精神分裂癥的診斷與治療

精神分裂癥的診斷與治療李凌江中南大學湘雅二醫(yī)院中南大學精神衛(wèi)生研究所中國醫(yī)師協(xié)會培訓項目2024/11/91中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江內(nèi)容提要什么是精神分裂癥精神分裂癥的早期識別精神分裂癥的治療2024/11/92中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江什么是精神分裂癥精神分裂癥是最常見的一種精神病。病因不明。多起病于青壯年。主要表現(xiàn)為感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)。通常意識清晰、智能完好。病程多遷延，緩慢發(fā)展，部分患者有發(fā)展為衰退的可能。2024/11/93中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江精神分裂癥的社會負擔.人類前十位功能障礙性(disability)疾病:(CJLMurray等,1995) *①單相重性抑郁10.7% ②缺鐵性貧血4.7% ③跌傷4.6% *④酒精濫用3.3% ⑤慢阻肺3.1%*⑥雙相情感障礙3.0% ⑦先天性疾病2.9%⑧骨關(guān)節(jié)炎2.8%

*⑨精神分裂癥2.6%*⑩強迫癥2.2%2024/11/94中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江精神分裂癥的臨床特征慢性化和社會／職業(yè)功能受損：工作人際關(guān)系自我料理同時發(fā)生的物質(zhì)濫用陽性癥狀：妄想幻覺言語紊亂緊張癥陰性癥狀：情感平淡少語意志缺乏興趣缺乏社交退縮認知缺損：注意記憶執(zhí)行功能(如抽象)情感癥狀：抑郁焦慮無望感消沉恥辱感自殺意念敵對、攻擊2024/11/95中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江2024/11/96中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江健康者<灰質(zhì)

(前額葉)

>側(cè)腦室

>第三腦室精神分裂癥

?預后不佳“

?預后良好“<丘腦體積Staaletal.,AmJPsychiatry20012024/11/97中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江

灰質(zhì)異常

減少的有:總的灰質(zhì)-2%顳上回-7%杏仁核、海馬-6%海馬旁回

-6%丘腦-4%前額葉-2%增加的有:蒼白球24%殼核6%尾狀核4%

Wrightetal,20002024/11/98中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江

DTI支持白質(zhì)改變的證據(jù)病人前額葉、顳-頂區(qū)、顳-枕區(qū)腦胼胝體、扣帶回FA降低發(fā)現(xiàn)的腦區(qū)研究還發(fā)現(xiàn)有全腦的各向異性減低提示髓鞘完整性破壞，髓鞘和少突膠質(zhì)細胞異常，引起皮層之間功能連接障礙2024/11/99中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江患者灰質(zhì)密度變化值與住院次數(shù)的回歸分析2024/11/910中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療與腦灰質(zhì)總體積的平均變化(OC)

-14-12-10-8-6-4-202460122452104周平均變化(cc)奧氮平氟哌啶醇****OC=observationalcaseanalysis.

LiebermanJA,etal.ArchivesofGeneralPsychiatry,2005*p<.05

**p=.056周 0 12 24 52 104奧氮平(n) 122 78 68 45 27氟哌啶醇(n) 126 72 50 35 132024/11/911中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江2.精神分裂癥的早期識別2024/11/912中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（1）首發(fā)精神病中最常見的前驅(qū)期癥狀情緒改變：抑郁，焦慮，情緒波動，易激惹等；認知改變：古怪或異常觀念，白日夢，可表現(xiàn)為學習或工作能力受損； 感知改變：對自我和外界的感知改變；行為改變：如社會活動退縮或喪失興趣，多疑，孤僻；軀體改變：睡眠和食欲改變，乏力等2024/11/913中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（2）上述癥狀并不一定就是精神病的前驅(qū)癥狀，可能是產(chǎn)生于其他疾病或是對于應激事件的反應在高發(fā)人群年輕人出現(xiàn)了無法解釋的適應功能下降或者喪失了同伴關(guān)系時，特別需要注意，需進一步檢查有無陽性癥狀：如各種思維障礙特別是妄想；幻覺等2024/11/914中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（3）

一旦發(fā)現(xiàn)個體具有行為或者功能方面的變化，就要進一步評定他們的危險因素，并作出系統(tǒng)的早期評估。 精神分裂癥的危險因素包括：年齡：青少年和成年早期特征性危險因素：精神病陽性家族史、易患人格、病前適應能力較差、頭部外傷史、產(chǎn)科并發(fā)癥、出生季節(jié)等狀態(tài)危險因素：生活事件、心理應激、藥物依賴等2024/11/915中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（4）早期評估的內(nèi)容：

1.建立友好關(guān)系：歡迎病人及家屬注意病人的情緒反應(緊張/擔心/不想見)讓病人傾訴其感受或觀點與病人達成某種程度的共識

2.探索精神病的蛛絲馬跡如病人為什么輟學為何出現(xiàn)睡眠障礙為何不想見朋友生活習慣為何會改變2024/11/916中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（5）3.評定特定的癥狀幻覺/妄想其他思維障礙行為改變情感變化模糊而輕微的精神病性癥狀(如牽連觀念/妄想性情緒/認知障礙等)4.評定危險性自殺攻擊行為藥物依賴2024/11/917中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（6）5.評定社會處境存在的問題家庭朋友和其他親屬家庭生活支持6.評定病史精神疾病史或軀體疾病史家族史軀體檢查2024/11/918中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（7）7.評估家庭的觀點和態(tài)度病前性格和功能病人的變化:程度/持續(xù)時間/是否持續(xù)詢問有關(guān)精神病的行為表現(xiàn)家庭的解釋是什么?他們希望什么?擔心什么?

將來自家庭和朋友處的資料進行評定非常重要,他們可能會注意到患者自己不能意識到的行為變化或不愿意講的行為變化，以及他們的態(tài)度對病史的真實性、診斷的認可與治療依從性的影響2024/11/919中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江診斷精神疾病的診斷思路；一元診斷等級診斷癥狀診斷的比重大精神疾病的診斷標準：癥狀學標準嚴重程度標準病程標準排除標準2024/11/920中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江3.精神分裂癥的治療藥物治療心理康復治療幾種常見癥狀的治療換藥的問題2024/11/921中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江治療目的1.消除精神病的陽性癥狀2.合并癥狀的預防或早期識別與治療陰性癥狀情緒癥狀如抑郁、焦慮、躁狂/輕躁狂物質(zhì)濫用攻擊、暴力、自殺行為3.促進功能恢復：使患者的心理和社會功能方面在這關(guān)鍵期能正確的面對和適應2024/11/922中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江治療要求盡量減少疾病的損傷盡量縮短治療的延誤時間盡量有效的低劑量藥物治療提供一個可以接受的疾病解釋性模式發(fā)展治療關(guān)系提供家庭干預措施促進功能恢復2024/11/923中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的十大原則(1)

條件允許時，盡量選用非典型抗精神病藥物作為急性發(fā)作期的首選治療措施在用藥前，應仔細評估病人的軀體狀況和需要治療的靶病狀。盡管有人認為精神藥物的作用沒有靶癥狀，事實上，臨床醫(yī)生在實際應用中，根據(jù)病人的癥狀特點，用藥則常有所選擇。如陽性癥狀明顯者常選用氯丙嗪、氯氮平；陰性癥狀為主者則常選用維思通、奧氮平、舒必利、氯氮平等；興奮沖動、行為紊亂明顯者常選用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等鎮(zhèn)靜作用強的藥物醫(yī)師選藥的原則應考慮到藥物的有效性，安全性、長期治療的依從性和效—價（藥量—價格）比等因素2024/11/924中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江從精神分裂癥治療指南看急性期藥物選擇中國中國精神障礙防治指南，2003年及2006年修訂版美國

IPAP國際精神藥物治療規(guī)程2004年美國精神病學協(xié)會出版的指南手冊（1997年，2002年）德克薩斯州醫(yī)療輔助計劃馬薩諸塞州醫(yī)療輔助計劃退伍兵事務所指南（2002年4月）英國

NICE（英國優(yōu)化臨床研究所指南,2002年12月）NHS(曼徹斯特精神衛(wèi)生社會照料托管會指南,2002年8月）英國皇家精神病院指南（2002年7月）牛津郡心理衛(wèi)生照顧協(xié)會（2002年7月）其他加拿大氯氮平治療難治性精神分裂癥：加拿大政策與臨床指南（1992）韓國健康保險考查機構(gòu)指南以色列以色列MOH國家賠償機構(gòu)2024/11/925中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(2)有效不換方的原則 既往患者自己甚至家族中有同類患者應用效果好的藥物，本次優(yōu)先考慮選用。如病人系首次用藥，則藥物的選擇常要考慮到副反應的大小2024/11/926中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(3)單一用藥、緩慢加減劑量原則一般主張單一用藥，對于某些難治的病人可合用其它不同種類的藥物（如另一種類的抗精神病藥或心境穩(wěn)定劑等）通常情況下，均應緩慢加減劑量，這樣，不僅可以減少個體對藥物的不良感受，同時亦有利于觀察病人對藥物劑量調(diào)整后的反應如病人出現(xiàn)某些急診狀況（粒細胞缺乏、過敏反應、急性肝壞死等）則應快速減藥或停藥2024/11/927中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(4)個體化用藥原則確定最佳劑量（最大療效，最少副作用）：不要過份追求控制癥狀而超大劑量用藥，導致嚴重的副反應的發(fā)生劑量折算：相當于氯丙嗪（CPZ）400mg~600mg/天，其它藥物按效價折算，急性期治療時間至少6周。超出此劑量范圍應作相當?shù)呐R床判斷。首次發(fā)作的病人，藥物劑量宜偏小，折合CPZ約300mg~500mg/天。不應采用快速神經(jīng)阻滯劑化和超大劑量的藥物治療。2024/11/928中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(5)換藥原則合適劑量治療最短起效時間要4—6周，如無效可改用不同類別的抗精神病藥實踐表明，病人如對首次用某藥有較嚴重的不良體驗，常預示病人對該藥的遠期療效不佳和服藥依從性會差。這些負性體驗包括主觀不適感、過度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障礙等，如果用藥不久病人即出現(xiàn)明顯的上述體驗，可考慮快速換藥（此時可不需觀察4周）2024/11/929中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(5)對兩種經(jīng)典藥物反應不佳者，應改用氯氮平治療難治性病人的定義：在療程和劑量足夠的情況下，對兩種不同類的抗精神病藥物均無明顯療效。此時氯氮平治療至少應維持3個月，如無效，要檢查血藥濃度并可逐漸加大氯氮平劑量到800mg/天，如有效應作為持續(xù)的維持治療措施對兩種不同的抗精神藥物療效不佳，病人表現(xiàn)持續(xù)的精神病性癥狀和攻擊行為，或病人有不能耐受的副反應，包括EPS、抗膽堿能副作用、TD、MNS等應換用氯氮平治療2024/11/930中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(6)安全原則抗精神病藥物一般來講是安全的，但用藥之前均應常規(guī)檢查血象、血糖、肝、腎、心功能，并在服藥期間定期復查。以下情況不用或慎用病人既往有嚴重的過敏或變態(tài)反應史者與酒精，鴉片類、巴比妥類，苯二氮卓類合用時要特別注意，由于藥物的相互作用有可能導致嚴重的CNS抑制或抗膽堿能譫妄。嚴重的心、肝、腎等軀體疾病。有實質(zhì)性或特發(fā)性痙攣發(fā)作高危因素者閉角性青光眼患者

2024/11/931中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(7)在以下情況應作血藥濃度監(jiān)測：對常用劑量治療反應不佳時對鑒別藥物副作用與精神癥狀有困難時當合并其它藥物而可能影響藥代動力學時在兒童、老年病人或有軀體疾病的病人，其藥代動力學可能有變化時當懷疑病人有藏藥行為時2024/11/932中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(8)合并其他藥物治療原則 如病人持續(xù)出現(xiàn)焦慮、抑郁和敵意等癥狀，盡管抗精神病藥物對陽性癥狀控制較好，輔助用藥是合適的：持續(xù)的焦慮可加用苯二氮卓類和心得安持續(xù)的抑郁，應加用抗抑郁藥持續(xù)的敵意及類躁狂樣癥狀可加用鋰鹽或卡馬西平，卡馬西平有可能導致骨髓抑制，應予注意預防性給予抗帕金森病藥不可取，如要應用，應考慮:病人的軀體狀況;病人既往EPS的發(fā)生史;權(quán)衡引起EPS及抗膽堿能副作用的危險因素2024/11/933中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(9)合并ECT治療的原則已接受合適的藥物治療，但仍表現(xiàn)持續(xù)的陽性癥狀，應合用前條所述的輔助藥物或ECT治療，亦可單用ECT藥物合用ECT治療指征：①病期＜1年；②盡管病期＞1年，但病人處在急性發(fā)作期；③有明顯的情感癥狀和緊張癥癥狀接受ECT治療的次數(shù)一般不應超過12次2024/11/934中南大學湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(10)維持治療的原則急性癥狀控制后，應保持有效治療量8至12周，作為鞏固治療期。此后對于首發(fā)病人，藥物維持治療至少一年，維持量應在有效治療量的基礎上，每3~6個月減少10-20%的劑量，直到找到最低有效維持