膽道疾病病人的護(hù)理

膽道疾病病人的護(hù)理目錄第四節(jié)膽囊息肉和膽道腫瘤04.第一節(jié)膽石癥02.01.第二節(jié)膽道感染03.第三節(jié)膽道蛔蟲病知識(shí)目標(biāo)：1.掌握膽石癥、膽道感染的臨床表現(xiàn)、處理原則和圍手術(shù)期護(hù)理。2.熟悉膽道疾病特殊檢查的護(hù)理要點(diǎn)；膽石癥、膽道感染的病因、病理生理和輔助檢查。3.了解膽石癥、膽道感染、膽道腫瘤的概念。能力目標(biāo)：能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)δ懙兰膊〔∪藢?shí)施整體護(hù)理。素質(zhì)目標(biāo)：具有關(guān)心膽道感染和膽道腫瘤病人心理的態(tài)度和行為。教學(xué)目標(biāo)李女士，54歲，因進(jìn)食油膩食物后突然出現(xiàn)右上腹疼痛并向右肩部放射，伴惡心、嘔吐，以膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎入院。體格檢查：T38.3℃，P96次/min，R23次/min，BP118/62mmHg；皮膚鞏膜無黃染，右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征（+）。輔助檢查：血常規(guī)示RBC4.3×1012/L，Hb127g/L，WBC12.9×109/L；腹部超聲示膽囊大小正常，膽囊壁增厚，囊腔內(nèi)見一直徑約2.3cm的強(qiáng)回聲團(tuán)，肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張。完善相關(guān)術(shù)前檢查后，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。請(qǐng)思考：（1）病人目前存在哪些護(hù)理診斷/問題？（2）針對(duì)病情，應(yīng)采取哪些措施緩解病人疼痛？（3）病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？導(dǎo)入案例點(diǎn)擊此處添加正文，文字是您思想的提煉。膽石癥01PEPORTONWORK1.概念膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。2.分類按結(jié)石化學(xué)成分分類。膽固醇類結(jié)石膽色素類結(jié)石其他結(jié)石膽石剖面分類圖（1）黑色素結(jié)石

；（2）～（4）膽色素類結(jié)石；

（5）～（8）膽固醇類結(jié)石一、概述3.成因多因素綜合作用。膽汁滯留膽道梗阻膽道感染代謝因素膽道異物膽囊功能異常其他：遺傳因素、雌激素作用等一、概述（一）概念膽囊結(jié)石指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石、混合性結(jié)石或黑色素結(jié)石，常與急性膽囊炎并存，為常見病和多發(fā)病。（二）病因膽囊結(jié)石是綜合性因素作用的結(jié)果，任何影響膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成，其主要與膽汁中膽固醇過飽和、膽固醇成核過程異常以及膽囊功能異常有關(guān)。二、膽囊結(jié)石（三）病理生理飽餐、進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時(shí)體位改變致結(jié)石移位并嵌頓于膽囊頸部，導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽囊強(qiáng)烈收縮而發(fā)生膽絞痛。結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊頸部，或排入并嵌頓于膽總管，臨床可出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎或梗阻性黃疸。結(jié)石還可引起膽源性胰腺炎、膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺、膽石性腸梗阻，結(jié)石及炎癥長(zhǎng)期刺激可誘發(fā)膽囊癌。二、膽囊結(jié)石（四）臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的大小、位置、有無阻塞與感染等。癥狀膽絞痛：典型癥狀。上腹隱痛。膽囊積液。Mirizzi綜合征：特殊類型的膽囊結(jié)石。右上腹有時(shí)可觸及腫大的膽囊。若合并感染，右上腹可有明顯壓痛、反跳痛或肌緊張。體征二、膽囊結(jié)石（五）輔助檢查腹部超聲：首選，準(zhǔn)確率接近100%。CT、MRI：不作為常規(guī)檢查。二、膽囊結(jié)石（六）處理原則腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）：首選。開腹膽囊切除術(shù)（OC）。1.手術(shù)治療溶石/碎石治療：效果不肯定。2.非手術(shù)治療二、膽囊結(jié)石（七）護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史：一般情況、既往史、家族史。身體狀況：癥狀和體征、輔助檢查。心理-社會(huì)狀況術(shù)后評(píng)估術(shù)中情況：手術(shù)及麻醉方式、術(shù)中病理、出血及補(bǔ)液情況等。身體狀況：神志、生命體征、傷口與引流情況。心理-社會(huì)狀況二、膽囊結(jié)石（八）常見護(hù)理診斷/問題1.急性疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：缺乏膽囊結(jié)石和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。3.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、皮下氣腫、高碳酸血癥。二、膽囊結(jié)石（九）護(hù)理目標(biāo)病人疼痛緩解或消失。病人知曉膽囊結(jié)石、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。二、膽囊結(jié)石（十）護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康教育控制疼痛合理飲食皮膚準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備病情觀察體位與活動(dòng)飲食護(hù)理疼痛護(hù)理傷口護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理合理飲食疾病指導(dǎo)復(fù)查指導(dǎo)二、膽囊結(jié)石（十一）護(hù)理評(píng)價(jià)疼痛是否緩解或消失。病人是否知曉膽囊結(jié)石、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。并發(fā)癥是否得以預(yù)防，或得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。010203二、膽囊結(jié)石（一）概念膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石。左右肝管匯合部以下的肝總管和膽總管結(jié)石為肝外膽管結(jié)石；匯合部以上的結(jié)石為肝內(nèi)膽管結(jié)石。三、膽管結(jié)石（二）病因原發(fā)性結(jié)石：與膽汁淤滯、膽道感染、膽道梗阻、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關(guān)。繼發(fā)性結(jié)石：膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入膽總管引起。1.肝外膽管結(jié)石主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯、膽道解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。由于膽管解剖位置的原因，左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見。2.肝內(nèi)膽管結(jié)石三、膽管結(jié)石（三）病理生理肝膽管梗阻膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌三、膽管結(jié)石（四）臨床表現(xiàn)平時(shí)無癥狀或僅有上腹不適。結(jié)石造成膽管梗阻并繼發(fā)感染：Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）。1.肝外膽管結(jié)石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適。伴發(fā)急性膽管炎時(shí)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱和腹痛，可出現(xiàn)黃疸。2.肝內(nèi)膽管結(jié)石三、膽管結(jié)石（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查、肝功能監(jiān)測(cè)。影像學(xué)檢查腹部超聲：首選。CT、MRI/MRCP等。三、膽管結(jié)石（六）處理原則手術(shù)治療為主。盡量取盡結(jié)石。解除膽道梗阻、去除感染病灶。通暢引流膽汁，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。三、膽管結(jié)石（七）護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康教育病情觀察緩解疼痛降低體溫營(yíng)養(yǎng)支持糾正凝血功能障礙皮膚護(hù)理病情觀察營(yíng)養(yǎng)支持T管引流的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理：出血、膽瘺飲食指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo)帶T管出院病人的指導(dǎo)三、膽管結(jié)石T形引流管（簡(jiǎn)稱T管）T管引流的護(hù)理目的：引流膽汁及殘余結(jié)石；支撐膽道；經(jīng)T管造影。護(hù)理妥善固定加強(qiáng)觀察保持引流通暢預(yù)防感染拔管護(hù)理三、膽管結(jié)石點(diǎn)擊此處添加正文，文字是您思想的提煉。膽道感染02PEPORTONWORK1.概念膽道感染包括膽囊炎和不同部位的膽管炎，分為急性、亞急性和慢性炎癥，膽道結(jié)石是導(dǎo)致膽道梗阻最主要的原因。2.分類急性膽囊炎慢性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎一、概述（一）病因及病理生理主要病因?yàn)槟懩夜芄Ｗ?、?xì)菌感染。病理生理過程：急性單純性膽囊炎→急性化膿性膽囊炎→急性壞疽性膽囊炎和/或并發(fā)膽囊穿孔。1.急性結(jié)石性膽囊炎膽囊內(nèi)膽汁瘀滯和缺血可能是致病原因。2.急性非結(jié)石性膽囊炎二、急性膽囊炎（二）臨床表現(xiàn)癥狀腹痛：上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛。消化道癥狀：惡心、嘔吐等。發(fā)熱：出現(xiàn)高熱時(shí)警惕膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎。右上腹壓痛或腹膜炎表現(xiàn)。Murphy征陽性：典型體征。體征二、急性膽囊炎（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞明顯增高。血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶可有升高。影像學(xué)檢查：腹部超聲（首選）。（四）處理原則非手術(shù)治療/術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)治療：首選腹腔鏡膽囊切除（LC）。二、急性膽囊炎（五）護(hù)理措施病情觀察緩解疼痛降低體溫飲食指導(dǎo)健康教育二、急性膽囊炎（一）臨床表現(xiàn)癥狀不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史。（二）輔助檢查腹部超聲：首選。（三）處理原則手術(shù)治療：首選腹腔鏡膽囊切除。非手術(shù)治療：調(diào)整飲食，消炎利膽。三、慢性膽囊炎（一）概念急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，又稱急性重癥膽管炎。本病的發(fā)病基礎(chǔ)是膽道梗阻及細(xì)菌感染。四、急性梗阻性化膿性膽管炎（二）臨床表現(xiàn)起病急驟、發(fā)展迅猛。Charcot三聯(lián)征黃疸腹痛休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制寒戰(zhàn)、高熱Reynolds五聯(lián)征四、急性梗阻性化膿性膽管炎（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、凝血功能、血?dú)夥治?。影像學(xué)檢查腹部超聲。CT/MRCP。四、急性梗阻性化膿性膽管炎（四）處理原則緊急手術(shù)，解除梗阻?？剐菘丝垢腥厩虚_減壓通暢引流四、急性梗阻性化膿性膽管炎（五）護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理病情觀察維持體液平衡維持有效氣體交換維持正常體溫營(yíng)養(yǎng)支持保護(hù)病人安全完善術(shù)前檢查術(shù)后護(hù)理病情觀察營(yíng)養(yǎng)支持T管引流的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理：出血、膽瘺四、急性梗阻性化膿性膽管炎點(diǎn)擊此處添加正文，文字是您思想的提煉。膽道蛔蟲病03PEPORTONWORK一、臨床表現(xiàn)突發(fā)性劍突下鉆頂樣絞痛，體征為劍突下方有深壓痛。本病特點(diǎn)：“癥征不符”。二、輔助檢查腹部超聲：首選。三、處理原則非手術(shù)治療：解痙鎮(zhèn)痛；利膽驅(qū)蟲；控制膽道感染；纖維十二指腸鏡驅(qū)蟲。手術(shù)治療。膽道蛔蟲病點(diǎn)擊此處添加正文，文字是您思想的提煉。膽囊息肉和膽道腫瘤04PEPORTONWORK（一）臨床表現(xiàn)無特殊臨床表現(xiàn)，大部分病人在體檢行腹部超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人可有右上腹部疼痛或不適。（二）輔助檢查腹部超聲——首選。（三）處理原則有明顯癥狀者，宜行手術(shù)治療。無癥狀者酌情手術(shù)。一、膽