第26章 治療心力衰竭藥物課件

第二十六章治療心力衰竭的藥物第26章治療心力衰竭藥物HF概述是各種嚴(yán)重心臟疾病終末階段所表現(xiàn)的一種臨床綜合征。心肌收縮力下降心排血量不足組織器官缺血+體（肺）循環(huán)淤血充血性心力衰竭（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）第26章治療心力衰竭藥物第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)一、CHF時(shí)心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化1．功能變化

心收縮力減弱，心搏出量減少心室舒張功能受限，順應(yīng)性下降，心搏減少高動(dòng)力或高代謝循環(huán)狀態(tài)

前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加體循環(huán)的缺血和肺循環(huán)的淤血第26章治療心力衰竭藥物一、CHF時(shí)心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化

2．結(jié)構(gòu)變化微觀變化表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、其中基質(zhì)中成纖維細(xì)胞明顯增生。宏觀上表現(xiàn)為心肌重量增加、容積增大。心室重構(gòu)：是心臟對(duì)超負(fù)荷的反應(yīng)，在神經(jīng)體液因素及其他分子機(jī)制的影響下導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能的變化。第26章治療心力衰竭藥物NormalHypertrophicDilated第26章治療心力衰竭藥物CHF病理變化心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經(jīng)激素心肌β受體下調(diào)水鈉潴留血容量靜脈淤血阻抗順應(yīng)性后負(fù)荷血管肥厚變形心縮力順應(yīng)性心肌肥大變形前負(fù)荷(RAANA)①②第26章治療心力衰竭藥物治療CHF藥物的分類1.增加心肌收縮力①正性肌力藥

強(qiáng)心苷：地高辛

非強(qiáng)心苷類正性肌力藥：多巴酚丁胺、米力農(nóng)2.減輕心臟前后負(fù)荷

②利尿藥：氫氯塞嗪、呋塞米

③血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油、肼屈嗪等3.調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液系統(tǒng)功能④RAS系統(tǒng)抑制藥⑤β受體阻斷藥

第26章治療心力衰竭藥物CHF概述CHF病人的五年存活率只有50%，預(yù)后嚴(yán)峻，已成為心血管醫(yī)學(xué)的一大難題。心衰發(fā)生、發(fā)展的根本原因與神經(jīng)內(nèi)分泌被長(zhǎng)期激活所導(dǎo)致的心室重構(gòu)有關(guān)。臨床試驗(yàn)表明作用于心臟之外的抗CHF藥物在長(zhǎng)期治療CHF中比傳統(tǒng)的作用于心肌的正性肌力藥(如強(qiáng)心甙)更有價(jià)值。第26章治療心力衰竭藥物CHF的治療歷史與思路20世紀(jì)20年代洋地黃類就成為治療心衰的主要藥物。20世紀(jì)50年代利尿藥的問(wèn)世，并與洋地黃類合用，是心衰治療史上的一次重大進(jìn)展。20世紀(jì)70年代，認(rèn)為CHF的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制主要是血流動(dòng)力學(xué)異常，故合用血管擴(kuò)張藥以減輕心臟前后負(fù)荷。但以上這些治療都不能改善CHF的預(yù)后。第26章治療心力衰竭藥物CHF的治療歷史與思路70年代后期擬交感神經(jīng)藥及磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑－－－急性心衰的短期治療。20世紀(jì)80年代以來(lái)，ACEI能成功地治療心衰，明顯改善CHF者的預(yù)后，這是心衰治療史上的又一重要進(jìn)展。由此對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)也產(chǎn)生了根本性轉(zhuǎn)變，即神經(jīng)－內(nèi)分泌的過(guò)度激活主要參與了心衰的發(fā)生、發(fā)展。此后，

receptorblockers及醛固酮受體拮抗藥在CHF治療中地位的確立，更加深了對(duì)這一機(jī)制的認(rèn)識(shí)。第26章治療心力衰竭藥物血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)西拉普利(cilazapril)貝那普利(benazapril)培哚普利(perindopril)雷米普利(ramipril)福辛普利(captopril)

第26章治療心力衰竭藥物ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少第26章治療心力衰竭藥物ACEI治療CHF的藥理作用

減少AngII生成減少緩激肽降解

擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)

降低醛固酮生成

抑制心血管的Remodeling

良好的血流動(dòng)力學(xué)作用

降低交感活性第26章治療心力衰竭藥物ACEI臨床應(yīng)用緩解或消除CHF癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率

與利尿藥、地高辛合用為治療CHF的基礎(chǔ)藥物不良反應(yīng)：低血壓、腎功能下降、咳嗽等第26章治療心力衰竭藥物利尿藥藥理作用排Na+、水，減少體液量，降低心臟前負(fù)荷排Na+，減少Na+-Ca2+交換，減少Ca2+內(nèi)流,血管平滑肌舒張－－降低心臟后負(fù)荷第26章治療心力衰竭藥物b受體阻斷藥CHF發(fā)病過(guò)程中交感神經(jīng)活性增高促進(jìn)CHF惡化

-receptorblockers在CHF治療中有一定意義應(yīng)該在心肌狀況嚴(yán)重惡化之前早期應(yīng)用，對(duì)改善預(yù)后有價(jià)值。第26章治療心力衰竭藥物β受體阻斷藥

美托洛爾（metoprolol）、卡維地洛（carvedilol）藥理作用1.拮抗交感活性阻斷兒茶酚胺對(duì)心肌毒性抑制腎素產(chǎn)生的縮血管作用上調(diào)心肌β受體2.心肌缺血及抗心律失常第26章治療心力衰竭藥物強(qiáng)心苷cardiacglycosides地高辛（digoxin）和洋地黃毒苷（digitoxin）藥理作用1).正性肌力作用（positiveinotropicaction）A.加強(qiáng)心肌收縮性：舒張期相對(duì)延長(zhǎng)B.降低衰竭心臟耗氧量心肌收縮力心率心室容積C增加心輸出量心肌收縮力交感張力第26章治療心力衰竭藥物強(qiáng)心苷藥理作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，繼而通過(guò)Na＋

/Ca2＋交換－－－減少鈉內(nèi)流，鈣內(nèi)流增加。肌漿網(wǎng)內(nèi)貯存攝取Ca2＋增多和鈣離子流的激活

Ca2＋釋放增加

心肌收縮力增加第26章治療心力衰竭藥物強(qiáng)心苷【藥理作用】2負(fù)性頻率作用（negativechronotropic）對(duì)正常心率影響小。

對(duì)心率加快或CHF的病人有減慢心率的作用。原因:心搏出量增加---交感亢進(jìn)－－迷走神經(jīng)興奮第26章治療心力衰竭藥物3．強(qiáng)心苷對(duì)心肌電生理特性的影響

比較復(fù)雜，隨劑量高低、不同心肌組織等而有不同.

電生理特性竇房結(jié)心

房房室結(jié)浦肯野纖維自律性傳導(dǎo)性有效不應(yīng)期第26章治療心力衰竭藥物臨床應(yīng)用1．CHF

最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲或心室率快的CHF

良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、先心病、冠心病效差：心肌炎、肺心病

第26章治療心力衰竭藥物2.某些心律失常房顫:減慢房室結(jié)傳導(dǎo)房撲:縮短心房ERP，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，再治療房顫陣發(fā)性室上性：迷走第26章治療心力衰竭藥物中毒預(yù)防警惕中毒先兆和停藥指征檢測(cè)血藥濃度及時(shí)糾正影響強(qiáng)心苷毒性的因素：低血鉀、低血鎂、缺氧以及傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病第26章治療心力衰竭藥物

不良反應(yīng)

心臟毒性：竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯快速型室性心律失常：室早，室顫胃腸道反應(yīng):興奮CTZ神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、黃視癥、綠視癥

第26章治療心力衰竭藥物中毒救治靜脈滴注、口服鉀鹽：快速性心律失常者苯妥英鈉、利多卡因：室早、室速和嚴(yán)重室顫阿托品：心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯地高辛抗體：致死性中毒第26章治療心力衰竭藥物血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥治療CHF，主要是緩解癥狀，不能降低病死率。治療依據(jù)為：藥物擴(kuò)張靜脈（容量血管）減少靜脈回心血量，降低前負(fù)荷－－緩解肺淤血擴(kuò)張小動(dòng)脈（阻力血管）降低外周阻力，降低后負(fù)荷，增加心排血量和動(dòng)脈供血，緩解組織缺血癥狀。

第26章治療心力衰竭藥物

常用的血管擴(kuò)張藥(1)．硝酸酯類(2)．硝普鈉(3)．肼屈嗪(4).哌唑嗪第26章治療心力衰竭藥物非苷類正性肌力藥1兒茶酚胺類2磷酸二酯酶（PDE）抑制藥藥理作用抑制磷酸二酯酶PDE-III（cAMP降解酶）增加胞內(nèi)cAMP含量----正性肌力擴(kuò)血管臨床應(yīng)用本類藥物僅用于嚴(yán)重CHF者短期應(yīng)用第26章治療心力衰竭藥物其他治療CHF的藥物

二鈣拮抗藥

二氫吡啶類的氨氯地平（Amlodipine）、非洛地平（Fel