高血壓患者的護(hù)理-4

高血壓患者的護(hù)理陳麗

主要內(nèi)容定義診斷標(biāo)準(zhǔn)病因發(fā)病機(jī)制臨床類型病理變化臨床表現(xiàn)化驗(yàn)檢查并發(fā)癥治療用藥護(hù)理定義高血壓病是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，是最常見的心血管疾病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmHg)即診斷為高血壓。根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步分為高血壓第1,2,3級(jí)。如下表：上述高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)，偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復(fù)和進(jìn)一步觀察?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓.當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。

病因原發(fā)性高血壓病因尚不明確，可與下列因素有關(guān)一、遺傳因素二、環(huán)境因素

1.飲食

2.精神應(yīng)激三、其他

1.體重

2.避孕藥

3.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病機(jī)制1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)2.腎性水鈉潴留3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常5.胰島素抵抗臨床類型（1）緩進(jìn)型高血壓（2）惡性高血壓（3）高血壓危重癥

高血壓腦?。嚎赡芤蜻^高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，液體滲入腦血管周圍組織，引起腦水腫。

高血壓危象:是指發(fā)生在高血壓病過程中的一種特殊臨床現(xiàn)象,它是在高血壓的基礎(chǔ)上，周圍小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致血壓急劇升高的結(jié)果。（4）老年人高血壓原發(fā)性高血壓的病理變化良性高血壓又稱緩進(jìn)性高血壓，病理變化可分為三期：

1)機(jī)能紊亂期

基本改變?yōu)槿砑?xì)小動(dòng)脈痙攣，可伴有高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)，無血管及心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性改變。

原發(fā)性高血壓的病理變化2)動(dòng)脈病變期

①細(xì)動(dòng)脈硬化，表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變?？衫奂叭砑?xì)動(dòng)脈，具有診斷意義的是腎的入球動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈。最早可在眼底檢查中被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈反光增強(qiáng)，或動(dòng)靜脈交叉處?kù)o脈受壓。

②小動(dòng)脈硬化主要累及肌型小動(dòng)脈。內(nèi)膜膠原纖維及彈性纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂。中膜平滑肌細(xì)胞增生、肥大，伴膠原纖維及彈性纖維增生。血管壁增厚，管腔狹窄。

原發(fā)性高血壓的病理變化③彈力肌型及彈力型動(dòng)脈。大動(dòng)脈無明顯病變或伴發(fā)粥樣硬化病變。

臨床表現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高持續(xù)于較高水平，失去波動(dòng)性。ECG顯示左心室輕度肥大，尿中可有少許蛋白。原發(fā)性高血壓的病理變化3)內(nèi)臟病變期

①心臟：左心室因壓力性負(fù)荷增加發(fā)生代償性肥大。

向心性肥大：左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗變圓，但心腔不擴(kuò)大，甚至略縮小。

離心性肥大：向心性肥大繼續(xù)發(fā)展，肥大的心肌細(xì)胞與間質(zhì)毛細(xì)血管供氧不相適應(yīng)，加上可能伴發(fā)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，供血不足，心肌收縮力因而降低，發(fā)生失代償，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張。嚴(yán)重可出現(xiàn)心力衰竭。

原發(fā)性高血壓的病理變化②腎的病變：表現(xiàn)為原發(fā)性顆粒性固縮腎，為雙側(cè)對(duì)稱性、彌漫性病變。鏡檢：腎入球動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變，腎小球缺血可引起腎小球纖維化、玻璃樣變，腎小管萎縮，間質(zhì)結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。健存的腎小球發(fā)生代償性肥大，形成肉眼可見的無數(shù)紅色細(xì)顆粒，稱之為顆粒性固縮腎。隨著病變的腎單位越來越多，可出現(xiàn)腎功能不全，少數(shù)可進(jìn)展為尿毒癥。

原發(fā)性高血壓的病理變化③腦的病變：腦血管病變可出現(xiàn)一系列腦部變化。a.高血壓腦?。河捎谀X血管病變及痙攣致血壓驟升，引起以中樞神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的癥狀群為高血壓腦病。b.腦軟化：細(xì)動(dòng)脈病變可引起腦組織缺血，進(jìn)一步發(fā)展成為腦軟化。c.腦出血：腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，易形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)壓力升高時(shí)可引起破裂、腦出血。常發(fā)生于基底節(jié)、內(nèi)囊等處。原發(fā)性高血壓的病理變化④視網(wǎng)膜病變:視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈亦常發(fā)生硬化。眼底檢查特點(diǎn)：a呈銀絲樣改變，血管迂曲，顏色蒼白，反光增強(qiáng)。b動(dòng)靜脈交叉處呈靜脈受壓現(xiàn)象。c嚴(yán)重者視乳頭發(fā)生水腫。d視網(wǎng)膜滲出和出血，患者視物模糊。

高血壓臨床表現(xiàn)（一）（一）早期表現(xiàn)：早期多無癥狀，偶爾體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動(dòng)或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中、肢體麻木等癥狀（二）腦部表現(xiàn)：頭痛、頭暈常見.頭痛可表現(xiàn)為持續(xù)性純痛或搏動(dòng)性脹痛高血壓臨床表現(xiàn)（二）（三）心臟表現(xiàn)：早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭：乏力、疲倦、頭暈、心慌（四）腎臟表現(xiàn)：長(zhǎng)期高血壓致腎小動(dòng)脈硬化。腎功能減退時(shí)，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。（五）眼底改變化驗(yàn)檢查血尿常規(guī)：如果出現(xiàn)貧血、血尿、蛋白質(zhì)等，應(yīng)考慮為腎性高血壓，或者高血壓病導(dǎo)致了嚴(yán)重的腎功能損傷。血生化：如血鉀、血鈉、肝腎功能、血糖、血脂等。血鉀低有繼發(fā)性高血壓的可能。肝腎功能的檢查有利于醫(yī)生根據(jù)患者的情況選擇降壓藥物，血糖血脂的檢測(cè)可以了解有沒有心腦血管疾病的其他危險(xiǎn)因素?；?yàn)檢查心電圖，有利于了解高血壓病患者有無高血壓病所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血眼底檢查并發(fā)癥冠心病

心率衰竭心律失常：高血壓病可并發(fā)各種心律失常，包括房性心律失常、室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等心臟性猝死并發(fā)癥短暫性腦缺血發(fā)作：指局灶性腦缺血或視網(wǎng)膜缺血所致的短暫性神經(jīng)功能障礙。發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間多在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，24h內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥，但可反復(fù)發(fā)作。高血壓腦病缺血性腦卒中

并發(fā)癥出血性腦卒中：原發(fā)性出血性腦卒中包括原發(fā)性腦出血與原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓性腎臟病

高血壓性視網(wǎng)膜病

主動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤指動(dòng)脈壁異常擴(kuò)張，其擴(kuò)張后管腔直徑是正常直徑的1.5倍以上。常累及主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈，其次是腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈及頸動(dòng)脈。并發(fā)癥主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液滲入主動(dòng)脈壁中層閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化：閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化亦稱周圍動(dòng)脈病，指動(dòng)脈粥樣硬化累及周圍動(dòng)脈，引起肢體動(dòng)脈血管狹窄以致閉塞，導(dǎo)致患肢缺血等癥狀。治療用藥非藥物治療：非藥物治療在對(duì)高血壓病的治療過程中，起著非常重要的作用，且不可小視之。具體包括改善生活方式，消除不利于心理及身體健康的行為及習(xí)慣，達(dá)到減少加重高血壓及其它心血管病的危險(xiǎn)。降壓藥物治療

藥物分類常用藥物1.利尿降壓藥氫氯噻嗪2鈣通道阻滯藥硝苯地平，尼群地平3B受體阻滯藥普萘洛爾，美托洛爾4腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥卡托普利②血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥氯沙坦5其他類⑴血管舒張藥①直接舒張血管藥硝普鈉②鉀通道開放藥米諾地爾③其他舒張血管藥吲達(dá)帕胺⑵交感神經(jīng)阻滯藥用藥原則（1）個(gè)體化原則（2）單藥開始（3）最小劑量：在選用任何一種藥物開始治療時(shí)，均應(yīng)使用最小劑量，以減少毒副作用（4）根據(jù)藥物療效和患者耐受情況酌情增加該藥劑量用藥原則（5）聯(lián)合用藥：如第一種藥無效，血壓未能達(dá)到目標(biāo)，聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單藥治療，故通常是加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。聯(lián)合用藥可達(dá)到最大的降壓效應(yīng)、最少的不良反應(yīng)發(fā)生率。有效的聯(lián)合用藥組合是：利尿劑＋β受體阻滯劑、利尿劑＋ACEI（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）、鈣離子拮抗劑（二氫吡啶類）＋β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑＋ACEI、α腎上腺素能受體阻滯劑＋β受體阻滯劑。用藥原則（6）盡量選用一天服用一次具有24小時(shí)平穩(wěn)降壓作用的長(zhǎng)效藥物（7）逐步降壓:有些長(zhǎng)期血壓增高的患者對(duì)較高血壓已適應(yīng)，當(dāng)服降壓藥將血壓降至正常時(shí)，也會(huì)因腦血管調(diào)節(jié)的不適應(yīng)產(chǎn)生頭暈。當(dāng)血壓降得太低，有時(shí)也會(huì)感到頭暈，這與腦供血不足有關(guān)。（8）治療無效時(shí)，應(yīng)在藥物應(yīng)用達(dá)到充分劑量之后再?zèng)Q定一類藥物的取舍（9）不驟然停藥或突然停掉某一藥物。（10）熟練掌握并堅(jiān)持使用藥物，新藥未必是最好的。（11）盡量選用不影響情緒和思維的藥。（12）長(zhǎng)期治療。

高血壓護(hù)理

病情觀察

1.血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、意識(shí)，注意有無腦病的前驅(qū)癥狀。2.觀察尿量及外周血管灌注情況，評(píng)估出入量是否平衡。3.觀察用藥效果及副作用，有無并發(fā)癥發(fā)生。一般護(hù)理1.急性期絕對(duì)臥床休息或半臥位，減少搬動(dòng)病人，教會(huì)病人緩慢改變體位。

2.用藥護(hù)理：監(jiān)測(cè)血壓變化，以判斷療效，并觀察藥物副作用，防止急性低血壓反應(yīng):服藥后如有暈厥、惡心時(shí)立即平臥，頭低足高位，以促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量；避免體位突然改變，服藥后不要站立太久，因長(zhǎng)時(shí)間站立會(huì)使腿部血管擴(kuò)張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少；避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴，防止周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致暈厥。

3.飲食指導(dǎo)限制鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量低于5g~6g以下。低膽固醇飲食，以進(jìn)食不飽和脂肪酸為主，少吃動(dòng)物脂肪，對(duì)肥胖者應(yīng)限制總熱量，使其體重控制在理想范圍內(nèi)。少吃甜食，甜食含糖量高可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂肪，促進(jìn)動(dòng)脈硬化，戒煙少酒。美國(guó)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為高血壓患者，每天堅(jiān)持?jǐn)z入高鈣食物能使2/3左右的人受到明顯降壓效果，含鈣食物很多，如奶制品、豆制品、芝麻醬、蝦皮。

4.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)根據(jù)患者的自身愛好和力所能及的運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如慢步、慢跑、太極拳等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間初始為10min~15min，一般為30min，3次/周~5次/周，運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn)，先從輕度開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，活動(dòng)后無明顯不適為宜。如運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)胸悶、心慌等應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。5、其他護(hù)理注意保暖，室內(nèi)保持一定的溫度，洗澡時(shí)避免受涼。注意安全，病人意識(shí)不清時(shí)加床擋，抽搐時(shí)用牙墊。避免屏氣或用力排便。根據(jù)病人不同的性格特點(diǎn)給予指導(dǎo)，訓(xùn)練自我控制的能力，避免各種導(dǎo)致精神緊張的因素。

合并高血壓危象時(shí)要做到:

(1)密切觀察意識(shí)及瞳孔變化，定時(shí)測(cè)生命體征并記錄。若出現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、眩暈、驚厥、意識(shí)障礙等癥狀時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師。（2）遵醫(yī)囑給予速效降壓藥，盡快降低血壓。（3）使用硝普鈉者，應(yīng)避光，每72小時(shí)監(jiān)測(cè)一次氰化物濃度（4）有抽搐、煩躁不安者，遵醫(yī)囑給予地西伴（安定）、巴比妥類藥物，水合氯醛保留灌腸。（5）為減輕腦水腫遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用脫水劑和利尿劑。（6）預(yù)防體位性低血壓，應(yīng)告誡病人不要突起、突臥及下床以防暈厥合并腦出血時(shí)要做到(1)絕對(duì)臥床休息四周左右，謝絕探視，保持環(huán)境安靜。頭部放置冰袋。（2）監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、心律、神志等變化。觀察病人小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現(xiàn)的腎功能損害（3）記出人量，保證出入量平衡。（4）給予持續(xù)低流量吸氧（5）保持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管切開護(hù)理（6）去除造成血壓升高的因素（緊張、焦慮。興奮、疼痛、勞累等）【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)病人合理安排生活，注意勞逸結(jié)合，定期測(cè)量血壓。提高病人的社會(huì)適應(yīng)能力，避免各種不良刺激的影響。注意飲食控制與調(diào)節(jié)，減少鈉鹽、動(dòng)物脂肪的攝入，忌煙酒。保持大便通暢，必要時(shí)服用緩瀉劑。囑病人按時(shí)服藥，適當(dāng)參與活動(dòng)。高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診病例分析現(xiàn)病史：患者姚凜，男，92歲，因“乏力8年余于2015-07-1317：10非急診步行

入院。

病例特點(diǎn)：患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、輕微頭暈、無頭痛，無惡心、嘔吐，無尿少、尿頻、尿痛，無顏面部和下肢水腫，無胸悶、心悸，既往有高血壓病史10年，血壓最高180/65mmhg，既往有冠心病、腎功能不全。腦梗塞。腦萎縮等病史；入院查體T36.5℃，P62次/分，R20次/分，BP175/66mmHg，神清，慢性病容，反應(yīng)稍遲鈍，雙下肢未見水腫。治療方面1、改善腎功能：尿毒清顆粒，復(fù)方α-酮酸片2、改善心臟供血：腦心通膠囊、穩(wěn)心顆粒（無糖）3補(bǔ)鈣：碳酸鈣D3顆粒4、益氣補(bǔ)血活血:百令膠囊、復(fù)方丹參滴丸5、降脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片6：降壓：呃貝沙坦護(hù)理評(píng)估一、健康史

應(yīng)圍繞與高血壓有關(guān)的危險(xiǎn)因素和患高血壓的發(fā)生經(jīng)過及其治療情況進(jìn)行評(píng)估，如家族史、與心血管有關(guān)的其他危險(xiǎn)因素、伴隨癥狀、服藥情況及效果等二、身體狀況1、癥狀早期多無癥狀，少數(shù)出現(xiàn)心腦腎等并發(fā)癥后發(fā)現(xiàn)?？捎蓄^痛、頭暈、耳鳴、失眠、疲勞等癥狀。2、體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等有較大波動(dòng)?？捎兄鲃?dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，持久升高可有心腦腎等并發(fā)癥表現(xiàn)3、老年人高血壓

年齡超過60歲而達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者稱為老年人高血壓，其特點(diǎn)是半數(shù)以上為收縮期高血壓為主；部位為混合型老年高血壓病人心腦腎靶器官并發(fā)癥較為常見血壓波動(dòng)大、體位性低血壓多患者的心理社會(huì)狀況重點(diǎn)收集病人的職業(yè)、壓力、家庭、工作和經(jīng)濟(jì)情況。了解病人的性格特征；病人是否有焦慮、恐懼、憤怒、抑郁；了解病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，判斷疾病對(duì)病人的心理產(chǎn)生什么影響護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施治療原則：使病人改善生活方式，控制血壓在正常范圍；防止和減少心腦腎并發(fā)癥，降低病死率和病殘率；及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、減輕病痛、防止發(fā)生意外。一、常用降壓藥物及副作用觀察1、利尿劑：機(jī)制：先使血漿和細(xì)胞外液容量減低，心排血量降低，并通過利鈉作用使血壓下降適應(yīng)證：可單用于輕度高血壓，更常與其它降壓藥合用以協(xié)同降壓和減少水鈉潴留的副作用。尤適用于老年人收縮期高血壓、合并心力衰竭的患者2、β受體阻滯劑機(jī)制：負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，使心率減慢，心排血量減少。腎臟內(nèi)β受體阻滯可抑制腎素分泌。并通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少適應(yīng)證：主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率較快(>80次/分)的中、青年患者或合并心絞痛時(shí)、心肌梗死后的高血壓患者3、鈣通道阻滯劑（CCB）機(jī)制：阻滯鈣離子通道，降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的游離鈣濃度，