擴張性心肌病病因檢查診斷治療預防

擴張性心肌病病因檢查診斷治療預防擴張性心肌病-概述擴張型心肌病心肌?。╟ardiomyopathy）是一類原因不明的心肌變性，部分心肌細胞肥大，纖維組織增生的非炎癥性病變，與高血壓、冠心病、風濕性心臟病等無關。擴張性心肌病（dilated

cardiomyopathy）是以進行性心臟肥大，心腔高度擴張和明顯的心搏出量降低為特征的一種原發(fā)性心肌病，也稱充血性心肌病。最多見，發(fā)病年齡在20~50歲，男性多于女性。\o"病理學"[1]擴張型心肌病(dilatedcardiomyopathy，DCM)的特點是以左心室(多數(shù))或右心室有明顯擴大，且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收縮功能減退，以心臟擴大、心力衰竭、心律失常、栓塞為基本特征。以往曾被稱為充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率較高。約20%的DCM患者有心肌病的家族史。起病緩慢，任何年齡均可發(fā)病，以30～50歲多見，部分患者有原發(fā)性高血壓史。擴張性心肌病-疾病描述擴張型心肌病(dilatedcardiomyopathy，DCM)的特點是以左心室(多數(shù))或右心室有明顯擴大，且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收縮功能減退，以心臟擴大、心力衰竭、心律失常、栓塞為基本特征。以往曾被稱為充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率較高。約20%的DCM患者有心肌病的家族史。擴張型心肌病的診斷率逐漸增加，據(jù)估計，年診斷率約為8/10萬，患病率約為37/10萬，其中半數(shù)患者年齡在55歲以下，約1/3患者心功能為Ⅲ～Ⅳ級(紐約心臟病協(xié)會分級標準)。但部分未被診斷的輕型患者可能會使實際患病率更高。擴張性心肌病-病理變化肉眼觀，心臟體積增大，重量增加，常超出正常人20%~50%以上，重量可達400g~750g以上。兩側(cè)心室肥大，四個心腔擴張，心尖部變薄呈鈍圓形，因心腔擴張可致二尖瓣和三尖瓣相對性關閉不全。心內(nèi)膜增厚，可見附壁性血栓。鏡下，部分心肌細胞肥大、伸長，核大濃染，可見畸形核。心內(nèi)膜下及心肌間質(zhì)纖維化，見有小瘢痕，病變以左室為重，肉柱間隱窩可見附壁血栓。有時可見部分心肌細胞變性。擴張性心肌病-癥狀體征本病起病緩慢，任何年齡均可發(fā)病，以30～50歲多見，部分患者有原發(fā)性高血壓史。主要表現(xiàn)如下：水腫1.癥狀(1)充血性心力衰竭：為本病最突出的表現(xiàn)。其發(fā)生主要是由于心室收縮力下降、順應性降低和體液潴留導致心排出量不足及(或)心室充盈壓過度增高所致。可出現(xiàn)左心功能不全的癥狀，常見的為進行性乏力或進行性勞動耐力下降、勞力性呼吸困難、端坐呼吸以及陣發(fā)性夜間呼吸困難等左心衰的表現(xiàn)，病變晚期可同時出現(xiàn)右心衰的癥狀：如肝臟大、上腹部不適以及周圍性水腫。(2)心律失常：可發(fā)生各種快速或緩慢型心律失常，甚至為本病首發(fā)臨床表現(xiàn)；嚴重心律失常是導致該病猝死的常見原因。(3)栓塞：可發(fā)生心、腦、腎或肺栓塞。血栓來源于擴大的心室或心房，尤其是伴有心房顫動時。周圍血管栓塞偶為該病首發(fā)癥狀。(4)胸痛：雖然冠狀動脈主干正常，但仍有約1/3的患者出現(xiàn)胸痛，其發(fā)生可能與肺動脈高壓、心包受累、微血管性心肌缺血以及其他不明因素有關。2.體征(1)心尖搏動常明顯向左側(cè)移位，但左室明顯向后增大時可不出現(xiàn)；心尖搏動常彌散；深吸氣時在劍突下或胸骨左緣可觸到右心室搏動。(2)?？陕牭降谌?、第四心音“奔馬律”，但無奔馬律并不能除外心衰。第三心音增強反映了心室容量負荷過重。(3)心功能失代償時會出現(xiàn)明顯的二尖瓣反流性雜音。該雜音在腋下最清楚，在心功能改善后?？蓽p輕，有時可與胸骨旁的三尖瓣反流性雜音相重疊，但后者一般在心衰晚期出現(xiàn)。(4)心衰明顯時可出現(xiàn)交替脈和潮式呼吸。肺動脈壓顯著增高的患者，可于舒張早期聽到短暫、中調(diào)的肺動脈反流性雜音。(5)右心功能不全時可見發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，少數(shù)有胸、腹水。擴張性心肌病-疾病病因擴張型心肌病是多種因素長期作用引起心肌損害的最終結(jié)果(DCM的主要病因見表1)。表1感染或非感染性心肌炎、酒精中毒、代謝等多種因素均可能與擴張型心肌病發(fā)病有關。短暫的原發(fā)性心肌損傷(如接觸毒性物質(zhì))對某些心肌細胞來說可能是致死性的，但殘存的心肌細胞會因此而增加負荷，發(fā)生代償性肥厚。這種代償性變化在早期尚能維持心臟的整體功能，但最終將表現(xiàn)為心肌的收縮和舒張功能障礙。心肌炎既有不可逆的心肌細胞死亡，又有由細胞因子所介導的可逆性心肌抑制。某些因素(如酒精)雖然不直接損害心肌細胞，但如長期作用仍可造成嚴重的心臟功能障礙。此外，許多損傷還會累及心臟的纖維支架系統(tǒng)，影響心肌的順應性，從而參與心室擴大的發(fā)生與發(fā)展。擴張性心肌病-病理生理基因1.發(fā)病機制研究表明，多數(shù)擴張型心肌病與病毒感染及自身免疫反應有關。業(yè)已發(fā)現(xiàn)，病毒性心肌炎可以演變?yōu)閿U張型心肌病，在心肌炎和擴張型心肌病病人心內(nèi)膜心肌活檢標本中均可發(fā)現(xiàn)腸道病毒基因，擴張型心肌病患者血清可檢測出多種抗心肌的自身抗體，如抗ADP/ATP載體抗體、抗β1腎上腺素能受體抗體、抗M2膽堿能受體抗體和抗肌球蛋白重鏈抗體等，也可以檢測出腸道病毒基因片段。病毒感染和免疫反應損傷學說是目前擴張型心肌病主要的發(fā)病學說。此外，遺傳因素也可能起一定作用。(1)病毒持續(xù)感染：病毒感染后體內(nèi)持續(xù)存在的病毒RNA是病毒性心肌炎進展為擴張型心肌病的一個危險因素。小鼠動物試驗顯示，柯薩奇病毒能溶解心肌細胞，腸道病毒蛋白酶可以引起心肌細胞骨架破壞，而這種改變被公認為是擴張型心肌病的主要特征。病毒對心肌細胞的損害既可發(fā)生在病毒滴度較高的時期(柯薩奇B1、B4病毒感染病例)，也可發(fā)生于病毒(柯薩奇B3病毒)感染后免疫反應開始時。病毒對心肌組織的損傷既可直接損傷，亦可通過免疫機制造成損傷。當病毒RNA持續(xù)存在于心肌時，T淋巴細胞可浸潤心肌組織。研究表明，病毒基因的低水平表達可引起慢性進行性心肌損傷，當病毒RNA在心肌持續(xù)存在90天以上時，心肌可呈現(xiàn)類似擴張型心肌病的病理變化。當機體防御能力降低時，機體可呈慢性病毒攜帶狀態(tài)。在此慢性過程中，病毒可存在于脾臟、肝臟、胰腺和全身淋巴結(jié)。其危害不在于對心肌的直接侵襲，而在于激發(fā)機體的免疫反應；同時持續(xù)存在的病毒RNA仍可復制，產(chǎn)生無侵襲性但具有抗原性的大量病毒RNA，誘發(fā)機體的免疫反應，引起心肌損傷。(2)自身免疫反應：目前推測免疫介導的心肌損害是DCM發(fā)病的重要機制。①體液免疫：在擴張型心肌病患者血清標本中可檢測出多種抗心肌的自身抗體，包括抗線粒體ADP/ATP載體抗體、抗β1-腎上腺素能受體抗體、抗M2膽堿能受體抗體、抗熱休克蛋白抗體、抗肌球蛋白重鏈抗體、抗支鏈α-酮酸脫氫酶(branchedchainalphaketoaciddehydrogenase，BCKD)復合體抗體和抗層粘連蛋白(laminin)抗體等，這些自身抗體在本病發(fā)病中起重要作用。A.抗線粒體ADP/ATP載體(ANT)抗體：研究發(fā)現(xiàn)，ANT與病原體蛋白存在共同的抗原決定簇，如ANT氨基酸序列27～36和柯薩奇B3病毒精氨酸序列1218～1228相似，可通過交叉反應引起自身抗體產(chǎn)生。也有研究認為，病毒感染導致線粒體隔離抗原釋放，或引起心肌抗原性質(zhì)改變，或通過旁路激活自身反應性T淋巴細胞，從而誘發(fā)針對線粒體的自身免疫反應?？笰NT抗體能抑制心肌線粒體的ATP/ADP轉(zhuǎn)運，導致心肌細胞能量代謝障礙，損害心肌功能。ANT與鈣通道蛋白亦可能有相同的抗原決定簇?？笰NT抗體可與心肌細胞膜上的鈣通道蛋白結(jié)合，抑制鈣通道失活，促進鈣內(nèi)流，使細胞內(nèi)鈣超負荷，導致心肌細胞變性壞死。換言之，抗ANT抗體激活Ica引起的鈣超負荷是DCM患者心肌損傷的原因之一。B.抗β1-受體抗體：β-受體屬G蛋白耦聯(lián)膜受體，當β-受體與神經(jīng)體液遞質(zhì)結(jié)合后被激活，在產(chǎn)生生理效應的同時，受體內(nèi)陷，與溶酶體融和，蛋白分解酶使其降解。溶酶體可與表面含有主要組織相容性復合體(MHC)類分子的核受體結(jié)合，如果降解后產(chǎn)生的受體多肽能與MHC分子形成復合體，該復合體可被轉(zhuǎn)運到膜表面，遞呈給輔助T淋巴細胞(TH)受體，激活TH?；罨腡H與B淋巴細胞相互作用，產(chǎn)生針對自身受體多肽分子的特異性抗體。正常情況下，心肌細胞不表達MHC類分子，只有當其具備免疫活性時才表達MHC類分子。病毒感染可誘導心肌細胞表達MHC類分子，使心肌細胞成為抗原提呈細胞。另外，病毒與β受體分子結(jié)構(gòu)上具有的共同抗原決定簇，可通過模擬機制引起抗β受體抗體產(chǎn)生。抗β1受體抗體能激活受體的Ca2+通道，增加心肌細胞Ca2+內(nèi)流，導致鈣超負荷，引起心肌細胞損傷。同時，抗β1受體抗體可增加心肌細胞cAMP依賴的蛋白激酶(PK)活性，通過與β受體結(jié)合使細胞質(zhì)與質(zhì)粒PK活性之比明顯提高，導致細胞質(zhì)和質(zhì)粒cAMP依賴的PK激活，實現(xiàn)正性變時變性作用。也有作者認為，抗β1-受體抗體可影響心肌細胞信息傳遞，使受體調(diào)節(jié)的心肌細胞代謝發(fā)生紊亂，心肌細胞β-受體數(shù)目下調(diào)，誘發(fā)心肌損害。C.抗肌球蛋白抗體：目前認為有兩種機制引起擴張型心肌病患者發(fā)生免疫應答，產(chǎn)生抗肌球蛋白抗體：a.病毒感染或引起心肌組織壞死的其他原因?qū)е录∏虻鞍椎尼尫藕捅┞?，觸發(fā)機體的自身免疫；b.病毒分子與肌球蛋白有相似的抗原決定簇。D.抗M2膽堿能受體抗體：M2膽堿能受體是位于心肌細胞膜上的一種蛋白質(zhì)，屬G蛋白耦聯(lián)膜受體，與β受體一起協(xié)同調(diào)節(jié)心肌腺苷酸環(huán)化酶的活性和離子通道，調(diào)節(jié)心臟功能。而抗M2膽堿能受體抗體具有擬膽堿能樣作用，能減低豚鼠心室肌由異丙腎上腺素引起的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度的增加，減慢心室肌細胞的收縮頻率，減慢心室壓力增加的最大速度，減慢心率。這種由抗M2膽堿能受體抗體引起的抑制作用可由膽堿能拮抗劑阿托品或用中和抗體抵消。該抗體的產(chǎn)生可能是由于病毒感染后使M2膽堿能受體成為自身抗原，激發(fā)自身免疫反應所致。E.其他抗體：除以上幾種抗心肌自身抗體外，在擴張型心肌病患者血清中還存在抗線粒體M7抗體、抗BCKD復合體抗體、抗肌動蛋白抗體、抗肌漿網(wǎng)ATP酶抗體等。盡管大約30%～40%的擴張型心肌病病人血清中有器官和疾病特異性自身抗體，但仍有部分病人不出現(xiàn)抗自身抗體，這可能與以下幾種因素有關：a.擴張型心肌病是一種多因素疾病，缺乏自身抗體說明以細胞免疫引起損害為主或由其他因素引起；b.心臟的自身抗體可能是疾病的早期征象，隨著病程的延長會消失；c.不同的擴張型心肌病病人可出現(xiàn)不同的自身抗體，因檢測方法和檢測種類不同，可產(chǎn)生陰性結(jié)果；d.自身抗體的產(chǎn)生與人類白細胞抗原有關。②細胞免疫：在擴張型心肌病中，細胞介導的異常免疫反應表現(xiàn)為損害淋巴細胞功能、改變淋巴細胞亞群的比例和活化免疫細胞因子系統(tǒng)。擴張型心肌病病人外周血總T細胞(CD3)、抑制性/細胞毒性T細胞(CD8)明顯降低，輔助性/誘導性T細胞(CD4)無明顯變化。研究表明，細胞毒性T淋巴細胞有體外溶解病毒感染的心肌細胞的作用。病毒感染后，心肌細胞膜上可呈現(xiàn)一種稱為T細胞受體的多肽，T淋巴細胞識別并和這種受體結(jié)合后，可引起心肌細胞損傷；應用抗T細胞受體抗體可使心肌細胞損傷減輕。此外，自然殺傷細胞尚可分泌一種穿孔素(perforin)，使心肌細胞形成孔狀損傷。③細胞因子的作用：DCM患者血清中炎癥因子水平顯著增高，腫瘤壞死因子(TNF)α/白細胞介素(IL)-10比值與血漿腎上腺素水平呈正相關；血清TNF受體(sTNFR)水平與左心室大小相關；白介素含量與心肌重量的增加及心肌纖維化的程度呈正相關。干擾素γ和TNF-α可誘導心肌細胞表面產(chǎn)生細胞間黏附分子-1(ICAM-1)，后者在心肌細胞和淋巴細胞的聯(lián)結(jié)中發(fā)揮作用。(3)遺傳：擴張型心肌病的家族遺傳傾向不及肥厚型心肌病，但遺傳因素仍起一定作用，擴張型心肌病的家族連鎖比通常意識到的更為多見。有20%的病人其一級親屬也呈現(xiàn)擴張型心肌病的證據(jù)，提示家族遺傳相對常見。典型的家族性心肌病為神經(jīng)肌肉病變，如Duchenne肌營養(yǎng)不良，與X性連鎖遺傳有關的Becker慢性進行性肌營養(yǎng)不良，二者均為抗肌萎縮蛋白基因(一種細胞骨架蛋白)突變所致。最近，在一患有與X性連鎖遺傳有關的心肌病但無骨骼肌病的家系中證實了與抗肌萎縮蛋白基因有關的心臟催化區(qū)域的缺失。有報道認為家族性心肌病存在線粒體異常，如Kearns-Sagre綜合征：心肌病、眼肌麻痹、視網(wǎng)膜病變以及小腦共濟失調(diào)。除肌蛋白和代謝異常外，遺傳因素還影響抗心肌免疫反應的觸發(fā)。有同一家族的成員在病毒感染后或妊娠時出現(xiàn)心力衰竭的報道。大多數(shù)家族性病例屬常染色體顯性遺傳，但該病在遺傳性上極具異質(zhì)性，已報道有常染色體隱性遺傳49及X-連鎖遺傳者。有一種類型的家族性X-連鎖擴張型心肌病系基因的啟動子區(qū)和編碼肌營養(yǎng)不良蛋白(dystrophin)的第一外顯子缺失所致，后一種蛋白是構(gòu)成肌細胞骨架的成分之一。據(jù)此推測，由上述基因變化所造成的心臟肌營養(yǎng)不良蛋白缺乏乃是擴張型心肌病的病因。此外，也有報道線粒體DNA發(fā)生突變者。至于無明顯家族連鎖的病人是否都具有擴張型心肌病的遺傳易感性則仍屬不明。目前已發(fā)現(xiàn)多個與家族性心肌病顯性遺傳相關的染色體位點，包括1號染色體(q32，p1-q1)，2號染色體(q31)，5號染色體(q33-34)，6號染色體(q12-16)，9號染色體(q13-22)，14號染色體(q11)，15號染色體(q14，q22)，并且發(fā)現(xiàn)伴有二尖瓣脫垂的DCM患者的顯性位點位于10號染色體(q21-23)。2.病理及病理生理DCM的心臟擴大常兩倍于正常人，且均有一定程度的心肌肥厚，心臟擴張為普遍性，即各房室腔均擴張，二尖瓣和三尖瓣瓣環(huán)增大，偶爾有瓣葉邊緣增厚，因心肌及心內(nèi)膜都有纖維化，故心臟外觀呈蒼白色，心腔內(nèi)有附壁血栓。光鏡下，心肌纖維常明顯變粗、變性、壞死及纖維化。電鏡下，心肌細胞內(nèi)肌原纖維含量減少，線粒體增大，增多，嵴斷裂或消失，肌漿網(wǎng)擴張，糖原增多。組織化學檢查，琥珀酸脫氫酶、膦酸酯酶和糖原不同程度減少，鈣依賴性ATP酶、馬來酸脫氫酶、谷氨酸脫氫酶和5-核苷酸酶減少，LDH和LDH5升高，可能與血流動力學失代償有關。DCM病人因心肌病變，使心臟收縮功能障礙，心排血量減少，心臟殘余血量增多，左室舒張末壓升高，心腔被動擴張，肺循環(huán)與體循環(huán)淤血，產(chǎn)生頑固性心力衰竭的表現(xiàn)。由于心腔極度擴張，房室瓣環(huán)周徑增大引起房室瓣關閉不全并產(chǎn)生相應的收縮期雜音。歷久，左心房、肺動脈壓力相繼升高，最后出現(xiàn)右心衰，心室腔擴大，心壁內(nèi)張力增加，氧耗增多，心肌肥厚，心率加速導致心肌相對缺血，而心肌攝取氧的能力已達極限，因而可發(fā)生心絞痛。心肌病變累及起搏和傳導系統(tǒng)時可引起各種心律失常。DCM發(fā)展到充血性心力衰竭階段，神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)和加壓素，從而促進心衰惡化，內(nèi)源性心房肽亦有激活，但不足以抵消SNS和RAS的作用。在DCM初始的心肌損害，循環(huán)內(nèi)分泌迅速激活，但當心血管取得代償，循環(huán)內(nèi)分泌即恢復正?；騼H有輕度升高，但這一代償是犧牲有效局部血流為代價得來的，直至最后即進入失代償期，循環(huán)內(nèi)分泌又重新激活，很多亞臨床的病理生理過程包括心血管重塑正在進行，而心肌組織的自分泌和旁分泌則起重要作用。因此，Packar認為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活是導致心力衰竭進行性加重的原因。擴張性心肌病-診斷檢查心臟病診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查，并排除其他常見的心臟病如風濕性、冠狀動脈粥樣硬化性、先天性、高血壓性或肺源性心臟病以及心包疾病或急性心肌炎后，方可診斷本病。可參考以下診斷標準：①起病多緩慢，以充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)；②心界擴大，奔馬律，可出現(xiàn)各種心律失常；③X線檢查示心影擴大；④心電圖示心臟肥大，心肌損害，心律失常；⑤超聲心動圖示心室內(nèi)徑擴大，室壁運動減弱，左室射血分數(shù)降至50%以下；⑥排除其他心臟病。實驗室檢查：1.血清學檢查可有紅細胞沉降率增加、球蛋白異常，偶有心肌酶活性增強?？紤]到DCM可由心肌炎演變而來。2.抗心肌抗體和病毒檢測非常必要，可能檢測出多種抗心肌自身抗體；病毒滴度的連續(xù)測定有助于病毒性心肌炎的診斷。3.外周血嗜酸性粒細胞增加時應進一步檢查有無系統(tǒng)性變態(tài)反應性疾病存在，因為這些疾病可引起過敏性心肌炎。其他輔助檢查：1.心電圖常顯示左心房和(或)左心室增大，但R波異常增高較少見；可有QRS波低電壓，多見RV6＞RV5；胸前導聯(lián)?？梢姴±硇訯波，許多患者可出現(xiàn)非特異性QRS波增寬；約1/4病人可有房顫，約20%的患者可出現(xiàn)左束支傳導阻滯；除Chagas病外右束支傳導阻滯較少見。P-R間期延長亦相當常見，且與某些患者存活時間的縮短有關。嚴重的傳導阻滯提示可能是巨細胞性心肌炎或結(jié)節(jié)病。非特異性ST段壓低及T波改變常見。2.胸部X線檢查心影多增大，但有些患者在心影增大之前左心室已明顯向后增大。由于胸片反映右心室擴大的敏感性要較左心室擴大為高，而右心衰竭常提示預后不良，所以胸片對預后判斷有一定意義。肺靜脈高壓時可有KerleyB線。有心包積液時透視下可見心臟搏動減弱。3.超聲心動圖可確定有無左、右心室擴大和心肌收縮力降低，并有助于同其他類型的心肌病以及瓣膜病、先心病等進行鑒別。其特征性改變?yōu)樽?、右心室腔增大及左室后壁運動減弱，室間隔可呈矛盾運動，室間隔和心室游離壁的厚度變薄，但亦可正常，短軸縮短率明顯減低，可見功能性二尖瓣反流。繼發(fā)于DCM的功能性二尖瓣反流通常無瓣膜或腱索的異常改變，而DCM時彌漫性室壁運動減弱亦不同于冠心病時局部室壁運動障礙。4.心導管檢查在大多數(shù)伴心臟擴大的心衰患者中，為排除冠狀動脈粥樣硬化或畸形而行冠狀動脈造影時需慎重考慮。當存在心衰失代償性血流動力學改變時，右心導管測定心排出量和心室充盈壓有助于臨床判斷并指導治療。5.心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢的絕對指征是心臟移植排異反應及蒽環(huán)類抗生素心肌毒性反應的監(jiān)測。以下2組擴張型心肌病可考慮行心肌活檢：①癥狀出現(xiàn)在3個月或6個月以內(nèi)；②原因不明的心肌疾病。以淋巴細胞浸潤為組織學表現(xiàn)的在第1組患者中陽性率為5%～20%，第2組患者中不足10%。由于上述組織學改變的意義尚不確知，有據(jù)此確診的，亦有得出其他診斷的。在決定對患者行心內(nèi)膜心肌活檢時，必須考慮到明確診斷對治療或預后判斷的意義有多大。隨著新的生物化學技術替代現(xiàn)有的染色以及顯微鏡的進一步發(fā)展，心肌活檢的應用將更加廣泛。擴張性心肌病-鑒別診斷DCM缺乏特異性的診斷指標，診斷的確立常采取排除其他器質(zhì)性心臟病，且需與以下幾種心臟病鑒別。風濕性心瓣膜病1.風濕性心瓣膜病DCM可有二尖瓣或三尖瓣關閉不全的雜音及左房擴大，易與風濕性心臟病混淆。前者心臟雜音在心力衰竭時較響，心衰控制后，雜音減輕或消失，而后者在心衰控制后，雜音反而明顯，且常伴二尖瓣狹窄和(或)主動脈瓣雜音，在連續(xù)聽診隨訪中有助于鑒別診斷。超聲心動圖可顯示瓣膜有明顯病理性改變，而心肌病則無，但可見房室環(huán)明顯擴張。2.心包積液大量心包積液時，心臟外形擴大，和普遍心臟增大型的DCM相似。DCM的心尖搏動向左下移位，與心濁音外緣相符，常可聞及二尖瓣或三尖瓣關閉不全的收縮期雜音。心包積液時左心外緣叩診為實音，心尖搏動消失，心音遙遠，且在左緣實音界的內(nèi)側(cè)聽到。超聲心動圖可清晰見到心包積液區(qū)及判斷積液量多少，做出明確診斷。DCM在心衰時即使出現(xiàn)心包積液，其量甚少，并具大心腔二尖瓣小開口的特征。3.冠心病少數(shù)嚴重冠心病患者，心肌有多發(fā)性小梗死灶或因慢性缺血形成廣泛的纖維化，心臟各腔室都擴大，有時難與DCM相鑒別，下列幾點有助于鑒別診斷：①DCM患者年齡較輕，無心絞痛的典型癥狀；②冠心病患者心電圖多有與冠狀動脈供血部位相一致的異常Q波及ST-T改變，而DCM的ST-T改變廣泛，即使出現(xiàn)Q波也多不典型，且與冠狀動脈供血分布無相應關系；③超聲心動圖，冠心病多以左室受累為主，壞死的心肌無收縮功能或出現(xiàn)相反搏動，呈節(jié)段性分布。DCM則各房室均見擴大，心肌運動普遍減弱；④選擇性冠狀動脈造影，可排除或肯定冠心病的診斷；⑤心肌核素檢查。4.心肌炎病毒性或風濕性心肌炎在少數(shù)嚴重病例中可有明顯的心臟擴大、奔馬律、收縮期雜音等，與DCM酷似。一般而言，這種嚴重的心肌炎多屬于急性期，但也可以延至數(shù)周至2、3個月，而DCM多屬于慢性。詳細詢問有無上呼吸道感染病史，病毒血清試驗有一定幫助，判斷風濕活動的一些血清學檢查可以提供一些依據(jù)。擴張性心肌病-治療方案由于本病原因未明，除心臟移植術外，尚無徹底的治療方法。治療目標是有效控制心力衰竭和心律失常，緩解免疫介導的心肌損害，提高病人的生活質(zhì)量和生存率。心力衰竭1.心力衰竭的治療限制體力活動，低鹽飲食，多數(shù)病人可用洋地黃制劑，但易發(fā)生洋地黃中毒，用量宜小，地高辛常用量為0.125mg/d。根據(jù)患者的血流動力學狀態(tài)可酌情使用利尿藥和血管擴張藥。幾乎所有病人均可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)，ACEI不僅能改善心力衰竭的血流動力學異常，還能阻斷心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活，抑制心肌重塑，從而改善預后。近年來ACEI類藥物進展很快，常用藥有卡托普利12.5～25mg/d，依那普利2.5～10mg/d。2.心肌保護(1)β-受體阻滯藥：DCM患者血清抗β1-腎上腺能受體抗體具有β受體激動劑樣活性，抗β1-受體抗體可能通過受體門控途徑，引起細胞內(nèi)鈣超負荷，導致心肌細胞損害，而β受體阻滯藥可阻斷上述效應。此外，β受體阻滯藥可顯著降低DCM患者血清TNFα、IL-10和sTNFR水平，提示β受體阻滯藥具有免疫調(diào)節(jié)作用。長期應用β受體阻滯藥治療擴張型心肌病可以預防患者病情惡化、改善臨床癥狀和左心室功能，減少死亡，改善預后。由于DCM患者血清中存在抗β1受體抗體，其介導的心肌損害發(fā)生在疾病的早期，因此對于早期DCM患者應用β受體阻滯藥將會得到更好的療效。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等，應用時應從小劑量開始，無不良反應再逐漸加大劑量，如美托洛爾6.25mg，2次/d，逐漸增加至12.5～50mg，2次/d；比索洛爾1.25mg/d，逐漸增加至5～10mg/d；卡維地洛起始量為3.125mg，2次/d，逐漸增加至25～50mg，2次/d。(2)鈣拮抗藥：DCM患者血清中存在的抗ADP/ATP載體抗體通過增加心肌細胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細胞損傷，應用鈣拮抗藥可以防止該效應的發(fā)生。1996年Figulla等報道地爾硫治療擴張型心肌病多中心試驗(DiltiazeminDilatedCardiomyopathy，DiDi)的結(jié)果，顯示在心力衰竭治療的基礎上加用地爾硫治療能明顯改善擴張型心肌病患者的心臟指數(shù)和運動耐量。地爾硫DCM干預研究(InterventionStudyofDiltiazeminDilatedCardiomyopathy，ISDDC)顯示地爾硫能改善早期DCM患者左室舒張末期內(nèi)徑和射血分數(shù)，顯著改善心功能。預后分析顯示，因心衰加重需要住院治療者減少，死亡率降低。ISDDC試驗證明，地爾硫治療DCM安全有效，適合于DCM的早期治療，其主要藥理機制被認為是干預抗體免疫介導的心肌損害，保護心肌。晚近，臨床隨機雙盲PRAISE試驗提示新的鈣拮抗藥氨氯地平(amlodipine)能延長DCM患者的存活率，對嚴重心衰患者不增加心血管發(fā)病率和病死率。動物實驗顯示氨氯地平可引起劑量依賴性氮化物產(chǎn)生的增加，同時也增加大冠狀動脈和主動脈內(nèi)氮化物的產(chǎn)生，后者反映一氧化氮(NO)的合成增加；局部血管釋放NO可使血管擴張。亦有學者認為氨氯地平治療心衰的機制可能是由于該藥能降低IL-6等細胞因子所致，尤其適于DCM早期治療。(3)免疫吸附療法：由于約70%DCM患者血清中可檢出抗β1受體抗體，體外研究顯示該抗體可介導β1受體的慢性刺激，導致心肌持續(xù)損害和病情進展。國外報道，應用免疫球蛋白吸附法清除DCM患者血液中IgG、IgM、IgA、IgE和抗β1受體抗體，同時進行糾正心衰的基本治療，經(jīng)過1年隨訪，DCM患者左心室射血分數(shù)、左心室舒張期末內(nèi)徑和心功能均得到明顯改善。(4)免疫球蛋白：免疫球蛋白通過調(diào)節(jié)炎癥因子與抗炎因子之間的平衡，產(chǎn)生良好的抗炎效應，改善患者心功能。有研究表明，給新近診斷的擴張型心肌病(出現(xiàn)癥狀時間在6個月內(nèi))靜脈注射免疫球蛋白2g/kg，6個月和12個月后LVEF增加。3.防止血栓形成和栓塞并發(fā)癥對于合并房顫的患者，除有禁忌證外，可考慮加用抗凝劑或小劑量溶栓劑(如尿激酶、鏈激酶、阿替普酶等)治療。華法林、阿司匹林、噻氯匹定(抵克立得)、低分子肝素含化片等長期應用有防止血栓形成的作用。房顫病人如需行電復律必須行食管超聲檢查，在排除心臟內(nèi)血栓或者有效抗凝治療至少4周后，才能進行電復律。4.抗心律失常治療當發(fā)生有癥狀性心律失?；?qū)е卵鲃恿W惡化的室性期前收縮頻繁發(fā)作時應積極給予抗心律失常藥物，如胺碘酮、普羅帕酮等。5.中藥黃芪具有免疫調(diào)節(jié)作用，可用于本病治療。6.其他(1)甲狀腺素：有研究報道，成人DCM患者大多伴有亞臨床型甲狀腺病變，經(jīng)用甲狀腺粉(100μg/d)后，可見左室射血分數(shù)增加，左室心肌變力效應得以改善，靜息狀態(tài)外周阻力降低和心排出量增加。甲狀腺粉還可增加β受體密度，從而改善DCM患者伴隨的β受體下調(diào)。目前，甲狀腺粉尚處于臨床試用階段，需進一步研究及臨床驗證。(2)生長激素：生長激素(GH)不僅參與人體生長的調(diào)節(jié)過程，而且還可參與心臟的發(fā)育和心肌增厚的調(diào)節(jié)。GH缺乏可減少左室心肌重量、減低左室射血分數(shù)；慢性GH缺乏可引起擴張型心肌病，甚至出現(xiàn)心力衰竭。研究顯示DCM患者左室心肌重量改變與血漿IGF濃度改變相關?；贕H用于GH缺乏患者能增加左室心肌重量，改善心功能，提示GH可用于DCM的治療。GH用于治療DCM目前亦處于臨床試用階段，療效有待觀察。7.介入治療(1)雙心室同步起搏：近幾年，雙心室同步起搏用于頑固性心力衰竭的治療已取得令人振奮的結(jié)果。雖然雙心室同步起搏對心力衰竭原發(fā)病因及心肌病變不起作用(如心肌缺血及心肌勞損)，但可糾正心功能異常。雙心室同步起搏可恢復雙心室電及機械活動的同步化，使QRS波明顯變窄，心室間機械延遲縮短，心室充盈時間明顯增加，減少二尖瓣反流，使Ⅲ級～Ⅳ級心力衰竭患者的心功能得到不同程度的改善，心臟縮小，從而達到改善預后，延長生存時間的目的。(2)心臟自動轉(zhuǎn)復-除顫器(AICD)：對從心臟停搏恢復的所有病人、伴有反復性室性心動過速引起休克或心衰惡化，而且不能被抗心律失常藥物治療控制的病人，皆應植入AICD。對伴頑固性陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動的DCM患者安置AICD能自動中止突發(fā)的室性心動過速和心室顫動，明顯延長患者壽命，但不能終止病情的發(fā)展。(3)射頻消融：對伴慢性心房撲動的患者，主張施行射頻消融術。臨床研究發(fā)現(xiàn)，隨著心房撲動的消失，心臟功能可得到明顯改善。8.外科治療進展(1)左室減容手術：左室減容手術由Batista等首先報道，他們將DCM患者擴大的左心室游離壁縱向部分切除。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術后患者左室容積減小，心功能得以改善。左室減容術基于DCM患者左室擴大、松弛，而減容手術后左室腔減小，更趨于橢圓形，左室壁局部應力減小，心室肌僵硬度減低，減少左室后負荷(如收縮期室壁應力)，進一步減少心室耗氧量，改善左室泵功能。(2)動態(tài)心肌成形術：1993年由Carpentier等首先報道，將擴張型心肌病患者左側(cè)背闊肌分離、包裹擴大的心臟，術后2周開始用直流電刺激背闊肌，以增加左心室的收縮力。作者總結(jié)7年中52例接受心肌成形術的心衰患者，結(jié)果顯示術前病死率23%(12/52)，術后病死率20%(8/40)，術后實際7年存活率70.4%。隨訪中發(fā)現(xiàn)患者心功能改善，LVEF提高。心導管顯示肺動脈壓、肺毛細血管楔嵌壓和左室壓無明顯改變。當心臟移植禁忌時，此法可作為替代方法之一。該手術改善心功能的作用機制在于：①骨骼肌包繞心臟，起到纏繞效應，從而停止衰竭心肌的重構(gòu)；②骨骼肌的主動收縮，輔助增強了衰竭心臟的收縮力。(3)左心輔助裝置(LVAD)：Cooley等首先提出臨時機械循環(huán)支持用于等待心臟移植的晚期心衰患者的過渡時期。目前報道的左心輔助裝置(LVAD)主要有TCI和Navaco兩種可埋藏式LVAD。LVAD包括體內(nèi)安置的驅(qū)動器、體外控制部和電池盒。驅(qū)動部安置在腹腔，經(jīng)流入管、流出管穿過膈肌分別連接升主動脈近端和左室心尖部。經(jīng)皮導線連接驅(qū)動部和控制部及電池盒。驅(qū)動部內(nèi)安置方向相反的2個驅(qū)動片、1個生物瓣(豬心包)和能量轉(zhuǎn)換器，可將左心室血液直接泵入升主動脈。體外控制部和電池盒可掛于皮帶上或置于挎包中，便于攜帶。LVAD能提供最大搏出量70ml，泵排出量10L/min。Frazier等報道多中心臨床試驗，34例等待心臟移植的晚期心衰患者應用LVAD后，肝、腎功能明顯改善，心功能改善，LVAD使用時間甚至超過300天；65%患者得以接受心臟移植。安置LVAD有發(fā)生以下并發(fā)癥的可能：出血、感染、右心衰竭、溶血、周圍器官功能失調(diào)和血栓栓塞等。雖然如此，LVAD仍不失為等待心臟移植過渡時期的一種治療方法。(4)心臟移植：1967年Barnard首次完成同種異位心臟移植術后，30多年來心臟移植已從試驗階段過渡到臨床應用階段，目前在國際上應用漸廣。Hosenpud等報道國際心臟移植登記(包括301個心臟移植中心)從1982年至1998年3月，全世界共進行心臟移植45993例，1年存活率97%，5年存活率約65%，半數(shù)死亡時間8.7年，每年病死率約4%。隨著時間的推移，技術發(fā)展，存活率隨之提高。半數(shù)死亡時間1980～1985年為5.3年、1986～1990年為8.8年，1991～1997年為9.4年。目前心臟移植技術日臻成熟，能提高患者存活率，改善心功能，提高生活質(zhì)量。是晚期DCM患者有效治療方法之一。心臟移植存在以下問題：①供體缺乏；②費用昂貴；③術后感染；④術后排斥反應。我國心臟移植起步較晚，發(fā)展相對緩慢。1978年上海瑞金醫(yī)院首例心臟移植患者存活109天。1992年北京安貞醫(yī)院、牡丹江心血管醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學二附院先后成功報道心臟移植，目前存活者已有超過5年者。1993年北京阜外心血管病醫(yī)院報道心肺移植。至今我國心臟移植例數(shù)有限，與國際水平相比，存在明顯差距。(5)自體骨骼肌衛(wèi)星細胞移植術：是一種近年來發(fā)展起來的用于治療擴張型心肌病、心肌梗死等疾病的新型手術方法。其基本原理是用具有多分化能力的骨骼肌干細胞通過移植的方法，來代替功能低下或沒有功能的心肌。移植細胞在心肌內(nèi)分化、成熟為類似于心肌細胞收縮、結(jié)構(gòu)、電生理特性的橫紋肌細胞，并具有增強心功能效應。該方法處于實驗研究階段，其臨床效果，尤其是遠期療效還未見報道。擴張性心肌病-并發(fā)癥心臟結(jié)構(gòu)圖本病常發(fā)生心力衰竭、心律失常、心臟性猝死及栓塞等并發(fā)癥。1.心力衰竭擴張型心肌病患者由于心肌病變、心臟擴大、左心室擴張或雙心室擴張，引起左心室收縮功能障礙，出現(xiàn)收縮性心力衰竭。隨著病程進展，發(fā)生右心衰或全心衰。2.心律失常該病易并發(fā)心律失常，多樣易變的心律失常及高發(fā)生率為其突出的特點。室早、房早和傳導阻滯(房室傳導阻滯和束支傳導阻滯)為最多見的心律失常、心動過速、心房顫動(20%)、心動過緩常見，嚴重者可發(fā)生室性心動過速，甚至室顫或停搏，可引起死亡。3.心臟性猝死是擴張型心肌病最嚴重的并發(fā)癥，也是擴張型心肌病主要死亡原因。心臟性猝死的發(fā)生率可多達30%以上。4.動脈栓塞該病易并發(fā)血栓形成和栓塞并發(fā)癥。多數(shù)研究和觀察發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病形成血栓的主要部位是左心室心尖部和兩心耳、血栓的脫落形成栓子，造成栓塞。栓塞并發(fā)癥以肺、腦、脾和腎栓塞多見。擴張性心肌病-預后及預防預后：擴張型心肌病的病程長短不一，發(fā)展較快者于1～2年死亡，較慢者可存活達20年之久，這主要取決于心臟擴大的程度、是否伴有嚴重的心律失常和難治性心力衰竭。文獻報道擴張型心肌病的自然史、病程及預后，受患者選擇、所用的診斷方法和標準、患者入選時的病期及隨訪時間等各種因素的影響，生存率或病死率不盡相同。許多研究的結(jié)果表明，擴張型心肌病的預后較差，病死率較高。根據(jù)文獻資料統(tǒng)計，擴張型心肌病的1年生存率58%～63%，5年生存率33%～40%，10年生存率20%；而1年病死率25%～58%，2年病死率30%～48%，5年病死率50%～80%，10年病死率達70%～92%。由于擴張型心肌病的自身影響因素很多以及治療條件的差異，尤其是本病的病因及發(fā)病因素尚未闡明，又無特異性的診斷指標，可以理解對生存率及病死率有很多不同報道。擴張型心肌病患者大多數(shù)死于頑固性心力衰竭，少數(shù)發(fā)生猝死，個別死于肺栓塞或其他原因。心力衰竭死亡者多見全心衰竭，左心衰竭次之，右心衰竭較少。猝死大都與惡性室性心律失常發(fā)作有關。一些研究結(jié)果表明，擴張型心肌病預后