甲亢病人的護理-6

第十一章

頸部疾病人人的護理第一節(jié)甲狀腺功能亢進癥外科治療病人的護理【掌握】

甲亢病人外科治療的護理評估圍手術(shù)期的護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理【熟悉】甲亢的實驗室檢查及治療要點【了解】了解甲狀腺的解剖生理甲亢的病因和發(fā)病機制一、概述1、甲狀腺功能亢進癥（甲亢）：多種病因使甲狀腺激素（TH）分泌過多，導(dǎo)致代謝率增高的一種自身免疫性疾病。2、特點：甲狀腺腫大，代謝亢進和突眼。突眼？脖子粗？甲狀腺的功能：合成、儲存和分泌甲狀腺素T3、T4甲狀腺素的作用：1增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生2促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解3促進人體的生長發(fā)育及組織分化，與年齡有關(guān)，年齡越小，甲狀腺素缺乏的影響越大。

甲狀腺生理功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機體代謝。分類原發(fā)性甲亢(Graves?。├^發(fā)性甲亢(Plummer）高功能腺瘤最常見，20-40歲女性,男女之比1:4～6，甲狀腺彌漫性腫大，眼球突出，又稱“突眼性甲狀腺腫”；40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來。無眼球突出無眼球突出，單個自主性高功能結(jié)節(jié)。三、臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：TH分泌過多所致高代謝癥群甲狀腺腫眼征（一）甲狀腺激素分泌過多的表現(xiàn)1）高代謝綜合征：TH升高→促進三大物質(zhì)代謝→產(chǎn)熱與散熱均明顯增多→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降2）精神、神經(jīng)系統(tǒng)：T3、T4升高→神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高→神經(jīng)過敏、易激動、煩躁、失眠、多語多動、手、舌震顫、腱反射活躍。（一）甲狀腺激素分泌過多的表現(xiàn)3）心血管系統(tǒng)：A、心動過速：多竇速，休息和睡眠時仍快，本病特征。B、心律失常：期前收縮常見，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導(dǎo)阻滯。C、心音和雜音：心尖部S1增強SMⅠ—Ⅱ級，偶可聞及舒張期雜音。D、心臟肥大和擴大，可發(fā)生心衰。E、血壓：脈壓增大，可有周圍血管征。

（一）甲狀腺激素分泌過多表現(xiàn)4）消化系統(tǒng)：食量↑，腸蠕動加快→消化吸收不良→大便頻數(shù)→脂肪瀉。營養(yǎng)失調(diào)+T3、T4升高→肝→肝腫大、GPT升高、黃疸。5）肌肉骨胳系統(tǒng)：T3、T4升高→氮負平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性肌病→周期性麻庳。四、輔助檢查1、基礎(chǔ)代謝率測定BMR

basalmetabolicrate

BMR是指人體在清醒、空腹、安靜和無外界影響下的能量消耗率。

方法是禁食12小時，睡眠8小時后，清晨空腹，靜臥時測脈率、血壓，然后用下列公式計算，可供參考。

BMR=（脈率+脈壓）-111

輕度甲亢：20---30%

中度甲亢：30---60%

重度甲亢：60%以上正常值（-10%--+10%）病例

女性甲亢病人,P100次/分，BP140/75(mmHg),求該患者的基礎(chǔ)代謝率,并為其甲亢分度.答案:BMR=[100+(140-75)]-111

=54（％）屬于中度甲亢四、輔助檢查2、甲狀腺攝碘131率測定

正常：甲狀腺24h內(nèi)攝碘131量為總?cè)肓康?0％~40%。

異常：2h內(nèi)甲狀腺攝碘131量超過25%，或24h內(nèi)超過50%，且吸碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴重程度。3、血清T3T4含量測定甲亢時T3值上升較早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升較遲緩，僅高于正常值的2．5倍。故測定T3對甲亢的診斷具有較高的敏感性。甲狀腺大部切除術(shù)，仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效療法。適應(yīng)證:

中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者或高功能性腺瘤；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；藥物治療效果不佳或多次復(fù)發(fā)者。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或嚴重疾患。妊娠甲亢:早期應(yīng)手術(shù)；晚期待分娩后再手術(shù)。治療配合術(shù)前藥物準備(降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準備的重要環(huán)節(jié))必須在內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療，基礎(chǔ)代謝率降至正?；蚪咏?，停服抗甲狀腺藥物，改服復(fù)方碘劑兩周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術(shù)操作和減少術(shù)中出血。術(shù)后并發(fā)癥的護理術(shù)后呼吸困難和窒息最危急的并發(fā)癥，術(shù)后48h內(nèi)表現(xiàn)：呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷處理：拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；無改善立即氣管切開或氣管插管，吸氧。甲狀腺危象最危重的并發(fā)癥，術(shù)后12-36h內(nèi)表現(xiàn)：高熱(T39-40℃)，脈快弱(＞120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉，迅速死亡。原因：術(shù)前準備不充分，甲亢癥狀未控制

喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)支配聲帶運動內(nèi)支（感覺支）外支（運動支）結(jié)構(gòu)-神經(jīng)喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)：單側(cè)損傷→聲音嘶??；雙側(cè)損傷→失音、呼吸困難、窒息、原因：手術(shù)操作直接損傷引起處理：神經(jīng)營養(yǎng)藥、理療、禁聲及短期激素治療。暫時性損傷，一般3-6月可恢復(fù)；一側(cè)永久損傷可代償；雙側(cè)損傷應(yīng)作氣管切開。

喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)：損傷外支→使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷內(nèi)支→進食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。原因：結(jié)扎、切斷、分離組織所引起。處理：針刺、理療等可自行恢復(fù)手足抽搐表現(xiàn)：輕者面部或手足強直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；嚴重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死；血鈣多降低，血磷則上升。

原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供不足。術(shù)后2～3日。

處理：限制肉類、乳品、蛋類等，補充鈣劑、維生素D，發(fā)作時立即靜注10％葡萄糖酸鈣10～20毫升。護理措施術(shù)前護理術(shù)后護理手術(shù)前護理1、一般護理:保持安靜休息三高飲食，忌濃茶咖啡，忌食海帶、紫菜、海產(chǎn)品等含碘豐富的食物指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽頸仰臥位適應(yīng)性訓(xùn)練突眼者護理術(shù)前準備成功的標(biāo)準藥物準備2-3周后:病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加，脈率＜90次/分，BMR＜＋20％。腺體縮小變硬。脈率降低，脈壓正常是手術(shù)時機的重要標(biāo)志。眼部護理①配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。②經(jīng)常以眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏。③睡覺或休息時，抬高頭部。④指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛。

口服復(fù)方碘液（lugol液）：

每日3次，第1日每次3滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次16滴，維持3～5日后手術(shù)。飯后經(jīng)涼水稀釋服用、滴在餅干面包上吞服甲狀腺手術(shù)后護理體位和引流:平臥位，血壓平穩(wěn)后半臥位利于呼吸和引流。橡皮片或引流管24～48小時拔出。病情觀察:密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。觀察傷口滲血情況、鼓勵發(fā)音、進食有無嗆咳、甲狀腺危象等并發(fā)癥。保持呼吸道通暢:鼓勵協(xié)助咳嗽、咳痰。床旁常規(guī)置氣管切開包、氧氣筒、吸痰設(shè)備、急救藥品。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽，必要時超聲霧化吸入術(shù)后護理一般措施術(shù)后并發(fā)癥的護理康復(fù)鍛煉

１．一般處理絕對臥床休息，室溫稍低，避免刺激降溫——物理、藥物方法；吸氧；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補充足夠的營養(yǎng)；其他對癥處理——心衰、休克、感染等合并癥。急救措施２．特殊處理

①抑制釋放：首次口服復(fù)方碘溶液60滴，以后每６小時30滴可抑制甲狀腺素釋放；②降低周圍組織對兒茶酚胺的反應(yīng)：遵醫(yī)囑應(yīng)用β受體阻滯劑。③調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)：適用激素類藥物若病人出現(xiàn)言語行動緩慢、表情淡漠、記憶力下降，水腫、疲乏無力等現(xiàn)象，要警惕甲狀腺功能減退(甲減)的發(fā)生，這時應(yīng)向病人做好解釋工作，告訴患者大部分甲減是暫時的，應(yīng)用甲狀腺片替代治療多數(shù)可以恢復(fù)正常。病情觀察指導(dǎo)一般術(shù)后一個月、三個月、半年分別復(fù)查一次FT3、FT4、TSH、心率、血壓、體重等復(fù)查指導(dǎo)習(xí)題1、在下列甲狀腺癌中，發(fā)病率最高的是A濾泡狀腺癌B乳頭狀腺癌C髓樣癌D未分化癌E巨細胞癌2、甲亢術(shù)前服用碘劑最長不宜超過A2周B3周C4周D5周E6周3、甲亢術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺危象，下列哪項不屬其表現(xiàn)A譫妄B煩躁不安C心率加快D手足抽搐E高熱4甲亢術(shù)后發(fā)生危象的主要原因是A術(shù)后出血B精神集中C術(shù)前準備不充分D術(shù)中牽拉E感染5、甲狀腺手術(shù)后最為重的并發(fā)癥為A誤咽B手足抽搐C聲音嘶啞D出血E聲調(diào)下降6、預(yù)防甲亢術(shù)后甲狀腺危象的關(guān)鍵在于A術(shù)后使用鎮(zhèn)靜劑B加強術(shù)后護理C術(shù)前使基礎(chǔ)代謝率降至正常D術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥E術(shù)時選用全身麻醉7、甲狀腺大部分切除術(shù)后發(fā)生呼吸困難和窒息與下列哪些因素?zé)o關(guān)A手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激誘發(fā)的危象B切口內(nèi)出血壓迫氣管C氣管軟化塌陷D喉頭水腫E雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷所致聲帶麻痹8、分泌大量降鈣素的甲狀腺癌是A乳頭狀癌B濾泡狀腺癌C未分化癌D髓樣癌E轉(zhuǎn)移癌9、喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷的臨床表現(xiàn)為A飲水嗆咳B音調(diào)降低C聲音嘶啞D吞咽困難E呼吸困難10、甲狀腺次全切除后，甲狀腺危象多發(fā)生在A第1-4小時B第4-8小時C第8-12小時D第12-36小時E第36-48小時11、女性30歲，甲狀腺手術(shù)后聲音嘶啞，是下列哪項損傷引起A喉上神經(jīng)損傷B喉返神經(jīng)損傷C甲狀旁腺誤切D氣管誤傷E甲狀腺切除過多12、女性，42歲，行單側(cè)