代家屬送老人去醫(yī)院檢查委托書(shū)

代家屬送老人去醫(yī)院檢查委托書(shū)委托人：姓名：______身份證號(hào)碼：______與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系：______（如父子、母子等）聯(lián)系電話：______聯(lián)系地址：______受托人：姓名：______身份證號(hào)碼：______聯(lián)系電話：______聯(lián)系地址：______鑒于委托人因[具體原因，如工作繁忙、在外地等]無(wú)法親自陪同老人（姓名：______，身份證號(hào)碼：______）前往醫(yī)院進(jìn)行檢查，特委托受托人代表委托人履行送老人就醫(yī)檢查相關(guān)事宜。經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下委托書(shū)：一、委托事項(xiàng)1.受托人負(fù)責(zé)接送老人前往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行檢查，并確保老人在往返途中的交通安全。2.受托人協(xié)助老人辦理醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)等就醫(yī)手續(xù)，并按照醫(yī)生的安排陪伴老人進(jìn)行各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，包括但不限于體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血液檢查、尿液檢查等）、影像學(xué)檢查（如X光、CT、B超等）。3.在就醫(yī)過(guò)程中，受托人應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)生的建議和診斷結(jié)果，并將相關(guān)信息及時(shí)準(zhǔn)確地告知委托人。如遇需要家屬簽字確認(rèn)的醫(yī)療文件或決定，受托人應(yīng)在獲得委托人電話或其他有效方式授權(quán)后，代委托人簽字。二、委托期限本委托書(shū)自簽署之日起生效，有效期至老人本次就醫(yī)檢查所有事項(xiàng)完成之日止。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）委托人權(quán)利與義務(wù)1.委托人有權(quán)要求受托人按照本委托書(shū)的約定履行送老人就醫(yī)檢查的義務(wù)，并及時(shí)了解就醫(yī)過(guò)程中的相關(guān)情況。2.委托人應(yīng)向受托人提供老人的基本健康信息、病史、過(guò)敏史等資料，以便受托人在就醫(yī)過(guò)程中能準(zhǔn)確向醫(yī)生傳達(dá)信息。3.委托人應(yīng)保持電話暢通，以便受托人在就醫(yī)過(guò)程中遇到需要與委托人溝通確認(rèn)的事項(xiàng)時(shí)能夠及時(shí)聯(lián)系。如因委托人原因?qū)е率芡腥藷o(wú)法及時(shí)獲得授權(quán)而影響老人就醫(yī)，委托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）受托人權(quán)利與義務(wù)1.受托人有權(quán)要求委托人提供必要的信息和協(xié)助，以完成送老人就醫(yī)檢查的委托事項(xiàng)。2.受托人應(yīng)盡最大努力確保老人在就醫(yī)過(guò)程中的安全和舒適，尊重老人的意愿，保護(hù)老人的隱私。3.受托人在就醫(yī)過(guò)程中應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，積極配合醫(yī)生的工作，不得擅自更改醫(yī)生安排的檢查項(xiàng)目或治療方案。4.受托人應(yīng)對(duì)在就醫(yī)過(guò)程中知悉的老人的個(gè)人信息和醫(yī)療信息予以保密，不得向無(wú)關(guān)人員泄露。四、責(zé)任承擔(dān)1.受托人在履行本委托書(shū)約定的義務(wù)過(guò)程中，如因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致老人受到人身傷害或其他損失，受托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.因醫(yī)院的醫(yī)療行為導(dǎo)致老人出現(xiàn)醫(yī)療事故或其他損害結(jié)果的，由醫(yī)院依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，受托人不承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任，但應(yīng)協(xié)助委托人處理相關(guān)事宜。五、其他事項(xiàng)1.本委托書(shū)一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本委托書(shū)未盡事宜，可由雙方協(xié)商補(bǔ)充，并以書(shū)面形式作為本委托書(shū)的附件，與本委托書(shū)具有同等法律效力。委托人（簽字）