第十九章原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

肝臟——人體內(nèi)最大的實質(zhì)性器官

重量：約1200-1500g左右徑：約25cm前后徑：約15cm上下徑：約6cm解剖生理概要肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面左外葉橫過腹中線而達(dá)左上腹呈不規(guī)則的楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄肝臟毗鄰?fù)剐蔚碾趺妫蟛糠峙c膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右側(cè)腎和腎上腺相鄰肝臟的體表位置膈面與臟面交界處成銳緣右肝下緣齊右肋緣左肝下緣可在劍突下捫到在腹中線處不超過劍突與臍聯(lián)線的中點肝臟韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶鐮狀韌帶冠狀韌帶右三角韌帶左三角韌帶肝圓韌帶肝臟膈面膈肌冠狀韌帶右三角韌帶肝圓韌帶鐮狀韌帶左三角韌帶肝蒂門靜脈肝動脈膽總管淋巴管淋巴結(jié)和神經(jīng)肝門門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側(cè)的支干，再進(jìn)入肝實質(zhì)內(nèi)，此處稱第一肝門三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第二肝門肝后有數(shù)條肝靜脈不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈，此處稱第三肝門肝臟臟面門靜脈肝動脈膽總管淋巴管淋巴結(jié)神經(jīng)肝蒂第三肝門第一肝門第二肝門肝左V肝中V肝右V下腔靜脈肝短靜脈下腔靜脈膽囊膽總管肝動脈門靜脈下腔靜脈靜脈系統(tǒng)門靜脈、肝動脈和肝膽管的管道在肝內(nèi)的分布大體上一致，且共同被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)，可以由門靜脈的分布來代表，稱為門靜脈系統(tǒng)肝靜脈是肝血液的流出管道，其分布與門靜脈系統(tǒng)不一致，稱為肝靜脈系統(tǒng)肝臟的血液供應(yīng)70%-75%25%-30%門靜脈肝動脈25％～30％來自肝動脈70％～75％來自門靜脈由于肝動脈壓力大、血液的含氧量高，它供給肝所需氧量的40％～60％門靜脈匯集來自腸道的血液，供給肝營養(yǎng)肝臟的功能分泌膽汁代謝功能凝血功能解毒作用吞噬或免疫作用600~1000ml/日，參與肝腸循環(huán)碳水化物、蛋白質(zhì)、脂肪糖原肝肝糖原葡萄糖血糖肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、ⅫKupffer細(xì)胞吞噬作用葡萄糖醛酸、甘氨酸等與毒物結(jié)合失去毒性排出體外肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動物實驗將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能6周后修復(fù)生長到將近原來的重量人體一般認(rèn)為約需1年后才能恢復(fù)到原來肝的重量當(dāng)肝有局限性病變時，可施行肝段、肝葉乃至更大范圍（如右三葉）肝切除術(shù)肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過一定的時限，可能引起嚴(yán)重的血壓下降和不可逆的肝細(xì)胞缺氧壞死肝外科實踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時間一般不應(yīng)超過10～20分鐘概述肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué):亞洲高于美國和西歐國家。我國江蘇啟東發(fā)病率最高。40~49歲為多，男女之比為3~5:1。亞臨床肝癌的提出促進(jìn)治療進(jìn)展。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌(＜5cm)手術(shù)切除后5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。高危人群、臨床分型高危人群肝炎病史HBsAg陽性肝硬化或慢性肝炎年齡40歲以上的男性臨床分型早期肝癌腫瘤＜2cm小肝癌腫瘤＜5cm中晚期肝癌腫瘤＜5cm自然病程亞臨床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之稱，現(xiàn)認(rèn)為為16-24個月。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無癥狀到診斷成立，腫瘤＜4cm，10個月中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個月晚期:黃疸、腹水至死亡，2個月病因1.病毒性肝炎:我國肝癌常見原因.2.慢性肝病:表面抗原陽性比乙肝標(biāo)志物陰性者高10倍.3.肝硬化:肝癌合并肝硬化的發(fā)生率較高.4.化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍(lán)綠藻類、蒽)５.其它因素:如肝內(nèi)寄生蟲感染、飲酒、遺傳等。病理

１．病理形態(tài)分型:巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型和小肝癌型。經(jīng)結(jié)節(jié)型多見。２．組織學(xué)分型:肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種。經(jīng)肝細(xì)胞型最多見，占85％以上，多伴肝硬變。３．轉(zhuǎn)移途徑：①癌腫直接侵犯臨近組織、臟器，如隔肌、胸腔等。②血運轉(zhuǎn)移:先在肝內(nèi)播散，再出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，其次為骨、腦等。③淋巴轉(zhuǎn)移：至肝門淋巴結(jié)最為常見。其次為腹膜周圍、腹膜后主動脈旁和鎖骨上淋巴結(jié)。④種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞脫落可發(fā)生腹腔、盆腔等轉(zhuǎn)移。引起血性腹水、胸水。原發(fā)性肝癌早期無特征性一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進(jìn)行性肝腫大者。肝硬變的病人，出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。中晚期的臨床表現(xiàn)

①肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或為持續(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。②肝臟腫大肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。中晚期的臨床表現(xiàn)③血管雜音:半數(shù)病人可聽到吹風(fēng)樣血管雜音。④門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。⑤黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。⑥全身表現(xiàn):常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。⑦伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。⑧轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。并發(fā)癥

上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:最緊急。繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。輔助診斷

1.甲胎蛋白檢測、有助于早期原發(fā)性肝癌的測定．2.B型超聲、能發(fā)現(xiàn)直經(jīng)２～３cm或更小的病變.首選.3.X線:可見肝陰影擴(kuò)大.4.CT、MRI、能顯示腫癌的位置、大小、數(shù)目及與周圍器官和重要血管的關(guān)系。5.其他:血清酶學(xué)檢查、肝功能及肝抗體系統(tǒng)檢查。

以手術(shù)治療為主的綜合療法手術(shù)方式：肝段切除或肝部分切除、肝葉切除、半肝切除或肝三葉切除術(shù)和肝移植手術(shù)?；煟喝砘?、肝動脈灌注化療、介入治療放療肝動脈結(jié)扎、肝動脈栓塞、經(jīng)皮肝穿刺肝癌內(nèi)注射無水酒精、液氮冷凍、激光氣化、微波熱凝等免疫治療生物治療中醫(yī)中藥治療護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1.焦慮/恐懼與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期有關(guān)。2.疼痛疾病導(dǎo)致肝包膜張力增加或放療、化療后不適及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)與食欲減退、慢性消耗及腫瘤導(dǎo)致的代謝異常有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥肝性腦病、上消化道出血、腫瘤破裂出血、膿胸、膈下膿腫、過敏性休克等。護(hù)理目標(biāo)1.病人焦慮/恐懼緩解或減輕，積極配合治療和護(hù)理。2.疼痛減輕或緩解。3.營養(yǎng)狀況得到改善。4.護(hù)士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極配合治療。

護(hù)理措施一．術(shù)前護(hù)理１．一般護(hù)理（1）改善營養(yǎng)（2）維持體液平衡（3）病情觀察（4）配合治療護(hù)理護(hù)理措施一．術(shù)前護(hù)理１．一般護(hù)理（4）配合治療護(hù)理①改善肝功能②防治感染③疼痛護(hù)理④術(shù)前準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備改善凝血功能按腹部手術(shù)做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備二.術(shù)后護(hù)理1．一般護(hù)理(1)體位及活動(2)飲食及輸液(3)吸氧2.病情觀察(1)注意臨測生命體征(2)嚴(yán)密觀察意識變化(3)觀察輔助檢查結(jié)果(4)密切觀察有無腹腔內(nèi)出血、胃腸出血、肝性腦病或肝功能衰竭、腹水、膽汁滲漏、腹腔積液等并發(fā)癥。二.術(shù)后護(hù)理３．配合治療護(hù)理(1)繼續(xù)采取保肝措施(2)預(yù)防感染:(3)引流管的護(hù)理(4)疼痛的護(hù)理二.術(shù)后護(hù)理３．配合治療護(hù)理(5)介入治療(肝動脈插管化療)①術(shù)后加沙袋加壓1小時,穿刺側(cè)肢制動6小時.注意觀察穿刺側(cè)肢皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動，穿刺處有無出血現(xiàn)象。②導(dǎo)管妥善固定和維護(hù)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無菌紗布包扎，防止細(xì)菌沿導(dǎo)管發(fā)生逆行感染，為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液２～３ml沖洗導(dǎo)管。③當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)＜４×109/L時應(yīng)暫?；?，并應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。④介入治療后囑病人大量飲水，減輕化療藥物騍腎的毒副作用，觀察排尿情況。⑤撥管護(hù)理：撥管后局部加壓15分鐘，臥床24小時，防止局部出血。二.術(shù)后護(hù)理３．配合治療護(hù)理(5)并發(fā)癥的防治①出血：為術(shù)后常見并發(fā)癥。48小時內(nèi)專人護(hù)理。②肝性腦病：遵醫(yī)囑使用降血氨藥物，如谷氨酸鉀、谷氨酸鈉靜脈滴注；給支鏈氨基酸的制劑或藥物，糾正氨基酸比例失調(diào)；肝性腦病者限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨來源；便秘者口服乳果糖，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出；禁止肥皂灌腸。③膈下感染：是肝手術(shù)后的一