邊緣型人格障礙-2

邊緣型人格障礙

——戲劇化情緒人格障礙（1）12目錄基本介紹患病概率病因病理基本治療3基本介紹臨床表現(xiàn)邊緣人格障礙是精神科常見(jiàn)人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，并且伴隨多種沖動(dòng)行為為特征，是一種復(fù)雜又嚴(yán)重的精神障礙。邊緣人格障礙的典型特征有學(xué)者描述便是“穩(wěn)定的不穩(wěn)定”，往往表現(xiàn)為治療上的不依從，治療難度很大。4臨床表現(xiàn)：1）紊亂自我身份認(rèn)同（Self-identity）。缺乏自我目標(biāo)和自我價(jià)值感，低自尊，對(duì)諸如“我是誰(shuí)?”、“我是怎么樣的人?”、“我要到哪里去?”這樣的問(wèn)題缺乏思考和答案。2）不穩(wěn)定的、快速變化的心境?；颊咄袕?qiáng)烈的焦慮情緒，很容易憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼和興奮感和全能感之間搖擺不定。3）顯著的分離焦慮。非常害怕孤獨(dú)和被人拋棄。4）沖突的親密關(guān)系。一方面非常依賴對(duì)方，一方面又總是和親近的人爭(zhēng)吵。55）沖動(dòng)性（impulsivity）。常見(jiàn)的沖動(dòng)行為有酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等。50%～70%的患者有過(guò)沖動(dòng)性的自毀、自殺行為，8～10%的患者自殺成功。6）應(yīng)激性的精神病性癥狀。在應(yīng)激情況下，容易出現(xiàn)人格解體（depersonalization），牽連觀念，如短暫的或情景性的、似乎有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)等，一般來(lái)說(shuō)這些癥狀比較輕微，歷時(shí)短暫，精神壓力解除后能很快緩解，抗精神病藥物也有效。67基本介紹診斷標(biāo)準(zhǔn)1938年A·斯特恩在治療精神分裂癥時(shí)第一次采用“邊緣性”這個(gè)術(shù)語(yǔ)。根據(jù)美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)出版的《心理障礙的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-IV）中提出的邊緣性人格障礙至少需具備下述9種中的5種特征：1.瘋狂的努力以避免真正或想象中的被拋棄（不包括第五項(xiàng)中的自殺或自傷）2.一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式（在崇拜與鄙視的極端之間變化）83.身份（認(rèn)同）紊亂：自我概念出現(xiàn)明顯的、持續(xù)的不穩(wěn)定（不包括正常的青春期時(shí)期的不穩(wěn)定性）4.至少在兩個(gè)對(duì)自己有潛在損害的方面有沖動(dòng)性，如花錢、性、物質(zhì)濫用、暴食（不包括第五項(xiàng)中的自殺和自傷行為）5.反復(fù)的自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或者自傷行為6.明顯的心境反應(yīng)引起情感不穩(wěn)定，（如嚴(yán)重的發(fā)作性煩躁不安，易激惹或焦慮，通常持續(xù)幾十個(gè)小時(shí)且很少超過(guò)一天）7.長(zhǎng)期的空虛感8.不恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)烈的憤怒或難以控制的憤怒9.短暫的，與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離性癥狀9患病概率邊緣人格障礙的患病率美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查是1-2%，也有高達(dá)8%的調(diào)查。在精神科中占門診病人的10%，在住院病人中占20-25%；女性多于男性，男女患病比例為1：3，約70%為女性，30%為男性。約有10%的患者會(huì)自殺死亡，這個(gè)比例是一般人群的50倍。10病因病理有關(guān)邊緣人格障礙的病因和病理，一直是眾說(shuō)紛紜，研究結(jié)果主要集中在以下幾個(gè)方面：遺傳一直都有學(xué)者假設(shè)邊緣人格障礙和遺傳有密切的關(guān)系。但是有關(guān)其遺傳的研究卻是非常罕見(jiàn)。有9項(xiàng)研究都發(fā)現(xiàn)，邊緣人格障礙的親屬，尤其是一級(jí)親屬中，也有很高的此病的患病率，但是遺憾的是，其中只有兩項(xiàng)是經(jīng)得起統(tǒng)計(jì)學(xué)的推敲的。11神經(jīng)生物學(xué)

神經(jīng)生物學(xué)界的假設(shè)是創(chuàng)傷性經(jīng)歷、親子關(guān)系互動(dòng)失調(diào)等早年的應(yīng)激條件都可導(dǎo)致正處于大腦發(fā)育關(guān)鍵期的兒童的與情緒調(diào)節(jié)有關(guān)的神經(jīng)功能的損傷。長(zhǎng)期應(yīng)激使糖皮質(zhì)激素水平增高，大腦產(chǎn)生的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少，神經(jīng)遞質(zhì)被抑制，從而造成海馬、杏仁核體積改變，5－羥色胺的含量下降。而改變了的大腦功能和結(jié)構(gòu)又會(huì)使個(gè)體對(duì)邊緣人格障礙的易感性增高。12心理病理學(xué)有關(guān)邊緣人格障礙的心理病理學(xué)假說(shuō)很多，如果拋開(kāi)學(xué)派之間術(shù)語(yǔ)差別的話，總的來(lái)說(shuō)，有以下兩大方面的心理病理學(xué)假設(shè)：1.缺陷-沖突模式。這主要是精神分析者提出來(lái)的。這種觀點(diǎn)認(rèn)為邊緣人格障礙者的心理病理來(lái)自于早期——尤其是嬰兒與照育者分離時(shí)期——的很多外在環(huán)境的不足。如照育者不恰當(dāng)?shù)膽土P，用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創(chuàng)傷事件，母親的精神病理性等等，這樣不合格的環(huán)境容易引起嬰兒的自我發(fā)展的缺陷或者異常發(fā)展。13這樣的自我缺陷的孩子會(huì)遇到很多的沖突，尤其是分離情景下對(duì)客體既依賴又恐懼的沖突。反映為兒童瓦解性的依附關(guān)系或焦慮/沖突亞型的依附關(guān)系，以及對(duì)過(guò)渡客體關(guān)系（TransitionalObjectRelatedness）的依賴。為了適應(yīng)這些心理困難，孩子會(huì)使用原始防御機(jī)制（分裂、投射認(rèn)同、等）來(lái)適應(yīng)生活。而這些防御機(jī)制又進(jìn)一步強(qiáng)化的邊緣病理性。這樣的孩子很少能夠渡過(guò)青春期的心理危機(jī)。從而成年后成長(zhǎng)為邊緣人格障礙患者。14依賴—獎(jiǎng)勵(lì)獨(dú)立、分開(kāi)—懲罰沒(méi)有學(xué)會(huì)區(qū)分自己和他人的概念對(duì)被拋棄的可能性過(guò)分敏感別人拒絕他們，他們就會(huì)拒絕自己，做出自罰或自殘行為不能整合自我（他人）概念中的積極和消極因素，即分裂對(duì)自己（他人）的看法要么完美無(wú)缺，要么一無(wú)是處152.認(rèn)知-圖式偏差

認(rèn)知學(xué)派同樣承認(rèn)比邊緣人格患者的童年早期存在創(chuàng)傷性環(huán)境。但是認(rèn)知學(xué)派的學(xué)者們傾向于認(rèn)為，并不是應(yīng)激事件本身引起了邊緣人格障礙。而是創(chuàng)傷事件發(fā)生后，孩子處理它方式、個(gè)體氣質(zhì)、年齡、情境、孩子幼稚應(yīng)對(duì)方式對(duì)照育者負(fù)性反應(yīng)的強(qiáng)化等多種因素共同決定了邊緣病理性，而邊緣病理性集中體現(xiàn)在患者的核心圖式和核心認(rèn)知。邊緣人格障礙者的典型認(rèn)知偏差是災(zāi)難化和兩分思維（dichotomousthinking），其核心信念有三大主題：

161）世界是惡毒的，我的生命是危險(xiǎn)的；2）我就像一個(gè)小孩子，我是無(wú)力的、脆弱的；3）我是被人遺忘的，我天生就是沒(méi)有人要的。而邊緣人格障礙者存在著五個(gè)核心圖式：被拋棄的孩子，憤怒/沖動(dòng)的孩子，懲罰性父母，分離保護(hù)者，健康成人。

總的來(lái)說(shuō)，邊緣人格障礙的病因和病理尚不清楚，現(xiàn)有的假設(shè)往往缺乏嚴(yán)格的證據(jù)，而且假設(shè)缺乏特異性。比如說(shuō)心理病理學(xué)的理論假設(shè)不僅僅可以用來(lái)解釋邊緣人格障礙，而是可以用來(lái)解釋絕大部分的人格障礙。1718基本治療治療原則

人格障礙的治療以心理治療為主，但治療的主要目標(biāo)不是試圖在短期內(nèi)改變患者的人格模式，而是幫助患者尋求到一種與自己的人格特點(diǎn)沖突較小的生活途徑，這樣便可以減少患者由于與周圍環(huán)境的沖突所產(chǎn)生的痛苦，以及減少患者給周圍環(huán)境所帶來(lái)的麻煩，處理得當(dāng)，隨著時(shí)間患者人格的某些異常部分就會(huì)得到修正。心理治療主要包括精神分析治療、認(rèn)知治療、行為治療、家庭治療等。19心理治療辯證行為療法目前針對(duì)邊緣人格障礙的心理治療模型有十幾種。其中唯一得到最多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的是辯證行為治療。重點(diǎn)是幫助來(lái)訪者獲得更加積極和現(xiàn)實(shí)的自我意識(shí)，學(xué)會(huì)適應(yīng)性的問(wèn)題解決和情緒調(diào)節(jié)技巧，以及糾正二分思維。經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證被認(rèn)可是有效的邊緣型人格障礙的心理治療方法，可有效減少自殺行為和住院治療的需求。除此之外心理治療方法還有貝克認(rèn)知療法，移情焦點(diǎn)治療，集體治療但是都缺乏尋證醫(yī)學(xué)證據(jù)20藥物治療

主要是通過(guò)抗焦慮藥和抗抑郁藥來(lái)減輕患者的焦慮和抑郁癥狀，以及通過(guò)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑來(lái)控制其沖動(dòng)行為。目前對(duì)藥物治療的研究結(jié)果仍不明確。21自戀型人格障礙

——戲劇化情緒人格障礙（2）22目錄基本介紹病因治療比較納喀索斯對(duì)自己的影子一見(jiàn)傾心23基本介紹“自戀”此術(shù)語(yǔ)第一次被提出是在1898年,出者是Havelock。自戀的英語(yǔ)Narcissism直譯過(guò)來(lái)是水仙花的意思,這來(lái)自一個(gè)希臘神話,美少年Narcissus因?yàn)閻?ài)上了自己在水中的倒影,茶飯不思,憔悴而死,變成了水仙花。每個(gè)人或多或少都有一點(diǎn)自戀,但病態(tài)的自戀,也就是自戀型人格障礙,只在極少數(shù)人身上表現(xiàn)出來(lái)。24診斷標(biāo)準(zhǔn)：

自戀型人格障礙起自成年早期，存在于各種背景下，目前尚無(wú)完全一致的標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為為下列5項(xiàng)（或更多）癥狀：1.具有自我重要性的夸大感（例如夸大成就和才能，在沒(méi)有相應(yīng)成就時(shí)卻盼望被認(rèn)為優(yōu)勝者）2.幻想無(wú)限成功、權(quán)利、才華、美麗、或理想愛(ài)情的先占觀念253.認(rèn)為自己是“特殊“的和獨(dú)特的只能被其他特殊的或地位高的人所理解或與之交往；4.要求過(guò)度的贊美；5.有一種權(quán)利感；6.在人際關(guān)系上剝削他人；7.缺乏共情；8.常常嫉妒他人，或認(rèn)為他人嫉妒自己；9.表現(xiàn)為高傲、傲慢的行為或態(tài)度。26自戀型人格障礙患者由于自信和果斷可能會(huì)在社會(huì)上取得極大的成功，但是當(dāng)他們?nèi)娓吖雷约菏且部赡茉庥龊芏嗍?。此外他們可能?huì)激怒別人，或與生活中重要的人變得疏遠(yuǎn)。大多數(shù)流行病學(xué)研究表明，該障礙是一種罕見(jiàn)的疾病，終身流行率不到1%。在男性中更加常見(jiàn)。27病因精神分析理論弗洛伊德認(rèn)為自戀型人格障礙患者是每個(gè)孩子在能夠把愛(ài)從自己轉(zhuǎn)移到重要他人身上之前說(shuō)必須盡量的一個(gè)階段。如果孩子覺(jué)得撫養(yǎng)人不值得信任，并決定只能依靠自己，或者父母嬌慣他們，讓他們沉溺在夸大自己的能力和價(jià)值的感覺(jué)中，那么孩子很可能會(huì)固著在這個(gè)階段。后來(lái)的心理動(dòng)力學(xué)家認(rèn)為，患者由于被父母拒絕而遭到低自尊、空虛和痛苦的折磨，自戀行為是對(duì)自我價(jià)值感問(wèn)題的反向形成。28社會(huì)學(xué)習(xí)理論

根據(jù)社會(huì)學(xué)習(xí)理論的優(yōu)勢(shì)觀點(diǎn)，米爾隆發(fā)現(xiàn)自戀行為源于父母對(duì)孩子的價(jià)值過(guò)高的，不現(xiàn)實(shí)的評(píng)價(jià)。孩子不能達(dá)到父母對(duì)自己的評(píng)價(jià)，他們還是裝作自己比其他人優(yōu)秀，并且要求其他人也要認(rèn)同這一點(diǎn)29治療解除自我中心觀自戀型人格的最主要特征是自我中心，而人生中最為自我中心的階段是嬰兒時(shí)期。由此可見(jiàn)，患者的行為實(shí)際上退化到了嬰兒期。在治療過(guò)程中，患者可把自己認(rèn)為討厭的人格特征和別人對(duì)你的評(píng)價(jià)羅列下來(lái)，看看有多少嬰兒期的成分，還可以請(qǐng)人監(jiān)督你，一旦出現(xiàn)自我中心的行為，便給予警告和提示。30學(xué)會(huì)愛(ài)別人弗洛姆在他的《愛(ài)的藝術(shù)》一書中闡述了這樣的觀點(diǎn)：幼兒的愛(ài)遵循”我愛(ài)因?yàn)槲冶粣?ài)“的原則；成熟的愛(ài)遵循”我被愛(ài)因?yàn)槲覑?ài)“。生活中最簡(jiǎn)單的愛(ài)的行為便是關(guān)心別人，尤其是當(dāng)別人需要你的幫助的時(shí)候。31自戀型人格障礙患者一般不會(huì)尋求治療，除非他們出現(xiàn)抑郁癥狀或有嚴(yán)重的人際關(guān)系問(wèn)題。他們一般認(rèn)為自己所遇到的所有問(wèn)題都是別人，而不是他們自身的弱點(diǎn)導(dǎo)致的。一旦他們的急性癥狀或者人際關(guān)系問(wèn)題得到緩解，這些患者通常不會(huì)繼續(xù)接受治療。32比較自戀型人格在許多方面與癔癥型人格的表現(xiàn)相似，如情感戲劇化，有時(shí)還喜歡性挑逗等。二者的不同之處在于，癔癥型人格的人性格外向、熱情，而自戀型人格的人性格內(nèi)向、冷漠。33NPD與邊緣型人格障礙（BPD）的鑒別診斷BPD是一種表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時(shí)有明顯沖動(dòng)性的行為模式。NPD和BPD在心理動(dòng)力學(xué)理論上有很多相似的地方，如現(xiàn)代精神動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為來(lái)自于早期客體關(guān)系的內(nèi)在精神過(guò)程和親子關(guān)系中自戀性創(chuàng)傷導(dǎo)致的人格損害構(gòu)成了NPD和BPD的起源，都存在人際功能的異常以及投射性認(rèn)同、理想化和否定等防御特征，因此兩者在臨床表現(xiàn)上有重疊并不出乎意料。34事實(shí)上NPD患者膨脹的自尊在遇到困難時(shí)顯得很脆弱，經(jīng)常在憤怒時(shí)自然地表現(xiàn)出邊緣型人格的一些特征。在鑒別NPD和BPD時(shí)可以考慮以下三點(diǎn)：1.在特征性的行為方式上：BPD患者經(jīng)常會(huì)反復(fù)出現(xiàn)自傷、自殺的行為，或表現(xiàn)為嚴(yán)重的自殺意向，對(duì)BPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，自傷和自殺意向的出現(xiàn)率高達(dá)75%，而Morey和Ochoa的研究發(fā)現(xiàn)，NPD患者一般不會(huì)自我傷害，自傷行為和自殺姿態(tài)在自戀組中不常見(jiàn)。352.在人際模式上：研究發(fā)現(xiàn)NPD往往顯示出優(yōu)勢(shì)，而B(niǎo)PD則在這方面卻低于平均水平。BPD患者為了避免在真正或想象中的被拋棄，有時(shí)會(huì)在人際交往中表現(xiàn)出依賴的傾向，