急性白血病病人護(hù)理

急性白血病病人護(hù)理白血病是累及造血干細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。白血病以外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞為特征。根據(jù)白血病細(xì)胞分化成熟程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。我國急性白血病比慢性白血病多見（約5.5：1），其中急非淋最多見。成人以急粒最多見，兒童中急淋較多見。概述

造血干細(xì)胞

原始白細(xì)胞原始紅細(xì)胞原始巨核細(xì)胞

早幼白細(xì)胞中幼白細(xì)胞晚幼白細(xì)胞

成熟白細(xì)胞

成熟紅細(xì)胞成熟血小板急性慢性白血病的病因目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：

1．病毒因素2．放射因素3．化學(xué)因素4．遺傳學(xué)因素

急性白血病評估病人病人，女，48歲，牙齦出血半個月。查體：T37℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，雙頸淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛（＋），雙踝關(guān)節(jié)腫、痛。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5X1012/L，WBC24.0×109/L，PLT82×109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可見幼稚淋巴細(xì)胞，骨髓原始淋巴細(xì)胞占35%。初步診斷為：急性淋巴細(xì)胞白血病。病例導(dǎo)入概述急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖，并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。急性白血病分為：▲急性淋巴細(xì)胞白血病?！毙苑橇馨图?xì)胞白血?。毙粤＜?xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白血病）。一、病因和發(fā)病機制

發(fā)病機制非常復(fù)雜，可能是人體在病毒、放射、化學(xué)、遺傳學(xué)因素作用下，機體免疫功能缺陷，對惡性細(xì)胞不能識別及消滅，使之得以繁殖，最終導(dǎo)致白血病。二.臨床表現(xiàn)

1．發(fā)熱：可低熱也可高達(dá)39～40℃以上，發(fā)熱過高往往提示有繼發(fā)性感染。2．出血：幾乎所有急性白血病病人在病程中都有不同程度的出血。顱內(nèi)出血是最為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。3．貧血：常為首發(fā)癥狀?！巍⑵⒓傲馨徒Y(jié)腫大：多見于急淋病人?！趋篮完P(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端局部壓痛對白血病的診斷有一定的價值?！袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血?。菏前籽∷柰鈴?fù)發(fā)的主要根源。▲皮膚、黏膜浸潤：皮下結(jié)節(jié)、牙齦腫脹等。▲睪丸腫大：也是白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。4．白血病細(xì)胞增殖、浸潤的表現(xiàn)發(fā)熱貧血貌皮下出血白血病細(xì)胞浸潤眼球后白血病細(xì)胞浸潤皮下組織三、檢查及診斷

（一）檢查1．外周血象：多數(shù)病人白細(xì)胞計數(shù)增多，外周血可見原始和（或）早幼白細(xì)胞，同時血紅蛋白、血小板減少。2．骨髓象：是診斷急性白血病的重要依據(jù)。多數(shù)病人的骨髓象增生明顯活躍以原始細(xì)胞和（或）幼稚細(xì)胞為主。奧爾小體僅見于急非淋。3．細(xì)胞化學(xué)：主要用于鑒別各種類型白血病。4．免疫學(xué)檢查：用于區(qū)分急淋與急非淋及其各自的亞型。5．染色體和基因檢查：與疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預(yù)后密切相關(guān)。6．其他：化療時大量細(xì)胞破壞，白血病病人血尿酸升高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時腦脊液涂片可找到白血病細(xì)胞。（二）診斷有貧血、出血、發(fā)熱、白血病細(xì)胞浸潤臨床表現(xiàn)。

外周血中有原始和（或）早幼白細(xì)胞。骨髓中原始白細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上。細(xì)胞化學(xué)、免疫、基因檢查鑒別急性白血病類型。制定計劃四、治療要點

★G1SG2MG0聯(lián)合化療（一）化學(xué)治療1．化療原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇、階段、個體化。2．化療階段（1）誘導(dǎo)緩解階段

是指從化療開始到完全緩解的階段。迅速殺滅白血病細(xì)胞，使白血病的癥狀、體征消失，無器官浸潤現(xiàn)象，外周血象的白細(xì)胞分類中無幼稚細(xì)胞，骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和<5%。急淋白血病化療VP方案:長春新堿+潑尼松VDP方案:長春新堿+潑尼松加柔紅霉素VLP方案:長春新堿+潑尼松加門冬酰胺酶VLDP方案:四種藥物共同組成化療方案急非淋白血病化療：DA方案:柔紅霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯堿+阿糖胞苷HOAP方案:加入長春新堿及潑尼松急早幼粒白血病化療：用維甲酸（2）緩解后治療階段完全緩解后體內(nèi)仍有108～109個白血病細(xì)胞。所以誘導(dǎo)緩解治療后必須早期進(jìn)行緩解后治療。一般在誘導(dǎo)緩解結(jié)束2周后進(jìn)行。每月強化治療1次，共計治療時間1年以上。防止復(fù)發(fā)，爭取治愈。3．化療副作用▲骨髓抑制：是化療最嚴(yán)重的不良反應(yīng)?；?～14天，骨髓抑制最明顯。▲胃腸道反應(yīng)：表現(xiàn)為厭食、嘔吐等?！谇谎祝憾嘤诨?周后出現(xiàn)?！l(fā)脫落：因化療藥本身毒性所致?！蛩嵘撸喊准?xì)胞增多性白血病更常見?！幬飳C體的毒性反應(yīng)：大多數(shù)化療藥對肝腎功能有影響。（二）對癥治療1．控制感染2．控制出血3．糾正貧血4．預(yù)防尿酸腎?。ㄈ┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血病治療是減少急性白血病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。（四）睪丸白血病治療兩側(cè)放射治療。（五）造血干細(xì)胞移植實施護(hù)理五、護(hù)理診斷/問題

1．有損傷的危險：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤等有關(guān)。2．有感染的危險與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。4．預(yù)感性悲哀與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。5．活動無耐力與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。六、護(hù)理措施★1．預(yù)防感染是最重要的護(hù)理措施。密切監(jiān)測病情觀察病人體溫變化情況及與感染有關(guān)的體征，如咳嗽、咳痰、尿路刺激、腹瀉、皮膚膿腫、口腔潰瘍等。保持環(huán)境清潔開窗通風(fēng)，使用空氣過濾器、紫外線照射、電子滅菌燈照射、1‰過氧乙酸噴霧消毒空氣，用1%84溶液擦洗家具、拖地。盡量不去公共場所。預(yù)防口腔感染餐前餐后、睡前睡后漱口。預(yù)防皮膚感染勤洗、勤換，盡量避免損傷病人皮膚，做好會陰清潔護(hù)理。預(yù)防呼吸道感染翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。營養(yǎng)支持高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食，多飲水。配合治療準(zhǔn)確、及時、按時用藥。注意用藥時間，觀察用藥效果。血象低護(hù)理放療、化療時、化療后，每周查血象1-2次，直至血象平穩(wěn)。WBC<3X109／L時給予生白藥（鯊肝醇、利血生），WBC<1X109／L時行保護(hù)性隔離。保護(hù)性隔離尤其是化療7～14天，要特別注意嚴(yán)防感染。有條件住層流帳、層流室，無條件應(yīng)置病人于單人病房。若病人有感染征象，應(yīng)做好標(biāo)本采集，遵醫(yī)囑用藥。接觸病人時一律帶口罩。層流帳層流病房2．貧血護(hù)理▲休息與活動?！侠盹嬍??！斞虺煞州斞淖o(hù)理▲進(jìn)行健康指導(dǎo)3．預(yù)防出血的護(hù)理（1）密切監(jiān)測出血征象皮膚黏膜出血易被發(fā)現(xiàn)，但顱內(nèi)及內(nèi)臟出血不易被及時察覺，要警惕。（2）合理休息BPC<50X109/L時，要限制活動，BPC<20X109/L時，絕對臥床休息。（3）謹(jǐn)慎用藥慎用抗血小板藥物，避免對血小板明顯降低的病人進(jìn)行酒精擦浴。（4）消除病人不安情緒。

▲皮膚出血防護(hù)避免損傷皮膚?！浅鲅雷o(hù)忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用腎上腺素棉球填塞止血，大量出血用凡士林油紗條填塞?！谇弧⒀例l出血防護(hù)避免損傷。牙齦滲血時，可局部用腎上腺素棉球、明膠片、三七粉、云南白藥。（5）各部位出血的防護(hù)▲眼底、顱內(nèi)出血防護(hù)不揉眼，不用力。若有顱內(nèi)出血立即去枕平臥，頭偏一側(cè)，避免搬動；吸氧；靜滴甘露醇；觀察并記錄生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化情況。頭置冰袋或冰帽。4．用藥護(hù)理（1）規(guī)范配制化療藥仔細(xì)閱讀藥品說明：按要求用藥。注意用藥順序。（2）注意自我防護(hù)最好帶手套配制化療藥，藥瓶棄在有蓋容器內(nèi)。（3）謹(jǐn)慎鞘內(nèi)注射。5．并發(fā)癥護(hù)理▲選粗、直、彈性好、非關(guān)節(jié)處靜脈注射。▲化療前生理鹽水沖靜脈,確定針在靜脈.▲化療時化療藥與化療藥之間靜注生理鹽水。常檢查靜脈。（1）靜脈炎護(hù)理▲靜脈炎或化療藥外滲時立即停止注射,更換注射靜脈。局部用硫酸鎂和利多卡因外敷或理療。刺激性強化療藥外滲，回抽溢出藥,普魯卡因封閉、冷敷、硫酸鎂濕敷等?！熀笥蒙睇}水沖靜脈再拔針。靜脈穿刺注射生理鹽水注射化療藥１拔針注射化療藥２注射生理鹽水注射化療藥程序注射生理鹽水（2）胃腸道反應(yīng)護(hù)理清淡飲食，避免飽餐，必要時給予止吐劑。（3）口腔護(hù)理（4）脫發(fā)護(hù)理可用減少局部血運的方法。見《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》相關(guān)內(nèi)容。穩(wěn)定病人情緒．請根據(jù)病因、表現(xiàn)、治療、護(hù)理制定健康指導(dǎo)內(nèi)容．（５）尿酸高護(hù)理鼓勵多飲水，必要時遵醫(yī)囑使用別嘌呤醇。（６）心理護(hù)理（７）健康指導(dǎo)效果評價評價實施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。1．診斷分析

該病人有出血、貧血（Hb、RBC減少）、白細(xì)胞浸潤（胸骨壓痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴浸潤）表現(xiàn)，外周血象三系減少，可見幼稚細(xì)胞，骨髓原始白細(xì)胞>30%，符合急性白血病診斷。外周血象中有大量幼稚淋巴細(xì)胞，故初步診斷為：急性淋巴細(xì)胞白血病。

病例分析2、護(hù)理分析

有感染的危險——防止發(fā)生感染。出血——制止出血，防止再出血。貧血——注意休息?？赡?/p>