慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理學(xué)慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理慢性阻塞性肺疾病(chronic

obstructive

pulmonary

disease,COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病,與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān),臨床表現(xiàn)主要為氣促、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸功能和右心衰竭。世界衛(wèi)生組織調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,全球COPD患者的數(shù)量已超過2.3億,且死亡率逐年上升。COPD不僅嚴(yán)重危害人類健康,還給社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)調(diào)查,在40歲以上的人群中,COPD的總體患病率高達(dá)8.2%。COPD目前居全球十大死亡原因排名的第3位,至2020年將居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。1.1主要功能障礙1.有效呼吸減低患者在呼吸過程中的有效通氣量降低,呼氣末殘留在肺部的氣體增加,可影響氣體的吸入。長(zhǎng)期慢性炎癥可致呼吸道分泌物引流不暢,影響肺部氣體交換。部分慢性支氣管炎患者因年齡偏大,伴有不同程度的胸廓畸形,胸廓活動(dòng)受限,導(dǎo)致肺通氣量下降,出現(xiàn)缺氧癥狀,表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、氣促、咳嗽、咳痰等。病理性呼吸模式形成慢性炎癥使支氣管管壁逐漸被破壞,特別是彈力纖維層被破壞,可使支氣管管壁對(duì)抗壓力的能力下降。呼氣時(shí)增高的肺間質(zhì)壓首先使支氣管壁過早塌陷,加重了氣道狹窄。如果用力呼氣,肺間質(zhì)的壓力增加和氣道流速增加會(huì)導(dǎo)致支氣管內(nèi)的負(fù)壓效應(yīng),進(jìn)一步加重了氣道狹窄。此外,COPD患者可因呼吸困難而用力和快速呼吸,使胸腔內(nèi)壓力增大,從而使支氣管管壁塌陷更加嚴(yán)重,肺泡通氣量降低,解剖無效腔增加,呼吸耗能無謂增加,形成以呼氣性呼吸困難為特征性的異常呼吸模式。呼吸肌無力患者有效呼吸減少、呼吸困難及病理性呼吸模式的形成均可影響膈肌、肋間肌、腹肌等呼吸肌的運(yùn)動(dòng),引起呼吸肌無力。耗能增加和活動(dòng)能力減退在病理性呼吸模式中,原本不該參與呼吸運(yùn)動(dòng)的肌群會(huì)參與進(jìn)來,氣短、氣促又使患者精神和頸背部乃至全身肌群緊張,增加了體能的消耗。此外,患者可因懼怕出現(xiàn)勞力性呼吸困難而不斷限制自身活動(dòng),少數(shù)患者甚至長(zhǎng)期臥床,逐漸喪失了日常活動(dòng)能力和工作能力。心理負(fù)擔(dān)加重患者長(zhǎng)期處于供氧不足、氣短、氣促狀態(tài),易出現(xiàn)精神緊張、煩躁不安、睡眠障礙等,產(chǎn)生較大的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。1.2康復(fù)護(hù)理評(píng)定COPD隨著病程的發(fā)展可引起不同程度的呼吸和運(yùn)

動(dòng)功能障礙。其對(duì)呼吸功能的損害表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肺泡持續(xù)擴(kuò)大而回縮障礙,肺泡周圍毛細(xì)血管網(wǎng)大量被破壞,通氣/血流比值失調(diào),嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭和右心衰竭。1.呼吸功能評(píng)定COPD患者的呼吸功能評(píng)定是判斷氣流受限情況的主要客觀指標(biāo)。(1)主觀呼吸功能障礙程度評(píng)定。主觀呼吸功能障礙程度評(píng)定采用6級(jí)制分級(jí)法,如表8-1所示。表8-1主觀呼吸功能障礙程度評(píng)定采用6級(jí)制分級(jí)(2)肺通氣功能評(píng)定。時(shí)間肺活量(FVC)是指最大深吸氣后以最快的速度呼氣,在一定時(shí)間內(nèi)所呼出的氣量。分別計(jì)算第1s末、第2s末和第3s末的用力呼氣量即為1s用力呼氣量(FEV1)、2s用力呼氣量和3s用力呼氣量。將各值與FVC相比則為1秒率(FEV1%)、2秒率、3秒率,正常值分別為83%、96%、99%。FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。根據(jù)FEV1/FVC.FEV1%可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度做出分級(jí)。吸入支氣管舒張藥后,FEV1/FVC小于70%及FEV1%小于80%預(yù)計(jì)值者可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量、功能殘氣量和殘氣量增高,肺活量減低,表明肺過度充氣。①肺總量(TLC)為深吸氣至最大限度時(shí)肺內(nèi)的氣量,即深吸氣量加上功能殘氣量。②功能殘氣量(FRC)為平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。③殘氣量(RV)為最大呼氣后殘留在肺內(nèi)仍不能呼出的氣量。功能殘氣量可隨年齡的增長(zhǎng)而增加。殘氣量的參考值:成年男性1530mL左右,成年女性1020mL左右。

臨床常以殘氣容積占肺總量的百分比(RV/TIC%)作為判斷指標(biāo),正常為20%~30%,高于35%為異常(見于肺氣腫)。④肺活量(VC)為最大吸氣后,再做最大呼氣所能呼出的氣量,相當(dāng)于潮氣量、補(bǔ)吸氣量與補(bǔ)呼氣量三者之和。肺活量的參考值:成年男性3470mL左右,成年女性2440mL左右。2.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)。相關(guān)通氣功能指標(biāo)有每分通氣量(VE)、最大通氣量(VEmax)。相關(guān)氣體交換的指標(biāo)有最大耗氧量

(VO2max)、氧通氣當(dāng)量、呼吸商(RQ)。遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(graded

exercise

test)又稱平板或功率車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),是指用裝有電動(dòng)傳送帶的平板運(yùn)動(dòng)裝置或功率自行車進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量遞增的運(yùn)動(dòng),至患者的最大負(fù)荷或達(dá)到最大靶心率的85%。最大負(fù)荷是指被試感到筋疲力盡,不能再繼續(xù)堅(jiān)持為止的運(yùn)動(dòng)量。最大靶心率為每分鐘[(220-年齡)±(10~12)]次。試驗(yàn)過程中,評(píng)定者應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸頻率、血壓、心電圖、最大耗氧量、氧分壓

(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、最大代謝當(dāng)量值(METs)、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等量化指標(biāo)。臨床還可通過試驗(yàn)中患者的主觀勞累程度分級(jí)(Borg計(jì)分)等半定量指標(biāo)來評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)能力。(3)計(jì)時(shí)步行距離測(cè)定(timedwalkdistance)和定距離步行計(jì)時(shí)測(cè)定。測(cè)試者讓患者在平地盡最大努力快速步行

6min(或其他時(shí)長(zhǎng),視患者耐受而定),記錄其所能行走的最長(zhǎng)距離;讓患者盡最大努力快速行走100m(或其他距離),記錄其所用的最少時(shí)間。對(duì)不能進(jìn)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者可采用此步行試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定,以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低氧血癥的可能性。呼吸肌肌力評(píng)定。患者仰臥,在腹部放適當(dāng)重物,測(cè)試腹式呼吸時(shí)腹肌能抬起的重量,粗略評(píng)估膈肌肌力。測(cè)口腔內(nèi)壓亦可以判斷吸氣肌的力量。其他肺功能試驗(yàn)。①屏氣試驗(yàn)。屏氣試驗(yàn)用于計(jì)算屏氣時(shí)間的長(zhǎng)短。其方法有吸氣后屏氣法、平靜屏氣法、呼氣后屏氣法。②吹火試驗(yàn)。吹一口氣,測(cè)量能吹滅蠟燭的最大距離。以上兩項(xiàng)試驗(yàn)因個(gè)體差異及缺少量化指標(biāo)目前一般較少應(yīng)用,但可初步了解患者的呼吸功能。3.日常生活活動(dòng)能力評(píng)定除主觀呼吸功能障礙程度評(píng)定外,COPD患者的日常生活能力還可采用Barthel指數(shù)、改良mMRC呼吸困難指數(shù)等進(jìn)行評(píng)定。1.3康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo)康復(fù)護(hù)理原則COPD的康復(fù)護(hù)理原則是改善心肺功能和預(yù)防并發(fā)癥;以呼吸和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主,發(fā)掘呼吸功能潛力;改善和維持體力,提高患者對(duì)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的耐力,提高機(jī)體免疫力和調(diào)適心理狀態(tài);強(qiáng)調(diào)自然放松、量力而行、持之以恒。康復(fù)護(hù)理目標(biāo)COPD的康復(fù)護(hù)理的目標(biāo)是改善患者頑固和持續(xù)的

氣道功能和體力活動(dòng)障礙,預(yù)防并發(fā)癥;消除疾病遺留的功能障礙,發(fā)掘呼吸功能潛力,提高患者的生活質(zhì)量,降低住院率;穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病引起的病理生理和精神病理學(xué)變化,盡可能地恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)。1.4康復(fù)護(hù)理措施1.生活護(hù)理護(hù)士要為患者提供安靜、清潔、冷暖適宜的環(huán)境,保持室內(nèi)空氣流通。為保持患者的良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),護(hù)士應(yīng)給予其高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物,以及充足的液體(每日至少攝入2500mL)?；颊咭嗍橙狻Ⅳ~、蛋及豆制品等高蛋白食物,同時(shí)應(yīng)注意維生素及微量元素的補(bǔ)充,忌煙、酒及辛辣食物。護(hù)士要指導(dǎo)患者多飲水,以稀釋痰液;指導(dǎo)患者有效咳嗽,咳嗽時(shí)取坐位,頭略前傾,雙肩放松,屈膝,前臂墊枕,以利于胸腔的擴(kuò)展,增強(qiáng)咳痰的效果。年老體弱無力咳嗽或痰量較多者應(yīng)以祛痰為

主,不宜選用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥(如可待因),以免因抑制咳嗽中樞而加

重呼吸道阻塞,導(dǎo)致病情惡化。護(hù)士還要指導(dǎo)患者及其家屬掌握胸部叩擊和體位引流的方法,以利于分泌物的排出。病情觀察護(hù)士要觀察患者咳嗽、咳痰、呼吸困難的嚴(yán)重程度,包括痰液的量、顏色和性狀;監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂退?、電解質(zhì)、酸堿平衡的情況;觀察呼吸狀況和機(jī)體缺氧的程度,注意口唇、末指關(guān)節(jié)等有無發(fā)紺;觀察患者的精神狀態(tài),有無二氧化碳潴留表現(xiàn)。氧療護(hù)理患者有呼吸困難時(shí),護(hù)士要根據(jù)缺氧和二氧化碳潴留程度的不同選擇給氧方法,常用鼻導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)低流量吸氧,氧流量為1~2L/min,避免吸入氧濃度過高而加重二氧化碳潴留。護(hù)士應(yīng)提倡COPD患者每天進(jìn)行15h以上的長(zhǎng)期家庭氧療。4.促進(jìn)有效排痰促進(jìn)有效排痰的方法包括濕化氣道法、咳嗽排痰法、體位引流法、胸部叩擊和震顫法。5.呼吸訓(xùn)練(1)放松練習(xí)。①放松體位訓(xùn)練。例如,下肢抬高時(shí)可取仰臥位或半臥位、前傾坐位和立位等,注意在頸部、雙肩、髖部、膝關(guān)節(jié)等處墊柔軟枕頭或棉被,放松相關(guān)部位的肌肉。②肌肉放松訓(xùn)練。依次使頸、肩、面部和腹部的肌肉交替完成緊張與放松,放松時(shí)間盡量延長(zhǎng)。(2)腹式呼吸。患者取立位(體弱者可取半臥位或坐位),兩手分別放在上腹部和前胸部。吸氣時(shí)用鼻吸入,使膈肌最大限度地下降,腹部凸出;呼氣時(shí)用口呼出,腹肌收縮、松弛,膈肌上抬,推動(dòng)肺內(nèi)氣體排出,手感到腹部下降?？s唇呼吸?；颊唛]嘴用鼻吸氣,呼氣時(shí)口唇縮攏似吹口哨狀,持續(xù)慢慢吹氣,同時(shí)收縮腹部。吸與呼時(shí)間之比為1∶2或1∶3?？s唇程度與呼氣流量以能使距離口唇15~20cm水平處蠟燭的火焰隨氣流傾斜而又不熄滅

為宜。腹式呼吸與縮唇呼吸每天訓(xùn)練3~4次,每次重復(fù)

吸與呼8~10次。緩慢呼吸。COPD患者常吸氣短促,呼氣深長(zhǎng)而費(fèi)力,不利于肺通氣。如果將呼吸頻率控制在每分鐘10次左右,則可有效減少功能殘氣量,提高肺泡通氣量,提高血氧飽和度。運(yùn)動(dòng)療法護(hù)士應(yīng)根據(jù)COPD患者的不同狀態(tài)采用不同的活動(dòng)強(qiáng)度,并制定與之相適應(yīng)的訓(xùn)練方法。訓(xùn)練內(nèi)容包括全身肌肉和呼吸肌的訓(xùn)練,如步行、上樓梯、騎踏車、上肢與下肢訓(xùn)練等。部分患者可采用6min行走距離測(cè)定,以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力,然后采用定量行走或上下樓梯進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練可短時(shí)間分次進(jìn)行,起始時(shí)間以

5min為宜,直至能耐受20min的訓(xùn)練,也可單次訓(xùn)練持續(xù)20min,

每次活動(dòng)后心率至少增加20%,并在停止活動(dòng)后5~10min恢復(fù)至

安靜值,或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕微呼吸急促為止。病情較重的COPD患者可以邊吸氧邊活動(dòng),以增強(qiáng)其活動(dòng)信心。心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)多關(guān)心、體貼患者,以減輕患者的心理壓力,緩解其焦慮情緒,培養(yǎng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。1.5康復(fù)教育預(yù)防預(yù)防慢性阻塞性肺疾病的關(guān)鍵是戒煙;注意保暖,避免受涼,預(yù)防感冒;改善環(huán)境衛(wèi)生,做好個(gè)人職業(yè)防護(hù),消除及避免粉塵、煙霧和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。康復(fù)宣教氧氣的安全使用。在使用氧氣的過程中,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及其家屬注意防止引起火災(zāi)及爆炸、遠(yuǎn)離火源等。預(yù)防呼吸道感染?；颊邞?yīng)注意保暖,預(yù)防