婦科學(xué)課件異常子宮出血

生殖內(nèi)分泌疾病

ReproductiveEndocrineDisorders一、功能失調(diào)性子宮出血（功血）

DysfunctionalUterineBleeding(DUB)

異常子宮出血AbnormalUterineBleeding(AUB)

二、閉經(jīng)

Amenorrhea

三、多囊卵巢綜合征

PolycysticOvarianSyndrome(PCOS)異常子宮出血

AbnormalUterineBleeding

（AUB）功血概念的差異無排卵性出血無排卵和有排卵FIGO

月經(jīng)病工作組RAND/UCLADelphi

專家共識(shí)法全球六大洲超過17個(gè)國(guó)家參加FIGO生育年齡非妊娠婦女異常子宮（AUB）出血分類異常子宮出血病因:PALM-COEINFIGO非孕的育齡婦女AUB新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)(MunroMG2011)九個(gè)基本類型異常子宮出血PALM-COEINPALM部分存在結(jié)構(gòu)改變COIEN部分無結(jié)構(gòu)性改變息肉（Polyp）子宮肌腺癥（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma）惡性腫瘤和增生（Malignancyandhyperplasia）凝血病（Coagulopathy）排卵障礙（Ovulatorydisorders）子宮內(nèi)膜（Endiometrium）醫(yī)源性（Iatrogenic）未分類（Notclassified）Asignificantchangeinmenstrualpatternoramountofbleeding異常子宮出血命名有：1

無：0

未肯定：？

無排卵功血是指由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起排卵障礙導(dǎo)致的異常子宮出血

ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility,2006,P432Ovulatorydisorders排卵障礙性AUB無排卵功血多發(fā)生在青春期（初潮后2年內(nèi)）和絕經(jīng)過渡期月經(jīng)生理和異常出血Endocrinecycle內(nèi)分泌周期Ovariancycle卵巢周期Endometrialcycle內(nèi)膜周期子宮內(nèi)膜出血的自限性機(jī)制缺陷1.子宮內(nèi)膜組織脆性增加2.子宮內(nèi)膜剝脫不全3.子宮內(nèi)膜血管結(jié)構(gòu)與功能異常4.凝血與纖溶異常5.血管舒縮因子異常子宮內(nèi)膜受單純雌激素影響，而無孕激素對(duì)抗導(dǎo)致異常出血AUB-O一、雌激素突破性出血

Breakthroughbleeding

低雌激素水平:間斷出血淋漓不盡

高雌激素水平:長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)后突破性出血血量洶涌二、雌激素撤退性出血

withdrawalbleeding

雌激素水平下降時(shí)，內(nèi)膜失去支持而剝脫出血缺乏孕激素作用的子宮內(nèi)膜病理改變:

子宮內(nèi)膜病理改變

子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)（endometrialhyperplasia）

單純型增生過長(zhǎng)(simplehyperplasia)，增生涉及腺體和間質(zhì)

復(fù)雜型增生過長(zhǎng)(complexhyperplasia)，腺體數(shù)量增加，胞核深染，腺體背靠背，間質(zhì)減少

不典型增生過長(zhǎng)(atypicalhyperplasia)，腺體高度增生，上皮復(fù)層，細(xì)胞異形，核分裂活躍。不屬于功血范圍

增生期子宮內(nèi)膜（Proliferativephaseendometrium）

萎縮型子宮內(nèi)膜（Atrophicendometrium）WH0國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)(InternationalSocietyofGynecologicalPathology，ISGP)-1994HunterJE,etal.GynecolOncol.

1994;55(1):66-71.子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)的癌變率平均隨訪13.4年（1-26.7年）

單純?cè)錾?%

復(fù)雜增生，3%

輕度不典型增生8%

中度不典型增生24%

重度不典型增生45%

子宮內(nèi)膜不典型增生癌變的時(shí)間為1～11年，平均4.1年-Barhanin，J.，etal.，.Nature，1996.384(6604):p.78-80.-Sanguinetti，M.C.，etal..Nature，1996.384(6604):p.80-3.

臨床表現(xiàn)：排卵障礙的異常子宮出血模式失去正常月經(jīng)的周期性（規(guī)律性）和自限性正常月經(jīng)異常子宮出血

周期24-35天持續(xù)7天

出血量少于80ml

月經(jīng)過多（Menorrhagia）

-經(jīng)量大于80ml，流血>7天

月經(jīng)頻發(fā)（Polymenorrhea）

-月經(jīng)周期<21天

子宮不規(guī)則出血（Metrorrhagia）

-

周期不規(guī)則,經(jīng)期長(zhǎng)而不規(guī)則，量增多

子宮不規(guī)則出血過多Menometrorrhagia

月經(jīng)稀發(fā)（Oligomenorrhea）

-

月經(jīng)周期>35天診斷

病史History：

認(rèn)真詢問月經(jīng)史是鑒別診斷的最有效方法

體檢physicalexamination(generalandpelvicexamination):

uterineoradnexalpathology

輔助檢查L(zhǎng)abandotherprocedures:目的

1.排除器質(zhì)性病變或妊娠所致的出血

2.確定有無排卵與排卵障礙相關(guān)的病因病史排卵障礙的病因

生理時(shí)期：青春期，絕經(jīng)過渡期

精神因素：緊張，恐懼，憂傷，憂郁等

體質(zhì)因素：營(yíng)養(yǎng)，貧血，肥胖

外界因素：環(huán)境，氣候

病理因素：多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常、高PRL血癥診斷：詢問月經(jīng)史確定出血模式楊冬梓主編：生殖內(nèi)分泌疾病檢查項(xiàng)目選擇及應(yīng)用，第二版，人民衛(wèi)生出版社，2016,2診斷：根據(jù)出血模式的診斷流程圖（1）楊冬梓主編：生殖內(nèi)分泌疾病檢查項(xiàng)目選擇及應(yīng)用，第二版，人民衛(wèi)生出版社，2016,2排除妊娠診斷：根據(jù)出血模式的診斷流程圖（2）楊冬梓主編：生殖內(nèi)分泌疾病檢查項(xiàng)目選擇及應(yīng)用，第二版，人民衛(wèi)生出版社，2016,2輔助檢查1.CBC,血液檢查（血象、凝血功能），血HCG/或尿妊娠試驗(yàn)2.超聲波（經(jīng)腹或經(jīng)陰道）pelvicultrasonography，無創(chuàng)性3.激素測(cè)定:TSH,PRL,FSH,LH,Androgens，E24.內(nèi)膜病檢：宮腔鏡檢查，診斷性刮宮、內(nèi)膜活檢，內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查5.基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）6.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查cytologicexamination7.其他：感染原檢測(cè)、九個(gè)基本類型異常子宮出血PALM-COEINPALM部分存在結(jié)構(gòu)改變COIEN部分無結(jié)構(gòu)性改變息肉（Polyp）子宮肌腺癥（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma）惡性腫瘤和增生（Malignancyandhyperplasia）凝血病（Coagulopathy）排卵障礙（Ovulatorydisorders）子宮內(nèi)膜（Endiometrium）醫(yī)源性（Iatrogenic）未分類（Notclassified）鑒別診斷Exclusion

妊娠相關(guān)性疾病:

異位妊娠,流產(chǎn),滋養(yǎng)液細(xì)胞疾病,等

生殖器官腫瘤：良惡性生殖器官感染：子宮內(nèi)膜炎等感染生殖器官良性病變:內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥thyroid,adrenal,PRL

全身性疾病systemicdisorders:SLE,肝腎功能異常、凝血功能異常、血液病、甲狀腺功能異常

醫(yī)源性：用藥不當(dāng)、IUD、異物等九個(gè)基本類型異常子宮出血PALM-COEINPALM部分存在結(jié)構(gòu)改變COIEN部分無結(jié)構(gòu)性改變息肉（Polyp）子宮肌腺癥（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma）惡性腫瘤和增生（Malignancyandhyperplasia）凝血病（Coagulopathy）排卵障礙（Ovulatorydisorders）子宮內(nèi)膜（Endiometrium）醫(yī)源性（Iatrogenic）未分類（Notclassified）治療一、止血

止血:

性激素應(yīng)用

減少出血量二、調(diào)整月經(jīng)周期

續(xù)后治療long-termtreatment:調(diào)整月經(jīng)周期或防復(fù)發(fā)性激素應(yīng)用

曼月樂Mirena(progestogenreleasingintruterinesystem)三、

手術(shù)治療surgical:

內(nèi)膜切除術(shù)endometrialablation

子宮切除術(shù)hysterectomy

性激素的應(yīng)用Hormoneregimens

孕激素Progestins:

cyclictreatmentinthosewithproliferativeendometrium

雌激素estrogen:

stabilizingtheremainingendometriuminhigh-dose

短效口服避孕藥Oralcontraceptives（OCs）

雌孕激素序貫療法Sequentialhormones:

Estrogensfollowedbyprogesterone孕激素

Progestins:

cyclictreatmentinthosewithproliferativeendometrium

多數(shù)情況下孕激素可有效地控制無排卵性子宮出血

后半周期療法對(duì)有內(nèi)膜增生過長(zhǎng)的患者需持續(xù)周期用藥6個(gè)月以上雌激素Estrogens

estrogen:stabilizingtheremainingendometriuminhigh-dose

長(zhǎng)期出血或急性大出血，僅有少量子宮內(nèi)膜殘留，血紅蛋白低于70g/L的病人，

大劑量雌激素止血,序貫應(yīng)用孕激素

也是治療孕激素突破性出血的有效方法雌孕激素序貫的應(yīng)用：雌激素大劑量止血后漸減量

以E2V（補(bǔ)佳樂?）為例：4-6mg每8小時(shí)口服一次

血止3天后減量，每3天減1/3量直至維持量1mg

同時(shí)補(bǔ)鐵以糾正貧血

當(dāng)血紅蛋白提高至9g/dl以上可使用黃體酮撤退6mgtid血止3天后

4mgtid3天

3mgtid3天

2mgtid3天

1mgtid3天

1mgBid3天1mgqd+孕激素

5-12天

口服避孕藥Oralcontraceptives(OCs

)OCPs:moreeffectiveandsimplertousethansequentialhormones

長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無排卵性出血最好用雌－孕激素聯(lián)合避孕藥治療用法：

1片，Bid，可有效止血（24－48小時(shí)內(nèi)），繼續(xù)用5～7天，改1片，Qd至用完一盒藥

用于調(diào)整周期：每個(gè)周期用一盒，3-6個(gè)周期，或更長(zhǎng)減少出血量Lessenbleeding

non-steroidalanti-inflammatorydrug

非甾體類抗炎藥物(NSAIDs):

可減少20～40％的出血量

tranexamicacid(fibrinolysisinhibitor)

氨甲環(huán)酸:

纖維蛋白溶解抑制劑

曼月樂:

含左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUD,Mirena）手術(shù)治療Surgicaltherapy

診斷性刮宮術(shù)（dilation&curettage,D&C）：

--分段診刮

子宮內(nèi)膜切除術(shù)（endometrialablation）:--電切術(shù)，熱球儀，激光，微波

子宮切除術(shù)(hysterectomy)調(diào)整月經(jīng)周期和后續(xù)治療

青春期和生育期：恢復(fù)正常HPOA，建立正常月經(jīng)周期

絕經(jīng)過渡期：控制出血，預(yù)防子宮內(nèi)膜病變慢性無排卵：針對(duì)病因處理，維持周期性月經(jīng)，長(zhǎng)期隨訪常用方法

雌孕激素序貫法

口服避孕藥

孕激素后半周期法

促排卵：有生育要求者青春期月經(jīng)模式與初潮后年份(14-18歲)Totalsamplesiae1095,meanmenarcheage:12.74year初潮年度/月經(jīng)模式＜2yrsn=84(%)2-3yrsn=275(%)>3yrsn=736(%)規(guī)律58（69.0）218（79.3）606（82.3）不規(guī)則26（31.0）57（20.7）131（17.8）月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)24（28.6）49（17.8）109（14.8）閉經(jīng)4（4.8）3（1.1）2（0.3）洪宇，楊冬梓等：unpublisheddata月經(jīng)模式與高雄激素血癥規(guī)律N=262(%)稀發(fā)/閉經(jīng)N=158(%)OR(95%CI)χ2Pvalue生化高雄29(11.07)31(19.62)1.961(1.131~3.401)5.8860.021非生化高雄233(88.93)127（80.38）多毛27（10.31）11（6.96）0.651(0.314~1.352)1.3390.294非多毛235（89.70）147（93.04）BasedontheNIHcriteria,theprevalenceofPCOSinthissurveywas3.86%.

洪宇，楊冬梓等：unpublisheddataHumReprod1999;14(9):2223-9

月經(jīng)模式與激素特點(diǎn)

初潮2年后仍有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者，應(yīng)警惕

PCOS，對(duì)有高危因素者應(yīng)進(jìn)行有關(guān)篩查。

診斷青春期PCOS應(yīng)具備Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)的三個(gè)條件。HumReprod1999;14(9):2223-9FertilSteril2012;97:28-38e25共識(shí)楊冬梓主編：小兒和青春期婦科學(xué),第二版，人民衛(wèi)生出版社排卵性功能失調(diào)性子宮出血Ovulatorymenstrualdysfunction

較無排卵性功血少見

多發(fā)生于生育年齡婦女

常見兩種類型：（一）月經(jīng)過多

（二）月經(jīng)周期間出血1.黃體功能異常黃體功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫(irregularsheddingofendometrium)2.圍排卵期出血月經(jīng)過多發(fā)病機(jī)制和病因：子宮內(nèi)膜纖溶活性過高、前列腺素血管舒縮因子比例失調(diào)、子宮內(nèi)膜雌孕激素受體過高臨床表現(xiàn)：月經(jīng)量多、周期規(guī)律、經(jīng)期正常、未發(fā)現(xiàn)生殖器官器質(zhì)性病變治療：止血藥、宮腔內(nèi)左炔諾孕酮緩釋器（曼月樂）、孕激素、OCs

月經(jīng)過多者潛在凝血障礙的臨床篩查編號(hào)項(xiàng)目1自月經(jīng)初潮就有月經(jīng)過多2具備下面一條產(chǎn)后出血

外科手術(shù)相關(guān)的出血

牙科相關(guān)操作的出血3下述癥狀具備兩條以上每月1~2次瘀傷

每月1~2次鼻出血

有出血家族史注：滿足1、2、3中任何一項(xiàng)即為篩查陽性，應(yīng)做進(jìn)一步評(píng)估,包括血液學(xué)專家會(huì)診和(或)馮.維勒布蘭德因子（vonWillegrand因子）即血管性血友病因子

和瑞斯托霉素復(fù)合因子檢測(cè)。

黃體功能不足LPD孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良

發(fā)病機(jī)制

卵泡發(fā)育不良FSH↓→E↓

LH排卵高峰分泌不足LH↓→P↓

LH排卵峰后脈沖缺陷LH/FSH異?！雅菁包S體發(fā)育不全PRL↑

病理內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)較周期日落后至少2日

臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，黃體期縮短，不孕或早期流產(chǎn)

診斷BBT雙相，高溫相上升緩慢，高溫相短于12日，子宮內(nèi)膜活檢治療1.促進(jìn)卵泡發(fā)育：CCHMG-HCG2.促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成：HCG3.黃體刺激療法：HCG4.黃體功能補(bǔ)充療法：黃體酮5.溴隱亭的使用（高PRL血癥患者）

子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫（黃體萎縮不全）黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫

發(fā)病機(jī)制內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，不能完整脫落

病理月經(jīng)第5-6天仍見分泌反應(yīng)的內(nèi)膜混合型內(nèi)膜:分泌期﹢增生期

臨床表現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)，達(dá)9-10天，出血量多基礎(chǔ)體溫高溫相下降緩慢診斷與治療診斷治療

臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)體溫：高溫相下降緩慢

內(nèi)膜活檢（月經(jīng)第5-6天）：

--

分泌期或混合型內(nèi)膜

孕激素

HCG經(jīng)間期出血