創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙-5

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙提綱一、應(yīng)激相關(guān)概念二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)四、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療12021/2/21

提綱一、應(yīng)激相關(guān)概念二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)四、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療22021/2/21風(fēng)和日麗

的世界32021/2/21War42021/2/219.1152021/2/21空難62021/2/2172021/2/2182021/2/21一、應(yīng)激相關(guān)概念1、應(yīng)激：一詞由selye提出，在生物意義上有刺激與反應(yīng)的相反理解。應(yīng)激的概念在精神病學(xué)文獻(xiàn)中占有相當(dāng)?shù)闹匾恢茫瑫r(shí)也具有多重含義。為了避面概念混淆和過于寬泛，本節(jié)內(nèi)容中應(yīng)用應(yīng)激源和應(yīng)激性生活事件表示各種超過一定閾值的刺激。應(yīng)激性生活事件可簡(jiǎn)稱為生活事件。個(gè)體遭遇應(yīng)激性生活事件后的心理、生理改變叫做應(yīng)激反應(yīng)。92021/2/21一、應(yīng)激相關(guān)概念2、對(duì)應(yīng)激源的認(rèn)識(shí)與評(píng)估

外來(lái)刺激作用于個(gè)體，首先對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行辨認(rèn)，同時(shí)與機(jī)體的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，劃分利弊，有無(wú)關(guān)聯(lián)。根據(jù)趨利弊害的生物行為準(zhǔn)則作出反應(yīng)。對(duì)有利的刺激表現(xiàn)正性情緒和趨向反應(yīng)，反之亦然。利害關(guān)系愈大，則情緒、行為反應(yīng)愈強(qiáng)烈。102021/2/21一、應(yīng)激相關(guān)概念3、緊張狀態(tài)的表現(xiàn)：（1）意識(shí)覺醒程度升高，特別警覺與敏感。（2）注意力不集中，丟三落四，易出差錯(cuò)。（3）處理問題輕率決定，不愿深思。（4）易激惹，情緒不穩(wěn)定。（5）焦躁不安，小動(dòng)作多，言語(yǔ)表訴欠佳。（6）思緒雜亂，條理不清。112021/2/21一、應(yīng)激相關(guān)概念（7）口渴多飲，便意頻數(shù)。（8）乏困無(wú)力，全身難受不適。（9）性功能減退，食欲減退，睡眠紊亂。（10）煙、酒、鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)。122021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

（一）定義：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumaticstressdisorder,PTSD）又稱延遲性心因性反應(yīng)。這是由于異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷作為起病的直接原因，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期的精神障礙。該障礙的創(chuàng)傷性事件著重強(qiáng)調(diào)其嚴(yán)重性，即對(duì)于每一個(gè)經(jīng)歷過這類事件的人而言都會(huì)感到巨大的痛苦。創(chuàng)傷性事件是診斷PTSD的必要條件。132021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

創(chuàng)傷性事件是PTSD的必要條件；事件的性質(zhì)主要是天災(zāi)人禍；暴露強(qiáng)度，不少研究提式暴露強(qiáng)度與PTSD發(fā)病率存在劑量反應(yīng)關(guān)系142021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（二）臨床表現(xiàn)1.反復(fù)地不由自主的重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)臨床表現(xiàn)有控制不住地回想創(chuàng)傷的經(jīng)歷，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)于或類似創(chuàng)傷性事件的夢(mèng)境（噩夢(mèng)或夢(mèng)魘），甚至可出現(xiàn)幻覺、錯(cuò)覺等精神病性癥狀；突然發(fā)生情感體驗(yàn)或行為，好象創(chuàng)傷性事件重演（癥狀閃回）。當(dāng)患者面臨或暴露于類似創(chuàng)傷性事件的處境時(shí)，產(chǎn)生巨大的精神痛苦。152021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（二）臨床表現(xiàn)2.警覺性增高的癥狀也就是表現(xiàn)為一般的焦慮癥狀，難于入睡，不能維持長(zhǎng)時(shí)期熟睡，易醒；易激惹，情緒不穩(wěn)；注意力不集中，注意難以持久保持，過分的警覺，心驚肉跳；與創(chuàng)傷性事件多少有關(guān)的刺激可出現(xiàn)強(qiáng)烈的生理反應(yīng)如：心跳過快，出汗，面色蒼白，呼吸急促，手足冰涼等。162021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（二）臨床表現(xiàn)3.持續(xù)地回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的處境和事件極力避免想到或感受到有關(guān)創(chuàng)傷性事件的觀念或情緒，回避參與或投入到可勾起痛苦回憶的各種活動(dòng)中去，對(duì)周圍環(huán)境的普通刺激反應(yīng)遲鈍，情感麻木，與人疏遠(yuǎn)，對(duì)親人變的陌生。社會(huì)性退縮，興趣減退，對(duì)未來(lái)缺乏希望。對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷中的重要情節(jié)不能回憶（心因性遺忘）。172021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（三）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病現(xiàn)象PTSD是災(zāi)后最常見的精神障礙，但只是復(fù)雜臨床相的一部分。NCS資料顯示：災(zāi)后PTSD患者中79%-88.3%至少共患一種其它精神障礙；CACGAnxietyWord2009,1182021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（三）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病現(xiàn)象共患抑郁癥：男性48%女性49%共患GAD：男性16.8%女性15%共患PD：

男性7.3%女性12.6%CACGAnxietyWord2009,1192021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（三）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病現(xiàn)象自殺：災(zāi)后PTSD自殺企圖高于正常人的6倍；19%有自殺行為；暴力行為：軀體化癥狀：70%患者伴有軀體疼痛、消化道癥狀、皮膚癥狀；物質(zhì)濫用：尼古丁、酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥CACGAnxietyWord2009,1202021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

（四）PTSD神經(jīng)生物學(xué)研究左圖是一個(gè)關(guān)于PTSD海馬fMRI的研究，樣本是單卵雙生的同胞兄弟。Ex表示有戰(zhàn)爭(zhēng)暴露，Ux表示沒有戰(zhàn)爭(zhēng)暴露。P＋表示有PTSD，P-表示沒有PTSD。紅色是右海馬，藍(lán)色是左海馬。212021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（四）PTSD神經(jīng)生物學(xué)研究222021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙CACGAnxietyWord2009,1Amaraletal研究發(fā)現(xiàn)，有PTSD的退伍軍人在看戰(zhàn)爭(zhēng)圖片時(shí)，視皮層和杏仁核的活動(dòng)明顯增加。（四）PTSD神經(jīng)生物學(xué)研究232021/2/21PET檢查前色帶回和杏仁核的血流。（四）PTSD神經(jīng)生物學(xué)研究242021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（五）診斷此病在早期常被診斷為急性應(yīng)激障礙，因兩者癥狀有許多重疊之處，最大的差異是PTSD常無(wú)意識(shí)障礙。252021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]1.遭受對(duì)每個(gè)人來(lái)說都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災(zāi)人禍）；262021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙2.反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)），并至少有下列1項(xiàng)：（1）不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；（2）反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢(mèng)；（3）反復(fù)發(fā)生的錯(cuò)覺、幻覺；（4）反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重游，或周年日等情況下會(huì)感到異常痛苦和產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心悸、出汗、面色蒼白等；272021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙3.持續(xù)的警覺性增高，至少有下列1項(xiàng)：（1）入睡困難或睡眠不深；（2）易激惹；（3）集中注意困難；（4）過分地?fù)?dān)驚受怕；282021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙4.對(duì)與刺激相似或有關(guān)的情景的回避，至少有下列2項(xiàng)：（1）極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；（2）避免參加能引起痛苦回憶的活動(dòng)，或避免到會(huì)引起痛苦回憶的地方；（3）不愿與人交往、對(duì)親人變得冷淡；（4）興趣愛好范圍變窄，但對(duì)與創(chuàng)傷經(jīng)歷無(wú)關(guān)的某些活動(dòng)仍有興趣；（5）選擇性遺忘，（6）對(duì)未來(lái)失去希望和信心。292021/2/21二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會(huì)功能受損。[病程標(biāo)準(zhǔn)]精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見延遲半年以上才發(fā)生），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除情感性精神障礙、其他應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙等。302021/2/21三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)

國(guó)外1987年研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)的越南戰(zhàn)爭(zhēng)退伍老兵中，終生患病率男性為31％，女性為27％，男性和女性的時(shí)點(diǎn)患病率分別為15.2%和8.5%；Madakasia等人對(duì)自然災(zāi)害后的PTSD進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同災(zāi)害后的PTSD的患病率均超過30％；美國(guó)Kessler的研究表明，社區(qū)中有36.7%-81.3%的人有過暴露于創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷，PTSD的終生患病率男性為5％，女性為10.4%,總體為7.8%；312021/2/21三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)

國(guó)外Blanchard的研究發(fā)現(xiàn)，交通事故與PTSD密切相關(guān)：46%的交通意外受害者符合急性應(yīng)激障礙的診斷條件。20%的交通意外受害者會(huì)有PTSD的癥狀，但沒有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。11.6%因?yàn)榻煌ㄒ馔馐芎Φ哪贻p人（21到30歲）會(huì)患上PTSD。

322021/2/21三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)

國(guó)內(nèi)張本等調(diào)查了唐山大地震所致孤兒，23％出現(xiàn)PTSD；

（中華精神科雜志，2002，33：111－114）張本等用CCMD-II-R調(diào)查了經(jīng)歷過唐山大地震的1813人，現(xiàn)患率為9.4‰;

（中華精神科雜志，1999，32：106－108）劉光雄等調(diào)查了車禍?zhǔn)录蟮娜巳海Y(jié)果發(fā)現(xiàn)有40.7%的人符合急性應(yīng)激障礙的診斷，38.3%符合PTSD的診斷；

（中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2002，16：18－20）332021/2/21三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)

國(guó)內(nèi)汪向東等調(diào)查了張北地震受災(zāi)人群，3個(gè)月和9個(gè)月后的發(fā)病率分別為18.8%和24.4%；

（中華流行病學(xué)雜志，2002，23：334－336）目前，國(guó)內(nèi)還沒有關(guān)于其他自然災(zāi)害的PTSD流行病學(xué)資料；也沒有關(guān)于其他創(chuàng)傷事件和社區(qū)人群的調(diào)查。342021/2/21四、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療

（一）治療目標(biāo)1.減少核心癥狀；2.增強(qiáng)患者對(duì)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)技能；3.提高患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量（包括減少殘疾程度，減少共患疾病及提高生活質(zhì)量）。352021/2/21四、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療（二）心理治療1.支持性心理治療建立良好的醫(yī)患關(guān)系，通過疏泄、解釋、支持，指導(dǎo)等幫助患者認(rèn)識(shí)疾病，擺脫陰影，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合治療，從痛苦中走出來(lái)，提高適應(yīng)能力。2.認(rèn)識(shí)治療廣義的認(rèn)識(shí)行為治療目前被