化療所致骨髓抑制的治療-2

周菊香臨床藥師邵陽市中心醫(yī)院化療所致骨髓抑制的防治化療藥物在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細胞、毛囊細胞以及代謝器官如肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。其中骨髓毒性為腫瘤化學治療中最為常見且對患者危害最大的毒副作用之一。骨髓抑制的分級骨髓抑制的常見藥物粒細胞缺乏的預防和處理血小板減少的處理目錄PAGEDIRECTORY骨髓抑制的常見藥物01骨髓抑制的常見藥物藥物分類藥物名稱白細胞下降時間(天)血小板下降時間(天)恢復時間(天)貧血和骨髓抑制程度烷化劑氮芥類鹽酸氮芥7-217-2114-28嚴重，可有全血細胞減少苯丁酸氮芥7-14較輕中度美法侖14-2114-2128-56嚴重，可見溶血性貧血環(huán)磷酰胺7-14較輕21-28中度，少有血小板減少和貧血異環(huán)磷酰胺7-147-1414-21輕-中度亞硝基脲類尼莫司汀28-4228-4242-56嚴重，血小板嚴重，可有延遲和積累效應卡莫司汀35-4228-35骨髓抑制的常見藥物藥物分類藥物名稱白細胞下降時間(天)血小板下降時間(天)恢復時間(天)貧血和骨髓抑制程度烷化劑其他達卡巴嗪16-2516-2530-40中度，貧血替莫唑胺21-2821-2828-42較輕塞替派7-427-4242-56嚴重，可有延遲效應白消安10-3010-30150嚴重，可有延遲或不可逆的反應鉑類制劑順鉑18-2318-2328-42中度，常見貧血卡鉑14-2114-2135嚴重，血小板嚴重奧沙利鉑---輕度，常見貧血骨髓抑制的常見藥物藥物分類藥物名稱白細胞下降時間(天)血小板下降時間(天)恢復時間(天)貧血和骨髓抑制程度抗代謝藥甲氨碟呤5-105-1014-28大劑量或長期口服時嚴重氟尿嘧啶7-207-1721-28嚴重，少見血小板減少替加氟7-207-1730較輕卡培他濱7-207-1730輕-中度阿糖胞苷7-9，,15-2512-1528-35嚴重，可見貧血吉西他濱7-147-1421-35輕-中度，血小板嚴重，可見貧血氟達拉濱13-1613-1621-35嚴重，可有累積效應，可見貧血骨髓抑制的常見藥物藥物分類藥物名稱白細胞下降時間(天)血小板下降時間(天)恢復時間(天)貧血和骨髓抑制程度抗代謝藥巰嘌呤5-145-1414-21嚴重羥基脲7-10少見14-21中度，可見巨幼紅細胞貧血雷替曲塞7-14少見14-21輕度-中度，可見貧血六甲蜜胺21-3821-2828-35中度少見血小板減少抗腫瘤抗生素多柔比星10-15少見21嚴重，少見血小板減少和貧血阿柔比星14-217-1428嚴重表柔比星10-14少見21嚴重，少見血小板減少和貧血骨髓抑制的常見藥物藥物分類藥物名稱白細胞下降時間(天)血小板下降時間(天)恢復時間(天)貧血和骨髓抑制程度抗腫瘤抗生素吡柔比星14少見21嚴重，少見血小板減少和貧血米托蒽醌8-158-1522中度，血小板減少較輕柔紅霉素10-14罕見21嚴重，血小板減少較輕放線菌素D14-2114-2121-35嚴重，血小板下降絲裂霉素28-4228-4256-70嚴重，可有延遲和累積效應博來霉素---輕微長春堿5-105-1012-24嚴重骨髓抑制的常見藥物藥物分類藥物名稱白細胞下降時間(天)血小板下降時間(天)恢復時間(天)貧血和骨髓抑制程度植物類抗腫瘤藥長春地辛3-5少見7-10中度長春瑞濱5-10少見12-24嚴重，常見中度貧血羥喜樹堿-罕見-較輕，對紅細胞無明顯影響紫杉醇7-11少見15-21嚴重，常見貧血多西他賽5-105-1012-21嚴重，常見貧血拓撲替康7-14少見21-28嚴重，少見貧血伊立替康5-145-1422嚴重，可有貧血依托泊苷7-147-1421嚴重，常見貧血順鉑稍弱卡鉑強，鬼臼毒素不謙讓，紫杉不若烷劑狠，托泊替康堪稱王。記憶口訣

骨髓抑制的分級02骨髓抑制的分級

血液學0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血紅蛋白(g/L)≥110109-9594-8079-65<65白細胞(×109/L)≥4.03.9-32.9-2.01.9-1.0<1.0粒細胞(×109/L)≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板(×109/L)≥10099-7574-5049-25<25一般規(guī)律一般認為，粒細胞的減少通常開始于化療停藥后一周，至停藥10-14日達到最低點，在低水平維持2~3天后緩慢回升，至第21~28天恢復正常，呈U型。血小板降低比粒細胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時間較短即迅速回升，呈V型。紅細胞下降出現(xiàn)的時間更晚。粒細胞缺乏的預防和處理03發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。粒細胞缺乏的一級預防NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.風險進行分級:化療方案NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。風險進行分級:患者危險因素NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。粒細胞缺乏的風險評估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。粒細胞缺乏的次級預防NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.如果在之前的化療周期中,在使用與當前相同的化療時間和劑量時,患者出現(xiàn)過FN或劑量限制的中性粒細胞減少,這名患者本次應被列入高風險組中。如果患者既往在給予集落刺激因子后仍然出現(xiàn)這些事件,指引建議減少化療劑量或者在不影響患者生存期的情況下?lián)Q用其他方案化療。發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。粒細胞缺乏的預防應用NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.RhG-CSF給藥后ANC出現(xiàn)第一個高峰是骨髓中成熟的ANC被釋放進入外周血造成成的，此時不宜停藥，待ANC降到最低點后再次逐漸上升>2.0*109/L后可停藥，一般情況下應持續(xù)給藥1周以上。發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。粒細胞缺乏的風險評估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。粒細胞缺乏的風險評估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。升高粒細胞的藥物造血細胞刺激因子：集落刺激因子升白細胞藥物(口服)：利血生、小檗胺片、維生素B4、鯊肝、肌苷免疫抑制劑：包括糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素，對中性粒細胞抗體陽性和毒性T淋巴細胞介導的骨髓衰竭的療效好。粒細胞輸注：主要用于合并嚴重感染但抗生素控制失敗，rhG-CSF/rhGM-CSF治療無效時，每日1次，連續(xù)輸注3-4天。

非格司亭沙格司亭(rhGM-CSF)來格司亭聚乙二醇非格司亭集落刺激因子升高粒細胞的藥物用于非惡性淋巴瘤、惡性淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病的骨髓移植后促進定位發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。機制G-CSF與細胞表面G-CSF受體結(jié)合后，G-CSF可以直接刺激粒細胞的釋放，間接的減少SDF-1的表達，增加Groβ在內(nèi)皮祖細胞中表達，作用于分葉核中性粒細胞。因此，G-CSF作用于中性粒細胞系造血細胞的增殖、分化和活化遷移過程。Neutrophils,fromMarrowtoMicrobes.Immunity.2010.33.5:657-70.發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。短效類rhG-CSF藥品作用機制來源結(jié)構(gòu)性狀臨床使用及不良反應產(chǎn)品給藥時間給藥劑量儲存非格司亭主要作用于中性粒細胞系造血細胞的增殖、分化和活化。大腸桿菌表達產(chǎn)生非糖基化無色澄明液體不能與化療藥物同時使用。略有輕度骨骼疼痛、靜脈炎、皮疹、低熱、ALT升高、消化道不適。臨床使用率高于來格司亭?；轄栄?yōu)保津、立生素、里亞金、吉粒芬、瑞白、金磊賽強、吉賽欣化療結(jié)束后24h,每日一次。2-3天復查一次血象。5ug/kg，50ug/m22-8℃冷藏來格司亭中華倉鼠卵巢細胞表達產(chǎn)生糖基化凍干粉針劑常用于腫瘤化療過程中的中性粒細胞減少癥。其不良反應常見有骨痛、腰痛、胸痛、頭痛、皮疹、發(fā)熱、食欲減退;偶見有寒戰(zhàn)、肌痛、局格拉諾賽特2ug/kg室溫（<25℃）重組人粒細胞集落刺激因子在腫瘤化療中應用20年回顧[J].中國新藥雜志,2013,17:2027-2032發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。長效類rhG-CSF商品名作用機制來源性狀不良反應給藥時間給藥劑量儲存pegfilgrastim非格司亭與聚乙二醇經(jīng)共價結(jié)合形成的一種新分子,較非格司亭半衰期增長約10倍大腸桿菌細胞，N末端的Met20kD連接PEG澄明液體①肌肉骨骼系統(tǒng)：骨骼肌疼痛。②消化系統(tǒng)：便秘、惡心、嘔吐、腹瀉③其他系統(tǒng)：乏力、發(fā)熱、頭暈、心悸、失眠④免疫原性：與所有治療蛋白一樣，具有潛在的免疫原性⑤對PEC-rhG-CSF、rhG-CSF對大腸桿菌表達的其他制劑過敏者禁用?；熃Y(jié)束后24h-48h預防給藥方式為皮下注射，每個化療周期給藥1次，劑量6mg/次。在使用后第5-7d進行血常規(guī)檢查。2-8℃冷藏新瑞白化療結(jié)束后48h

2-8℃冷藏津優(yōu)力化療結(jié)束后48h2-8℃冷藏聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子(PEG-rhG-CSF)臨床應用中國專家共識[J].中國腫瘤臨床,2016,07:271-274.發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。GM-CSF藥品作用機制來源結(jié)構(gòu)性狀不良反應給藥時間給藥劑量別名儲存GM-CSF粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子促使造血干、祖細胞增殖和分化,刺激粒、單核巨噬細胞生長和成熟,也有促進巨核細胞和嗜酸性粒細胞生長的作用,用基因工程技術從大腸桿菌內(nèi)產(chǎn)生非糖基化凍干粉針劑

發(fā)熱，皮疹,皮下注射部位紅斑、低血壓、水腫、胸痛、骨痛和腹瀉化療結(jié)束后24h，皮下注射，每日１次。5-10ug/kg生白能,沙格莫丁,,沙格司亭,莫拉司亭2-8℃冷藏常用升白細胞藥物在腫瘤治療中的應用進展[J].中國藥房,2015,09:1294-1296發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。使用誤區(qū)應用G-CSF后，白細胞變化會出現(xiàn)兩個峰釋放峰標志著骨髓有一定的儲備，第二個峰才代表骨髓的恢復應用G-CSF并不能阻止白細胞繼續(xù)下降，但應用后最低點白細胞比不用時高，更容易度過危險發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。給藥方式的比較為什么皮下注射優(yōu)于靜脈注射？健康成年男性單次靜脈或經(jīng)皮下注射1.0ug/kg靜脈給藥者t1/2

為1.4hAUC21.6ng*hr/mL,血漿達峰時間0.5h皮下注射者t1/2

為2.15hAUC為11.7ng*hr/mL血漿達峰時間2-8h

靜脈給藥迅速達到峰濃度，但代謝的快。皮下注射達峰時間慢，但是藥物代謝的慢，藥物維持的時間長。CSF發(fā)揮作用需要用一定時間，皮下注射比較合適，且有的CSF，特別是GM-CSF可致過敏，靜脈注射時會相當嚴重。重組人粒細胞集落刺激因子(rhG-CSF)的安全性與臨床評價[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2008,07:484-486.發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決?？诜姿幩幤访Q作用機制有效率不良反應利可君半胱氨酸衍生物，增強骨髓造血功能。文獻報道與參麥注射液、參齊片合用療效顯著。適用于基層醫(yī)院。60%-70%過敏性皮疹小檗胺具有刺激髓細胞增殖作用，能提高造血干細胞集落因子(G-CSF)的含量，促進骨髓造血干細胞和粒粗細胞的增殖，并向粒系細胞分化。70.8%為天然提取物，不良反應小維生素B4核酸的活性成分，維持生物體代謝功能的必要成分聯(lián)用其他升白藥物66.7%-80%無明顯不良反應鯊肝醇動物體內(nèi)固有物質(zhì)，骨髓造血組織中含量較多，可能是體內(nèi)造血因子之一55%-60%有報道稱服用后會引起咽炎肌苷參與體內(nèi)能量代謝及蛋白質(zhì)合成50%偶見胃部不適和過敏反應常用升白細胞藥物在腫瘤治療中的應用進展[J].中國藥房,2015,09:1294-1296

血小板減少的防治04血小板減少的防治發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。病情評估是否合并出血癥狀？進一步評估是否存在出血的高危因素？止血治療輸注血小板±rhTPO對于大出血的患者，按需輸注全血、血漿等，糾正血容量不足。

預防原則

血小板計數(shù)10-75*109/L皮下注射rhTPO或rhIL-11。血小板計數(shù)75-100*109/L密切觀察出血及血小板計數(shù)變化情況，暫不給于特異性藥物治療。預防性治療血小板計數(shù)<10*109/L輸注血小板±rhTPO其他高危因素皮下注射rhTPO或rhIL-11其中包括計劃實施手術且血小板計數(shù)<100*109/L,上個化療周期發(fā)生嚴重血小板減少癥或出血的患者。否是否合并出血腫瘤化療所致血小板減少癥診療中國專家共識(2014版)中華腫瘤雜志，2014年11月36卷11期，876-879頁。發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。高危因素有哪些？CIT出血的高風險因素：既往有出血史；(2)化療前血小板<75*109/L；(3)接受含鉑類、吉西他濱、阿糖胞苷、蒽環(huán)類等藥物的化療；(4)腫瘤細胞骨髓浸潤所造成的血小板減少；(5)PS評分≥2分；(6)既往接受過放療，特別是長骨、扁骨(如骨盆、胸骨等)接受過放療。腫瘤化療所致血小板減少癥診療中國專家共識(2014版)中華腫瘤雜志，2014年11月36卷11期，876-879頁。發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的過程。個體克服生活、學習、實踐中新的矛盾時的復雜心理活動，其中主要是思維活動。教育心理學著重研究學生學習知識、應用知識中的問題解決。血小板制劑血小板制劑用藥指征臨床效果優(yōu)勢缺陷(1)存在出血臨床征象的血小板減少者:應盡快輸注血小板；(2)有出血危險的腫瘤患者:當血小板≤10×109／L時，需預防輸注血小板;實體瘤患者血小板在10*109／L-50×109／L時，根據(jù)臨床出血情況，可考慮輸注血小板。血小板輸注是對嚴重血小板減少癥患者最快、最有效的治療方法之一可有效降低出血和大出血的發(fā)生率，降低因出血所致的死亡率。血小板輸注會帶來感染艾滋病及丙型肝炎等獲得性傳染病毒疾病的問題，還有一些血小板輸注相關的并發(fā)癥，患者可能產(chǎn)生血小板抗體而造成無效輸注或者輸注后免疫反應。腫瘤化療所致血小板減少癥診療中國專家共識(2014版)中華腫瘤雜志，2014年11月36卷11期，876-879頁。發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的先決條件，但僅僅滿足有提出問題是不夠的，提出問題的目的是為了有效解決問題。人生就是解決一系列問題的