肺栓塞病例分享

病歷一患者男，38歲，主因“進(jìn)行性頭痛，記憶力減退1個(gè)月”來診，門診于2008年7月20日以“顱咽管瘤”收入院。入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，于2008年7月24日在全麻下行顱咽管瘤切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間10小時(shí)。術(shù)后患者神志很快恢復(fù)，多次檢測(cè)電解質(zhì)血鈉波動(dòng)在，其余常規(guī)檢查大致正常2008年8月12日(術(shù)后第21天）患者出現(xiàn)左側(cè)小腿疼痛，給予下肢血管超聲未發(fā)現(xiàn)有靜脈血栓，未處理。2008年8月21日（術(shù)后第31天）下午患者院內(nèi)行走時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、氣促，暈厥摔倒，急查心率50-104次/分，律齊，血壓：80/65mmHg，數(shù)分鐘后清醒就地急做心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。給予多巴胺10mg靜注，抬回病室I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

心前導(dǎo)聯(lián)

Ｖ１－Ｖ３床邊超聲心動(dòng)圖：右心室增大血?dú)夥治觯篎i02：40%，PH：，P02：，PC02：，HCO3：。

（氧合指數(shù)204mmHg）D-D：〉8ug/ml血凝四項(xiàng)：PT：，PTR：，PT%：142.4%，INR：，APTT：20s，F(xiàn)bg：，TT：心肌酶譜：CK：44IU/L，CK-MB：8IU/L，LDH：279IU/L，a-HBDH：247IU/LCT肺動(dòng)脈造影（CTPA）

結(jié)果如下：

蔣新診斷：急性大面積肺栓塞，高危：癥狀、體征、化驗(yàn)、CTPA符合治療措施如下：

1：絕對(duì)臥床休息、制動(dòng)、半臥位。

2：低分子肝素鈣，皮下注射q12h3：低分子右旋糖酐500ml靜點(diǎn)qd4：繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖、血?dú)夥治?、血凝四?xiàng)、D-D，顧及腦出血及消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，密切監(jiān)測(cè)。

治療過程如下：低分子肝素鈣，皮下注射2次，（8月21日晚及8月22日早），患者癥狀基本消失，復(fù)查心電圖恢復(fù)正常，低分子肝素鈣改為：皮下注射q12h。8月23日D-D正常。用藥4天后（8月26日）改為：皮下注射q12h，加用華法令口服qd。6天后（8月28日）改為皮下注射qd。7天后（8月29日）停用低分子肝素鈣。

檢測(cè)INR同時(shí)調(diào)整華法令劑量，最終患者口服3mgqd，INR波動(dòng)在。復(fù)查結(jié)果：

2008年8月25日超聲心動(dòng)圖：1.右室增大2.左房?jī)?nèi)經(jīng)增大3.肺動(dòng)脈壓70mmHg。血管B超：左側(cè)腘靜脈、脛后靜脈血栓不除外。

2008年9月2超聲心動(dòng)圖：大致正常家屬不同意復(fù)查CTPA

2008年9月18日帶藥出院。追訪：2010年8月復(fù)查：華法令已停用一年，查體正常，腫瘤無復(fù)發(fā)，恢復(fù)正常工作。病歷二

患者，女，19歲，主因“顱咽管瘤術(shù)后一年，多飲、多尿2年，加重2月余”來診，門診于2009年1月3日以“顱咽管瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”入院。2009年1月14日在全麻下行顱咽管瘤切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間約8小時(shí)。術(shù)后患者神志清醒，仍多尿，多次測(cè)電解質(zhì)，Na：。術(shù)后一直臥床，床上活動(dòng)少，穿彈力襪（后自行脫去）。（術(shù)后第三天）血糖明顯升高，急查血K﹢

Na﹢154.7mmol/L，血滲透壓368mosm/L，神志模糊。診為：糖尿病高滲非酮性昏迷，立即給予大量補(bǔ)液，胃管內(nèi)補(bǔ)水，胰島素對(duì)癥治療2009年1月20日（術(shù)后第七天）晚呼吸急速、胸悶、口唇發(fā)紺，監(jiān)測(cè)：RR28次/分，HR90-100次/分，SPO291%吸氧后癥狀緩解，夜間RR波動(dòng)在26-28次/分之間，SPO2波動(dòng)在96-98%之間予低分子右旋糖酐靜點(diǎn)，急查血糖，血K﹢

Na﹢144.2mmol/L，血滲透壓328mosm/L持續(xù)面罩吸氧，癥狀稍好

2009年1月21日（術(shù)后第八天）突然呼吸困難，面罩吸氧血氧飽和度88%查體：血壓80/50mmHg，呼吸40次/分，神志清楚，口唇紫紺，雙肺呼吸音清，未聞明顯干濕羅音，心率120次/分，心律齊，P2亢進(jìn),雙下肢無水腫。血凝四項(xiàng)：PT：，PTR：，PT%：135.1%，INR：，APTT：，F(xiàn)bg：，TT：27sD-D：陰性。血?dú)夥治觯篎i0260%，PH：，PO2：，PCO2：，HCO3：，（氧合指數(shù)103mmHg心電圖：竇性心動(dòng)過速超聲心動(dòng)圖：右室增大，肺動(dòng)脈壓83mmHg，血管超聲：未見深靜脈血栓CT肺動(dòng)脈造影：診斷：急性大面積肺栓塞

高危

治療：患者體重45kg

低分子肝素鈣，皮下注射，Q12h

自2009-1-21至1-27，共7天2009-1-7復(fù)查CTPA

雙下肺動(dòng)脈內(nèi)仍可見充盈缺損，

余肺動(dòng)脈內(nèi)未見異常

此時(shí)患者一般情況尚好，RR波動(dòng)在25-30次/分，氧飽和度95-97%。家屬請(qǐng)安貞醫(yī)院會(huì)診：

速比林加量至，皮下注射，Q12h2010-01-08，轉(zhuǎn)院治療追訪：轉(zhuǎn)院后半年服用華法令中，腫瘤未復(fù)發(fā)，正常生活病歷三患者，女，42歲，主因“間斷頭痛三個(gè)月，門診磁共振提示神經(jīng)膠質(zhì)瘤”于2010年9月12日入院入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，于2010年9月16日在全麻下行腫瘤切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間9小時(shí)。術(shù)后患者神志很快恢復(fù)，四肢活動(dòng)好，可下地活動(dòng)術(shù)后一周再次頭痛，行腰大池引流，腦脊液混濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1410Χ106/L，涂片見到革蘭氏陰性菌（后培養(yǎng)為陰性），給予馬斯平（頭孢吡肟）2.0靜點(diǎn)，Q12H，用藥5天復(fù)查CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至110Χ106/L，癥狀消失，拔出引流管繼續(xù)抗感染2010年10月2日（術(shù)后第19天）出現(xiàn)喘息，呼吸30次/分，查體：坐位，輕度紫紺，血壓100/70mmhg，心率120次/分，雙肺少量干鳴音，未聞濕羅音，右下肢略腫脹。血?dú)夥治觯海篎i0230%，PH：，PO2：，PCO2：，HCO3：會(huì)診醫(yī)師考慮：支氣管哮喘發(fā)作

給予地塞米松10mg靜注，1/日，喘定日連續(xù)靜點(diǎn)，沙丁胺醇?xì)忪F劑間斷吸入經(jīng)上處理患者病情加重，10月6日（術(shù)后第23天喘息發(fā)作后第5天）呼吸增至40次/分，血壓80/50mmHg，心率140次/分，血氧飽和度70-80%，面罩吸氧不能改善電話告知病情，指示立即CTPA，心電圖，向家屬交代初診肺栓塞心電圖：竇速心率144次/分立即CTPA：化驗(yàn)：血凝四項(xiàng)：PT：，PTR：，PT%：135.1%，INR：，APTT：，F(xiàn)bg：3.51g/l，TT：26sD-D：陽性血?dú)夥治觯篎i0260%，PH：，PO2：58mmHg，PCO2：19mmHg，HCO3：（氧合指數(shù)<100mmHg)診斷：急性大面積肺栓塞

高危

肺梗死不除外緊急治療：自CT室直接轉(zhuǎn)入ICU，呼吸機(jī)輔助通氣遵家屬要求抗凝治療：低分子肝素鈣0.7ml，即刻皮下注射

觀察患者無好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖:心率48次/分，RBBB并Ⅰ°AVB

病情繼續(xù)惡化，呼吸、心率、血壓大幅度下降，將呼吸機(jī)模式CPAP改為IPPV(低潮氣量，小PEEP），多巴胺升壓，強(qiáng)心，補(bǔ)液，除顫治療當(dāng)日發(fā)病后約2小時(shí)搶救無效，臨床死亡。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1、對(duì)靜脈血栓癥早期征兆認(rèn)識(shí)不夠2、早期處理不當(dāng)3、沒有建立會(huì)診中心，沒有及時(shí)請(qǐng)示?？漆t(yī)師

指導(dǎo)診治4、節(jié)假日期間，值班醫(yī)生對(duì)靜脈血栓癥的診治

經(jīng)驗(yàn)不足，過于自信，易忽視

DVT-PTE診斷流程圖（討論）

疑似DVT

疑似PTE深靜脈Ｂ超

凝血相

D－dimer血?dú)釫KG確診并除外PTE超聲心動(dòng)圖（心、血管）

CTPA

確診

抗凝

分型高危中、低危

通知會(huì)診中心（R、C、ICU）治療（溶栓、抗凝、介入、手術(shù)）急癥處理立即CPR：緊急溶栓：

阿替普酶（艾通立）：放置門診藥房50mg+溶劑50ml/支

負(fù)荷量10mg，靜注40mg2小時(shí)靜脈泵入療效判定癥狀、體征好轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)生命體征逐漸正常用藥后兩周復(fù)查超聲、CT肺動(dòng)脈造影均明顯改善或痊愈無效并有出血傾向：請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診（呼吸、心血管、ICU）DVT-PTE的預(yù)防DVT-PTE的預(yù)防低分子肝素：激活抗凝血酶，阻止促凝血酶原激酶釋放術(shù)前2小時(shí)及術(shù)后低劑量應(yīng)用，，1次/日，皮下注射，5-7天預(yù)防靜脈血栓效果略好于肝素更少發(fā)生創(chuàng)傷處血腫（骨科…）顱腦外科是否應(yīng)用有爭(zhēng)論肝素類藥物一覽藥物 劑量 間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0mg/kg每12h一次（依諾肝素）or1.5mg/kg每日一次Tinzaparin 175U/kg 每日一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg)每日一次（磺達(dá)肝素） 7.5mg(體重50–100kg)每日一次