食含嘌呤高的飲食；忌辛辣和刺激性食物；戒煙、嚴禁飲酒,進食堿性食物,熱量不宜過高。4、病情觀察：觀察病人受累關節(jié)有無紅、腫熱、痛和功能障礙。監(jiān)測血、尿酸水平變化。5、心理護理：做好患者疾病知識健康指導。6、用藥護理:指導病人正確用藥，觀察藥物療效，注意用藥反應?！窘】到逃?、知識宣教2、飲食指導指導病人嚴格控制飲食，避免進食含嘌呤高的食物，多飲水。3、避免各種誘因，如精神刺激、過度疲勞、寒冷潮濕、感染等。4、強調休息、正確體位和治療性鍛煉的重要性。六、骨質疏松癥護理常規(guī)【觀察要點】1、骨痛和肌無力2、身高變矮，椎體骨折可引起駝背和身材變矮。3、骨折，多見于脊柱、髖部、前臂骨折，髖部骨折最常見；【護理措施】保持環(huán)境安靜，預防跌倒，加強生活護理，指導患者維持良好姿勢、動作緩慢，衣物、鞋襪大小適宜；2、緩解疼痛：①、使用硬甲板，取仰臥位或側臥位；②、使用骨科輔助物，支持脊柱；③、疼痛部位局部按摩和濕熱敷；④、必要時使用止痛劑；3、飲食：增加含鈣和維生素D，補充足夠維生素A、維生素C和含鐵食物。適度攝入蛋白質和脂肪。4、用藥護理:指導病人正確用藥，觀察藥物療效，注意用藥反應；5、、定期進行骨密度、血清鈣、性激素和尿液鈣檢測?！窘】到逃?、疾病預防指導2、合理膳食應攝入富含鈣質的食物，如乳制品、海產品等。3、適當運動，刺激骨細胞的活性，有利于骨質疏松的防治。4、用藥指導，囑病人按時服用各種藥物，學會自我監(jiān)測藥物不良反應。5、預防跌倒。七、肥胖護理常規(guī)【觀察要點】體型表現(xiàn)：脂肪堆積是肥胖的基本表現(xiàn)，以頸部，軀干部為主稱蘋果型，女性型脂肪主要在腰部以下、臀部、大腿部為主稱梨型。心血管表現(xiàn)：肥胖病人血容量增加易引起左心室肥厚，擴大，心肌脂肪沉積導致心肌勞損，易發(fā)生心力衰竭，由于靜脈回流障礙病人易發(fā)生下肢靜脈曲張。內分泌及代謝變化，肥胖癥導致代謝紊亂易患糖尿病，冠心病等。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：缺氧引起呼吸困難?！咀o理措施】1、飲食護理：①評估患者肥胖原因。②制定飲食計劃和減輕體重目標；③教導患者改變不良飲食習慣。2、運動指導：①制定每日活動計劃；②固定每日活動時間，充分利用一切增加活動機會；③如出現(xiàn)頭暈、胸悶、呼吸困難、喪失肌肉控制能力等應停止運動；3、用藥指導：指導病人正確用藥，觀察藥物療效，注意用藥反應，肛門常有脂滴溢出而溢出污染內褲，指導病人及時更換，并注意肛周皮膚護理?！窘】到逃?、積極預防要阻止肥胖癥的流行，應從預防開始2、宣講肥胖的危害，宣講基本的營養(yǎng)知識、飲食衛(wèi)生，避免不良的飲食習慣。3、加強運動八、Cushing綜合征【觀察要點】1、脂肪代謝障礙皮質醇促進脂肪的動員和合成，引起脂肪代謝紊亂及脂肪重新分布，導致病人面部和軀干脂肪堆積。2、蛋白質代謝障礙、糖代謝障礙。3、電解質紊亂大量皮質醇有潴鈉、排鉀的作用。4、心血管病變、性功能異常、神經、精神障礙。5、感染長期皮質醇分泌增多使免疫功能減弱，病人容易發(fā)生各種感染。【護理措施】1、身體意象紊亂提供心理支持，恰當修飾，建立良好的家庭互動關系，促進病人社會交往。2、體液過多①合理的休息可避免加重水腫，平臥時抬高雙下肢，有利于靜脈回流。②合理飲食，進低鈉、高鉀、高蛋白、低碳水化合物、低熱量的食物，預防和控制水腫。③應用利尿劑。④病情監(jiān)測每天測量體重的變化，記24小時液體出入量。3、預防感染保持病室環(huán)境清潔，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，教導病人和家屬預防感染的知識。4、協(xié)助病人做好個人衛(wèi)生，避免皮膚擦傷和感染。【健康教育】1、疾病知識宣教，指導病人正確用藥，了解激素替代治療的有關注意事項。2.身心調適，教會病人自我護理措施，增強病人的自信心和自尊感。3、指導病人避免感染。九、糖尿病足潰爛和壞疽的護理【觀察要點】臨床通常用Wagner分級法對糖尿病足的嚴重程度進行分級：一、0級為又發(fā)生潰瘍的危險因素，目前無潰瘍，避免誘因：1.既往破潰史；2.有神經病變癥狀，如足部麻木，觸覺、痛覺減退或消失，足發(fā)熱，皮膚不出汗，肌肉萎縮、皮膚發(fā)亮變薄，足部動脈減弱皮下組織萎縮；3.足部畸形；4.視力下降、鞋襪過硬過緊；5.個人因素：社會經濟條件差，老人或獨居老人二、1級為表面潰瘍，臨床上無感染：積極治療表面潰瘍，促使?jié)冇?，預防發(fā)生深部潰瘍