產(chǎn)科護理查房

產(chǎn)科護理查房前置胎盤患者的護理查房目標(biāo)1.同學(xué)們能說出前置胎盤的定義、病因、分類及臨床表現(xiàn)。2.熟悉前置胎盤的診斷和處理，復(fù)數(shù)前置胎盤的護理評估、常見護理問題與護理措施。3.運用整體護理程序為前置胎盤的孕婦提供整體護理。01前置胎盤的相關(guān)知識回顧病例介紹0203護理查體護理診斷及措施04主要內(nèi)容MAIN05問題與討論01定義

孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部時，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的常見原因。01分類前置胎盤部分性前置胎盤完全性前置胎盤邊緣性前置胎盤胎盤異常子宮內(nèi)膜發(fā)育不良：多次流產(chǎn)、刮宮、產(chǎn)褥感染等前置胎盤的病因?qū)m腔形態(tài)異常受精卵發(fā)育遲緩其他因素01臨床表現(xiàn)及體征典型癥狀：突發(fā)無誘因的無痛性反復(fù)陰道流血體征：大量出血時可有面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克現(xiàn)象。(腹部）胎先露高浮，15%并發(fā)胎位異常，宮縮間歇期，子宮完全放松，有時可聽到胎盤雜音。01輔助檢查B型超聲檢查（金指標(biāo)）產(chǎn)后檢查胎盤胎監(jiān)、實驗室01處理方法132期待療法終止妊娠期待療法方法：絕對臥床，觀察出血量，抑制子宮收縮，鎮(zhèn)靜，止血，糾正貧血，促胎肺成熟，期待至36周，此期禁止性生活、陰道檢查、肛查，預(yù)防便秘.抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染。02病例介紹姓名：張金紅性別：女年齡：32歲床號：23床民族：白族婚姻狀況：已婚居住地：云南昆明入院時間：2019-12-1502病史主訴：停經(jīng)33周+2天，陰道流血6小時?，F(xiàn)病史：患者平時月經(jīng)規(guī)律，LMP:2019年4月26日，EDC:2020年2月2日。停經(jīng)30多天自測尿妊娠試驗性，停經(jīng)40多天感惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)4個月自覺胎動，至今良好。孕期定期產(chǎn)檢，現(xiàn)停經(jīng)33周+2天，6小時前無誘因出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅，伴少許血塊，量少于月經(jīng)量，無下腹痛，無陰道流液，門診以“完全性前置胎盤”收入院?；颊咴衅陲嬍乘呖?，大小便無異常，體重增長17kg。既往史：患者平素身體健康，否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)瘧疾史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟疾病史否認(rèn)腦血管疾病史，精神疾病史；否認(rèn)手術(shù)史，無外傷史；否認(rèn)藥物過敏史02病史查體：T:36.7℃，Bp:137/89mmHg,神志清，精神可，心肺無明顯異常，腹軟，無壓痛。宮高：29cm,腹圍：96cm,胎方位：頭，胎心率：145次/分，無宮縮。婚姻史：25歲結(jié)婚，育有1子，兒子及配偶均健康。月經(jīng)史：初潮年齡：14歲；行經(jīng)天數(shù)：5天；月經(jīng)周期：28天生育史：妊娠3次，順產(chǎn)1胎（2015年順娩一男嬰）,流產(chǎn)1胎。輔助檢查：2019-12-09胎兒常規(guī)超聲檢查（孕32-34w):宮內(nèi)妊娠32周+6天，單活胎，頭位，胎兒臍繞頸1厘，完全性前置胎盤。初步診斷：1完全性前置胎盤2.孕3產(chǎn)1孕33+6W頭位宮內(nèi)單活胎04護理評估1分2分3分4分評分感覺完全受損非常受損輕微受損無受損4潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕4營養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足營養(yǎng)豐富4活動力臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走1移動力完全不自主非常受限輕微受限不受限4摩擦力有問題潛在的問題無問題3總分20項目分值壓力性損傷風(fēng)險評估表04輔助檢查時間項目結(jié)果12月16日常規(guī)超聲檢查宮內(nèi)妊娠33周+6天，單胎，頭位，胎兒臍繞頸1匝；完全性前置胎盤12月16日乙肝表面抗體陽性03入院護理診斷/問題03護理診斷/問題12-12

P（problem）：有陰道大量流血的危險與胎盤位于中央位置有關(guān)12-12I（intervention）：*墊會陰墊以便觀察出血情況，并觀察血壓、脈搏、呼吸、面色與陰道流血情況，及早發(fā)現(xiàn)大出血征兆*進食高蛋白、高維生素、富有含鐵的食物，以糾正貧血。*多食含粗纖維的食物，保證大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予大便軟化劑。12-25O（outcome):病人能正確執(zhí)行預(yù)防大出血的措施，病人未發(fā)生大出血03

12-16O（outcome):病人恐懼心理減輕12-15P（problem）:焦慮和恐懼：與胎盤中央前置，擔(dān)心陰道大量流血及胎兒安危有關(guān)12-25I（intervention）：護理診斷/問題*建立良好的護患關(guān)系，尊重并給與關(guān)愛，盡量不用醫(yī)學(xué)術(shù)語與之交流*給與病人及家屬有效的健康指導(dǎo)，解釋相關(guān)操作。*宣傳前置胎盤轉(zhuǎn)歸好的病例，告知前置胎盤的相關(guān)知識；動員家庭支持，給予病人安慰；*創(chuàng)造安靜通風(fēng)無刺激的環(huán)境，保證充足睡眠。0312-25O（outcome):孕婦了解疾病，配合治療。

12-15P（problem）:知識缺乏：缺乏疾病與治療相關(guān)知識12-15I（intervention）：護理診斷/問題*:告知患者此病可能引起的原因及相關(guān)癥狀，讓患者及家屬對疾病知識有所認(rèn)識，有不適時及時告知醫(yī)務(wù)人員；*告知患者及家屬患者容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血，引起患者及家屬的重視；*向患者及家屬講解所用藥物的名稱、用途及不良反應(yīng)；04護理查體04現(xiàn)存護理診斷/問題04護理診斷/問題12-15P（problem）:有胎兒宮內(nèi)窘迫的危險與胎兒發(fā)育遲緩有關(guān)12-15I（intervention）：*遵醫(yī)囑給與營養(yǎng)，囑病人左側(cè)臥位，協(xié)助吸氧每天三次，一次一小時。*遵醫(yī)囑定時給與胎心監(jiān)測，并教會孕婦自數(shù)胎動的方法。*定時行B超檢查，了解胎兒及胎盤情況，禁忌做肛查，減少對子宮的刺激誘發(fā)宮縮。12-25O（outcome):患者未發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫。04護理診斷/問題

12-16P（problem）:營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與前置胎盤出血及臥床活動減少，食欲差，進食少有關(guān)。12-16I（intervention）：*評估并記錄出血的顏色、量和次數(shù)。定期測量宮高、腹圍，評估胎兒的發(fā)育狀況。*建議孕婦少食多餐，多食高蛋白、高熱量、易消化的食物，注意粗細(xì)搭配，鼓勵多食新鮮蔬菜，水果，多飲水，防止便秘。12-25O（outcome):患者維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，體重?zé)o明顯減輕。04護理診斷/問題12-15P（problem）:有感染的危險與前置胎盤剝離面靠近子宮頸口細(xì)菌易經(jīng)陰道上行感染12-15I（intervention）：*保持室內(nèi)空氣流通，指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個人衛(wèi)生，及時更換會陰墊。為產(chǎn)婦進行會陰擦洗每日2次，指導(dǎo)孕婦大小便后保持會陰部清潔、干燥。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征

12-25O（outcome):患者未出現(xiàn)感染征象。

04護理診斷/問題

12-15P（problem）:有皮膚完整性受損的危險與絕對臥床有關(guān)

12-15I（intervention）：12-25O（outcome):產(chǎn)婦皮膚完好無紅腫無壓瘡發(fā)生。*鼓勵患者在床上翻身活動，防止局部受壓時間過長。*嚴(yán)格床頭交接班，觀察并記錄骨骼突出部位皮膚受壓情況。*保持床單元的清潔干燥，指導(dǎo)患者及家屬皮膚護理的方法。04護理診斷/問題12-15P（problem）:潛在并發(fā)癥——鎂離子中毒與應(yīng)用硫酸鎂有關(guān)

12-15I（intervention）：*嚴(yán)密要測生命體征，嚴(yán)格記錄24h尿量。*嚴(yán)格床頭交接班，認(rèn)真觀察膝反射及呼吸情況，教會患者掌握鎂離子中毒的癥狀。*常規(guī)被備葡萄糖酸鈣作為解藥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制硫酸鎂的輸入速度及總量。12-25O（outcome):住院期間產(chǎn)婦未發(fā)生鎂離子中毒。05知識拓展：兇險性前置胎盤處理的再認(rèn)識05定義：指既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位者，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險高，稱之為兇險性前置胎盤。05兇險性前置胎盤患者往往有剖宮產(chǎn)史以及腹腔臟器手術(shù)史，手術(shù)后腹腔粘連、妊娠后胎盤膀胱植入增大再次手術(shù)的困難[1]。兇險性前置胎盤患者出血可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后，且出血迅速、出血量大，所以兇險性患者臨床處理需要針對以上情況，往往需要多學(xué)科的團隊合作，包括產(chǎn)科、泌尿外科、新生兒科、麻醉科、血液科和重癥醫(yī)學(xué)科等。根據(jù)患者陰道出血量、孕周、生命體征以及胎兒宮內(nèi)存活情況等進行個體化處理，現(xiàn)如今臨床上有了新的手術(shù)方式---腹主動脈球囊阻斷術(shù)[1]孫建國.兩種不同方法治療兇險性前置胎盤臨床療效的Meta分析[D].吉林大學(xué),2019.05腹主動脈球囊阻斷術(shù)[2]是一種什么手術(shù)呢？竟然可以讓“兇險的前置胎盤”變得不再兇險。簡單地說，腹主動脈球囊置入術(shù)就是在數(shù)字血管造影機的（DSA）引導(dǎo)下，將球囊放置在腹主動脈里，孕婦分娩過程中一旦出現(xiàn)大出血，立即擴張球囊，堵住血管，阻斷血供，大大降低術(shù)中出血風(fēng)險。參考文獻(xiàn)：[2]范文龍.介入輔助兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床研究[D].南京醫(yī)科大學(xué),2018.如何有效的減少術(shù)中出血，是實施搶救成功的關(guān)鍵，也是每一個介入科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、急診醫(yī)生面臨的最復(fù)雜和棘手的問題，所以腹主動脈球囊阻斷術(shù)在產(chǎn)科、腹部外科、血管外科、器官移植、腫瘤外科、婦產(chǎn)科及外科的應(yīng)用極為重要。腹主動脈球囊可以暫時阻斷子宮的主要血供，減慢出血速度，為實施搶救患者生命贏得機會；減少子宮出血，保證術(shù)中視野清晰，幫助外科進行創(chuàng)面的縫合，為保留患者子宮及生育功能提供條件；手術(shù)時間短，胎兒受輻射劑量小，并且大大的提高了手術(shù)安全性；腹主動脈球囊阻斷操作簡單易行，無需超選擇插管，經(jīng)股動脈一側(cè)置入即可，對患者不良影響低05問題討論1.如何預(yù)防前置胎盤2.產(chǎn)科運用硫酸鎂的護理要點3.孕婦使用鹽酸利托君保胎的觀察要點1.保證休息，減少刺激孕婦需住院觀察，絕對臥床休息，左側(cè)臥位，并定時間斷吸氧，每日三次，每次一小時，以提高胎兒氧供。避免各種刺激，以減少出血機會。2.糾正貧血加強飲食指導(dǎo)，建議孕婦多食高蛋白以及含鐵豐富的食物，如動物肝臟、綠葉蔬菜