臨床感染性心內(nèi)膜炎抗感染策略

臨床感染性心內(nèi)膜炎抗感染策略感染性心內(nèi)膜炎是因細菌、真菌和其他病原微生物（如病毒、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，以贅生物形成、瓣膜進行性損傷等為主要特點。若治療不及時會出現(xiàn)急性左心衰竭、嚴重感染、血管栓塞等危及生命的并發(fā)癥，患者1年病死率接近30%，診斷治療面臨著巨大挑戰(zhàn)。血培養(yǎng)是IE確診的主要方法，且陽性培養(yǎng)和藥敏結果還可為抗感染方案提供依據(jù)?？垢腥局委熓荌E治療的基石，根據(jù)病原體特點以及治療階段可分為經(jīng)驗性治療、血培養(yǎng)陰性情況下的治療、明確病原體和藥敏結果后的治療，后者又可進一步分為急性期治療和感染控制后的鞏固（降階梯）治療。確定病原體前：經(jīng)驗性治療應綜合以下幾個方面確定經(jīng)驗性抗生素用藥方案：抗生素應用史確診IE前的抗生素應用史，應選用不同類型的抗生素。

2、瓣膜情況

IE發(fā)生于天然瓣膜（NVE）還是人工瓣膜（PVE）？若為假體瓣膜，瓣膜植入后多久發(fā)生IE（早發(fā)性/晚發(fā)性PVE）？

3、社區(qū)or醫(yī)源性感染根據(jù)當?shù)丶毦退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)和常見的培養(yǎng)陰性病原體類型確定經(jīng)驗性治療的覆蓋范圍。

4、NVE和晚發(fā)性PVE

治療方案抗菌譜應包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌，PVE還應覆蓋凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）。早期PVE或醫(yī)源性IE方案應涵蓋耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌，理想情況下還應包括革蘭陰性菌（不含HACEK菌群）。一旦病原體確定（通常在24小時內(nèi)），必須根據(jù)其常見藥物敏感性特征調(diào)整抗菌方案。

血培養(yǎng)陰性IE：診斷和治療血培養(yǎng)陰性感染性心內(nèi)膜炎（BCNIE）是指使用通常的血培養(yǎng)方法無法培養(yǎng)致病微生物的IE，可占全部IE病例的10%~30%。最常見的是由于先前的抗生素給藥引起的，對于亞急性癥狀穩(wěn)定、無局部或遠處并發(fā)癥證據(jù)且接受很短療程抗生素治療的患者，可能需要停藥并復查血培養(yǎng)。也可能由苛養(yǎng)菌尤其是嚴格胞內(nèi)寄生菌引起。此類細菌需在專門的培養(yǎng)基上分離，且生長緩慢。根據(jù)當?shù)亓餍胁W，建議對貝氏柯克斯體、巴爾通體、曲霉屬、肺炎支原體、布魯氏菌屬和嗜肺軍團菌的進行系統(tǒng)的血清學檢測，并對血液和組織中的惠普爾養(yǎng)障體、巴爾通體和真菌（酵母菌屬、曲霉屬）進行特異性PCR檢測。

三針對常見病原菌抗感染治療NVE最常見的病原體有金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌屬和HACEK細菌群（H:嗜血桿菌屬、A:

凝聚桿菌屬、C:心桿菌屬、E:艾肯菌屬、K:金氏菌屬）。PVE最常見的病原體有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌。應根據(jù)病原學鑒定和藥敏結果選擇相應的治療藥物。PVE的治療時間（至少6周）應該較NVE（2～6周）更長，治療藥物和劑量區(qū)別不大，但葡萄球菌感染

PVE治療方案應包括利福平（當菌株易感時）。

1、鏈球菌

引起IE的鏈球菌主要為口腔鏈球菌和解沒食子酸鏈球菌，肺炎鏈球菌，β-溶血性鏈球菌少見。鏈球菌引起的IE治療有效率取決于青霉素的最小抑菌濃度。

（1）對青霉素高度敏感的鏈球菌菌株

推薦使用青霉素24萬U/d或頭孢曲松2g/d單藥治療4周（NVE）或6周（PVE）。

（2）β-內(nèi)酰胺類藥物過敏者或分離株對青霉素耐藥

NVE可用萬古霉素30~60mg/kg/d，持續(xù)4周；PVE建議萬古霉素30~60mg/kg/d，持續(xù)6周+慶大霉素3mg/kg/d，持續(xù)2周。

2、葡萄球菌

葡萄球菌主要分為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，前者常導致急性和破壞性IE，而CoNS可誘導持久的亞急性瓣膜感染。

（1）甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌

NVE通常用萘夫西林12g/d、分4~6劑給藥，或頭孢唑林6g/d、分3劑給藥，持續(xù)4~6周；PVE在上述基礎上增加利福平900~1200mg/d和慶大霉素素3mg/kg/d。

（2）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

NVE推薦萬古霉素30~60mg/kg/d，持續(xù)4~6周；-PVE在萬古霉素的基礎上增加利福平和慶大霉素，給藥方式同上。

達托霉素可作為萬古霉素的替代藥物，適用于萬古霉素耐藥的菌株。給藥方法為10mg/kg、每日1劑，需與頭孢他啉1800mg/d或磷霉素（β-內(nèi)酰胺類過敏者）8~12g/d聯(lián)用，以增加活性并避免耐藥發(fā)生。

3、腸球菌

腸球菌IE的病原菌主要為糞腸球菌（90%），其次為屎腸球菌（5%）。

腸球菌對抗生素誘導的殺傷具有高度耐藥性，容易導致治療失敗。根除腸球菌IE需要長時間（長達6周）兩種細胞壁抑制劑（氨芐青霉素+頭孢曲松發(fā)揮協(xié)同作用）或一種細胞壁抑制物+氨基糖苷類藥物的協(xié)同殺菌組合。

（1）非氨基糖苷類高水平耐藥（non-HLAR）腸球菌

氨芐西林12g/d、持續(xù)6周+頭孢曲松4g/d，持續(xù)6周+慶大霉素3mg/kg/d，持續(xù)2周

（2）HLAR腸球菌

氨芐西林12g/d+頭孢曲松4g/d，持續(xù)6周；-對青霉素過敏或耐藥：萬古霉素30mg/kg/d、持續(xù)6周+慶大霉素3mg/kg/d、持續(xù)2周。-對于萬古霉素耐藥：達托霉素10mg/kg+頭孢他啉1800mg/d或磷霉素（β-內(nèi)酰胺類過敏者）8~12g/d。

4、革蘭陰性菌：HACEK細菌群HACEK細菌群包括嗜血桿菌屬（H）、凝聚桿菌屬（A）、心桿菌屬（C）、艾肯菌屬（E）、金氏菌屬（K）。一些HACEK桿菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，因此氨芐青霉素不再是一線選擇，但此類菌株對頭孢曲松等三代頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物普遍敏感。

（1）標準治療方案

產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶：頭孢曲松2g/d，持續(xù)4周（NVE）或6周（PVE）；不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶：氨芐青霉素（12g/d，靜滴，分4~6劑）、持續(xù)4~6周+慶大霉素（3mg/kg/d，分2~3劑）、持續(xù)2周。

（2）替代方案

環(huán)丙沙星400mg、q8~12h、靜滴或750mg、q12h、口服方案也有報道。

5、革蘭陰性菌：非HACEK細菌群

非HACEK革蘭氏陰性菌約占全部IE病例的1.8%。

建議的治療方案是早期手術，并采用長療程（6周）的β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類組合殺菌治療，有時還加用喹諾酮類/復方新諾明。降階梯治療急性期過后，哪些患者可以轉(zhuǎn)為口服給藥？一旦IE相關并發(fā)癥（如瓣膜周圍膿腫、急性HF、感染性栓塞和中風）得到控制，且患者臨床狀況穩(wěn)定，則可改為口服抗生素進行鞏固治療。在可行的情況下，盡早出院并繼續(xù)口服抗生素有助于減輕感染和長期住院的不良影響。

一般來說，IE患者應至少接受靜脈給藥>10d或瓣膜置換/修補術后>7d，且靜脈給藥3d后復查血培養(yǎng)陰性的患者