前置胎盤護(hù)理查房

前置胎盤護(hù)理查房查房目標(biāo)1.掌握前置胎盤的定義，主要的護(hù)理診斷，采取的護(hù)理措施。2.熟悉前置胎盤的病理生理，臨床表現(xiàn)及分類，診斷檢查，治療原則，能進(jìn)行護(hù)理評估與健康教育。3.了解前置胎盤的現(xiàn)狀與發(fā)展趨向，以及護(hù)理評價(jià)。目錄病例介紹1知識回顧2回歸病例3擬題鞏固4

患者，女，39歲。已婚，4/0，主訴停經(jīng)37周。LMP2011年1月22日，量與性狀同前。停經(jīng)1月市一醫(yī)院血HCG檢查陽性。停經(jīng)2+月有少量陰道流血，診斷為：先兆流產(chǎn)，黃體酮針肌注+中草藥口服保胎（具體不詳）一月治療血止。孕3月在市一醫(yī)院B超檢查發(fā)現(xiàn)中央性前置胎盤，無陰道流血至今。停經(jīng)3+月起定期產(chǎn)前檢查，未見明顯異?！，F(xiàn)無陰道流血及流液，無下腹痛及下腹脹來我院入院待產(chǎn)，查胎心正常，胎動(dòng)可及。門診擬“孕4產(chǎn)0孕37周LOA待產(chǎn)；中央性前置胎盤”收住入院。

病例介紹病例介紹月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)則，周期28-30天，經(jīng)期4-5天，量中等，無血塊，無痛經(jīng)，白帶無殊。婚姻史：33歲結(jié)婚，丈夫體健，無遺傳性疾病。生育史：0-0-3-0。3次人工流產(chǎn)，無避孕措施。既往史：否認(rèn)糖尿病史、冠心病史、高血壓史等等。個(gè)人史：無煙酒嗜好。有1個(gè)性伴侶。文化程度：大學(xué)。家庭關(guān)系：和睦。家族史：否認(rèn)遺傳病史、腫瘤病史、傳染病史。病因病例介紹入院評估：T36.7℃，P80次/分，R19次/分，BP112/70mmHg。意識清，心肺聽診無殊，腹膨隆，無壓痛。產(chǎn)科檢查：骨盆外測量（23cm-25cm-18cm-9cm），宮高：35cm，腹圍97cm，胎重估計(jì)3595g，胎心136次/分，胎動(dòng)可及，宮縮無，胎膜未破，羊水未見。輔助檢查：2011年8月31日，B超：胎位ROA，胎心135次/分，胎動(dòng)可及，雙頂徑約8.3cm，胎盤后壁-宮頸內(nèi)口-前壁GrI級。羊水指數(shù)18cm。檢查意見：宮內(nèi)孕，單活胎，中央性前置胎盤。治療過程病例介紹2011.10.8入院完善各項(xiàng)檢查。頭孢甲肟靜滴預(yù)防感染。左側(cè)臥位，注意胎心，自數(shù)胎動(dòng)。2011.10.9囑孕婦密切注意陰道流血，臥床休息，注意胎動(dòng)。完善術(shù)前準(zhǔn)備。二日行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。頭孢甲肟預(yù)防感染。2011.10.10持硬麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中出血1800ml。術(shù)中予碘仿紗布填塞宮腔壓迫止血。術(shù)中術(shù)后予輸紅細(xì)胞6U，血漿440ml。頭孢甲肟、白蛋白100ml靜滴。2011.10.11繼續(xù)抗感染治療，催產(chǎn)素靜滴促進(jìn)子宮收縮及補(bǔ)液、糾正貧血及低蛋白血癥對癥支持治療。回歸病例2011.10.12行宮腔紗布填塞取出術(shù)。術(shù)中出血150ml，子宮收縮欠佳。昨日復(fù)查結(jié)果顯示：低蛋白血癥，中度貧血，低鈣血癥。予舒普深、沐舒坦靜滴，葡酸鈣靜推，力蜚能口服。人血白蛋白靜滴。2011.10.13肛門排氣已恢復(fù)，精神轉(zhuǎn)好。昨日復(fù)查結(jié)果：血紅蛋白81g/L。輸紅細(xì)胞。2011.10.14繼續(xù)治療中。知識回顧前置胎盤定義知識回顧胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁、側(cè)壁。在28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及母兒生命。子宮內(nèi)膜病變與損傷胎盤面積過大受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩胎盤異常病因病因知識回顧人工流產(chǎn)、引產(chǎn)剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)產(chǎn)褥感染

受精卵著床后，血液供給不足子宮內(nèi)膜病變、損傷知識回顧

主胎盤附著于宮底而副胎盤可位于下段近宮頸

胎盤大而薄，能擴(kuò)展到子宮下段

胎盤較單胎大而伸展到子宮下段雙胎胎盤副胎盤膜狀胎盤胎盤面積過大知識回顧

知識回顧

如：副胎盤知識回顧知識回顧分類

臨床表現(xiàn)癥狀：無誘因的無痛性反復(fù)陰道流血（多在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生）。體征：大量出血時(shí)可有面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克現(xiàn)象。（腹部）胎先露高浮，15﹪并發(fā)胎位異常，宮縮間歇期,子宮完全放松,有時(shí)可聽到胎盤雜音。知識回顧診斷

產(chǎn)前診斷：B型超聲斷層圖像。出血診斷：無痛性反復(fù)陰道出血。如出血早，量多，則完全性前置胎盤的可能性大。后產(chǎn)診斷：產(chǎn)前如有出血，分娩后仔細(xì)檢查娩出的胎盤。前置部分的胎盤有陳舊血塊附著呈黑紫色，如這些改變在胎盤的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤邊緣小于7cm則為低置胎盤。知識回顧檢查禁忌陰道檢查：僅適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩方式時(shí)實(shí)施。必須在有輸血、輸液及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。禁止肛查知識回顧處理處理原則期待療法終止妊娠知識回顧處理原則抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染.根據(jù)陰道流血量的多少、有無休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等作出決定.知識回顧條件：妊娠＜36周,或胎兒體重＜2300克,陰道流血量不多,孕婦全身情況良好，胎兒存活者。方法:絕對臥床,觀察出血量,抑制子宮收縮,鎮(zhèn)靜,止血,糾正貧血,促胎肺成熟,期待至36周,HB≥10g.此期禁止性生活、陰道檢查、肛查,預(yù)防便秘.注意：如大量出血、反復(fù)出血，或臨產(chǎn)時(shí)，酌情終止妊娠。期待療法知識回顧條件：反復(fù)發(fā)生多量流血甚至休克者;

胎齡＞36周;

胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者;

胎齡＜36周,出現(xiàn)胎兒窘迫或胎心異常者。終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)、陰道分娩。

終止妊娠知識回顧對母親和胎兒的影響知識回顧母親胎兒產(chǎn)后出血胎兒發(fā)育緩慢植入性胎盤胎位不正產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率增高

回歸病例護(hù)理診斷與措施一、組織灌注量改變（出血性休克）與陰道反復(fù)多次或大量流血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：維持有效的組織灌注量，出血得到控制，生命體征平穩(wěn)。1）平臥、保暖、給氧。2）迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑標(biāo)本檢驗(yàn)、擴(kuò)充血容量、必要時(shí)備血。3）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、自覺癥狀和末梢循環(huán)。4）監(jiān)測胎心，觀察宮縮，了解胎兒宮內(nèi)情況。5）正確估計(jì)出血量及性狀。6）觀察藥物療效、副作用，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。7）必要時(shí)留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格記錄24h出入量。8）必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。9）做好心理安撫?；貧w病例二、有感染的危險(xiǎn)

與前置胎盤剝離面靠近子宮口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦在住院期間未發(fā)生感染（體溫正常、子宮無壓痛、惡露無異味）1）保持會(huì)陰部的清潔干燥，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用并及時(shí)更換會(huì)陰墊。2）進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理及各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。3）保持病室安靜，避免各種刺激，進(jìn)行腹部檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔，禁作陰道檢查及肛查。4）胎兒娩出后及早使用宮縮劑，減少產(chǎn)后出血。5）遵醫(yī)囑使用有效抗生素預(yù)防感染回歸病例三、自理能力缺陷

與絕對臥床休息有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦在住院期間得到良好的照顧1）做好每日口腔與皮膚護(hù)理。2）

提供良好的休息環(huán)境與睡眠環(huán)境，保持床單位的整潔干燥與病室適宜的溫濕度。3）每日進(jìn)行常規(guī)的會(huì)陰清潔與消毒，預(yù)防感染。4）給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，鼓勵(lì)攝入含鐵豐富的飲食。5）保持大便通暢。6）心理護(hù)理，向產(chǎn)婦介紹相關(guān)知識，提供情感支持，減輕不良情緒的影響。1）評估焦慮程度。

2）建立良好的護(hù)患關(guān)系，尊重并給予同情，用產(chǎn)婦能聽懂的語言進(jìn)行交流。3）提供前置胎盤的相關(guān)信息，操作前先適當(dāng)解釋并指導(dǎo)配合。4）發(fā)揮支持系統(tǒng)的作用，鼓勵(lì)家人參與相關(guān)治療與檢查。5）護(hù)理人員應(yīng)具備良好的自信，交流和操作時(shí)始終表現(xiàn)出穩(wěn)重而熟練的技能?；貧w病例四、焦慮

與大出血給產(chǎn)婦帶來的恐慌及產(chǎn)婦擔(dān)心新生兒的健康有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦主訴焦慮減輕，舒適感增加五、有胎兒受損的危險(xiǎn)

與孕婦貧血導(dǎo)致胎兒缺氧，出血嚴(yán)重時(shí)發(fā)生胎兒窘迫甚至死胎有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理胎兒窘迫，病人能做好自我監(jiān)護(hù)。1）囑孕婦左側(cè)臥位，給予間歇吸氧，氧流量2-3L/分，自數(shù)胎動(dòng)。2）提高胎兒對缺氧的耐受力，按醫(yī)囑用10％的葡萄糖500ml加維生素c2g靜脈滴注。3）按醫(yī)囑應(yīng)用DXM促進(jìn)胎兒肺表面活性物質(zhì)的生成，促進(jìn)肺成熟。4）密切觀察宮縮的情況，遵醫(yī)囑用MgSO4或安寶抑制宮縮。5）嚴(yán)密觀察胎心胎動(dòng)變化，B超監(jiān)測宮內(nèi)胎兒的發(fā)育，胎盤的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。6）做好助產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備以及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備?；貧w病例(1)搞好計(jì)劃生育，推廣避孕，避免多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)。(2)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，避免內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。(3)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和宣教，做到對前置胎盤的早期診斷及處理。疾病預(yù)防哪些人最容易發(fā)生前置胎盤？？擬題鞏固前置胎盤病史、雙胎及以上、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、孕婦年齡、產(chǎn)次、胎盤情況、吸煙、子宮內(nèi)膜炎癥、可卡因......如何評估出血量？？擬題鞏固小結(jié)

通過此次查房,我們主要掌握了中央型前置胎盤的定義,護(hù)理問題及護(hù)理措施.安寶的用藥注意事項(xiàng).熟悉中央型前置胎盤的臨床表現(xiàn),治療及病因.希望通過此次護(hù)理查房能加深大家對中央性前置胎盤的認(rèn)識，對大家走上工作崗位有一定的幫助。

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評估2診斷3計(jì)劃5評價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按